[TH] Cấy đờm và bệnh phẩm chứa đờm

[tuyenlab]

ĐỜM, DỊCH HÚT ĐỜM QUA MŨI, DỊCH HÚT RỬA PHẾ QUẢN QUA NỘI SOI VÀ CẤY ĐỜM, BỆNH PHẨM CHỨA ĐỜM

1. CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp viêm nhiễm đường hô hấp dưới như viêm phổi, viêm phế quản cấp, cơn cấp của viêm phế quản mạn.

- Nên cho chỉ định lấy mẫu trong các trường hợp bệnh nhân có một trong các triệu chứng sau: ho có máu hay ho nhiều, đau ngực, khó thở, có dấu hiệu đặc phổi như có ran ẩm và rít; giảm tiếng rì rào phế nang; gõ đục khi kháng phổi; phim phổi có thâm nhiễm; có nang; có mủ.

2. THỜI ĐIỂM LẤY MẪU

- Càng sớm ở giai đoạn sớm của bệnh càng tốt. Nghĩa là tiến hành lấy mẫu ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng.

- Nên lấy mẫu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh hệ thống.

3. CÁCH LẤY MẪU

1.1. Đờm

- Trước hết cho bệnh nhân súc miệng sạch, không súc miệng bằng nước súc miệng có chất sát trùng.

- Hướng dẫn bệnh nhân hít thật sâu rồi hãy cố khạc đờm ra. Có thể giúp bệnh nhân khạc đờm bằng cách vỗ nhẹ vào lưng. Bệnh nhân khạc đờm vào lọ vô trùng, rộng miệng, nắp chặt (dùng lọ vô trùng lấy mẫu). Tránh lẫn nước bọt.

1.2. Dịch hút đờm trên khí quản qua đường mũi (Naso – Tracheal – Aspirate)

- Trường hợp bệnh nhân không thể khạc được đờm, như ở trẻ em.

- Dùng dụng cụ đặc biệt gọi là bộ hút khí quản (tracheal suction set), là một ống nghiệm gắn với một nắp vặn trên đó có 2 vòi, một nối với một ống thông mềm, một nối với máy bơm chân không đang hoạt động và trên vòi này có một van hông đang mở. Trước hết người mẹ hay thân nhân bệnh nhi ẵm ngửa bé vào lòng, giữ đầu hơi ngửa ra sau. Đưa ống thông qua mũi bệnh nhi cho đến khi đầu ống chạm vào phần trên khí quản, lúc đó bệnh nhi sẽ có phản xạ ho. Ngay lúc bệnh nhi ho, dùng tay bịt chặt van hông lại, nhờ vậy đờm được hút vào ống thông. Sau đó rút ống thông khỏi mũi bệnh nhi, rồi cho đầu ống thông vào một lọ chứa 5 ml nước muối sinh lý vô trùng. Nước muối sinh lý sẽ rửa đàm dính ở thành ống thông vào ống nghiệm. Tắt máy bơm, tháo nắp có vòi khỏi ống nghiệm rồi đậy chặt ống nghiệm bằng một nắp vặn khác có trong bộ dụng cụ. Gửi mẫu đến ngay phòng thí nghiệm.

- Nếu không có dụng cụ này, có thể dùng ống chích 60ml, nối một đầu với ống thông mềm để lấy đờm theo cách như trên, nhưng thay vì dùng bơm chân không, hút đờm bằng tay với ống chích trên.

1.3. Dịch hút phế quản qua nội soi (BW = Broncho – Washing)

- Do bác sĩ chuyên khoa lấy khi đang nội soi, cho vào tube vô trùng nắp chặt rồi gửi ngay đến phòng thí nghiệm.

1.4. Các bệnh phẩm khác

- Như dịch hút xuyên khí quản, chọc hút phổi, do các bác sĩ chuyên khoa lấy và gửi ngay đến phòng thí nghiệm để khảo sát.

2. ĐÁNH GIÁ MỘT MẪU CÓ GIÁ TRỊ ĐỂ KHẢO SÁT VI KHUẨN HỌC

- Vì đờm cũng như dịch hút đờm trên khí quản qua đường mũi (NTA) hay dịch rửa phế quản qua nôi soi (BW) có thể bị ngoại nhiễm bởi các vi khuẩn thường trú vùng họng, do đó cần phải đánh giá trước khi tiến hành nuôi cấy.

- Tốt nhất các mẫu sau khi nhận phải được tiến hành khảo sát ngay, không chậm trễ. Nếu vì một lý do gì đó chưa thể khảo sát ngay được, có thể giữ mẫu trong tủ lạnh, nhưng không quá 2 giờ.

2.1. Khảo sát đại thể mẫu đờm

Ghi nhận tính chất đại thể của mẫu đờm, các tính chất sau:

- Có nhiều nước bọt không?

- Có mủ (purulent) không, thường màu xanh hay vàng đục?

- Có mủ nhầy (muco –purelent) không?

- Có nhầy (mucoid) không?

Mẫu có lẫn nhiều nước bọt là mẫu không thích hợp để cấy.

2.2. Khảo sát vi thể

- Dùng một que tre, gỗ, vòng cấy hay pipet Pastuer lấy một ít đờm từ vùng nhày mủ, trải đều thành một phết 2 x 3cm trên một tấm lam. Để khô tự nhiên, sau đó gắn nhẹ trên lửa. Thực hiện phết nhuộm gram.

- Khảo sát dưới kính hiển vi, trước hết dưới quang trường x100 (vật kính x10). Tìm vùng nhày nhớt rồi ghi nhận số lượng tế bào vẩy (squamous cells) là các tế bào có góc cạnh và tế bào bạch cầu hay tế bào mủ (leukocyt hay purulent cells) là các tế bào tròn nhỏ hơn và ăn đậm màu toàn tế bào.

Bảng 8.1. Thang điểm Barlett dùng đánh giá mẫu đờm

- Mẫu không thích hợp là mẫu có số lượng tế bào vẩy trong một quang trường x100 quá 25 tế bào. Mẫu tin cậy nhất là mẫu có nhiều bạch cầu hay tế bào mủ, quá 25 tế bào trong một quang trường x100. Nói chung, mẫu tin cậy là mẫu có nhiều tế bào bạch cầu (≥25), ít tế bào vẩy (=10), tỷ lệ tế bào bạch cầu / vẩy tốt nhất là ≥2,5.

- Để dễ dàng và khách quan, dùng thang điểm Barlett đánh giá mẫu đờm trong đó kết hợp cả quan sát đại thể lẫn vi thể để cho điểm.

Thang điểm để đánh giá là cộng tất cả các điểm lại rồi đánh giá như sau:

≤ 0 không tin cậy để cấy

1- 2 tin cậy vừa

≥ 3 rất đáng tin cậy

Đơn giản hơn, có thể đánh giá dựa vào số lượng tế bào vẩy và tế bào bạch cầu trên một quang trường x100. Mẫu hoàn toàn tin cậy để cấy khi có ≥25 bạch cầu và ≤ 10 tế bào vẩy, đây là mẫu chỉ là nước bọt hay dịch tiết vùng hầy họng. Mẫu tin cậy vừa khi có ≥25 bạch cầu và > 10 tế bào vẩy, đây là mẫu bị ngoại nhiễm nước bọt hay dịch tiết vùng hầu họng.

Sau khi đánh gia, chuyển sang vật kính dầu (x100), quan sát vùng nhầy nhớt và quang tế bào bạch cầu để ghi nhận sự hiện diện các vi khuẩn theo như bảng 8.2.

Bảng 8.2. Các tính chất vi thể của các loại vi khuẩn đích có thể quan sát

1. CẤY PHÂN LẬP VI KHUẨN GÂY BỆNH

- Tất cả các mẫu đờm sau khi đánh giá nếu tin cậy thì tiến hành nuôi cấy ngay. Các mẫu không tin cậy thì không tiến hành nuôi cấy mà yêu cầu lâm sàng lấy mẫu lại. Riêng các mẫu tin cậy vừa, có thể yêu cầu lấy mẫu lại hay cũng có thể tiến hành nuôi cấy nhưng phải cố lấy mầm cấy là vùng đờm mủ, tránh lấy nhớt hay nước bọt để nuôi cấy.

- Mỗi một mẫu đờm phải được tiến hành nuôi cấy 3 chiều trên các môi trường phan lập đủ khả năng để cấy ra được các vi khuẩn gây bệnh dù khó mọc. Trình bày dưới đây là các môi trường phân lạp cần phải được sử dụng để cấy đờm và các bệnh phẩm có đờm.

1.1. Phân lập cầu khuẩn Gram (+)

- Thạch máu cừa (BA) phân lập không chọn lọc (cả vi khuẩn gram (+) lẫn vi khuẩn gram (-) đều mọc được), hay thạch máu có nalidixic acid (BANg) để phân lập chọn lọc cầu khuẩn gram (+).

- Hay có thể thêm thạch máu có gentamicin (BAGe) để phân lập chọn lọc S. pneumoniae.

1.2. Phân lập H.influenzae và M. catarrhalis

- Thạch nâu máu ngựa (CAXV) phân lập không chọn lọc H. influenzae và M. catarrhalis.

- Hay có thể dùng thạch nâu máu ngựa bổ sung Bacitrcin (CAHI) để phân lập chọn lọc các vi khuẩn này.

1.3. Phân lập trực khuẩn đường rột và không đường ruột

- Thạch Mac Conkey (MC) dùng phân lập chọn lọc trực khuẩn đường ruột hay không đường ruột.

- Hay có thể dùng các hộp thạch phân lập khác có cùng mục đích.

- Có một số trực khuẩn không đường ruột không mọc trên MC, nhưng trong các trường hợp này, vi khuẩn có thể phân lập được từ thạch máu.

Các hộp thạch máu hay thạc nâu được ỷ trong tủ ấm 35 – 37[sup]0[/sup]C và giữ trong bình nến hay trong tủ CO[sub]2[/sub]. Thạch MC hay loại tương đương thì không cẩn ủ CO[sub]2. [/sub]Sau khi ủ qua đêm, quan sát các hộp thạch phân lập để tìm các khóm vi khủan gây bệnh vào ngày hôm sau. Các trường hợp không phát hiện được vi khuẩn gây bệnh thì có thể trả lời ngay cho lâm sàng.

2. CÁC VI KHUẨN GÂY BỆNH CÓ THỂ TÌM THẤY TRONG MẪU ĐỜM, nta VÀ BW

Thường khi mẫu tin cậy, vi khuẩn phân lập được trên mặt các hộp thạch phân lập rất phù hợp với kết quả khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm gram. Sau đây là các vi khuẩn là tác nhân gây bệnh có thể phân lập từ mẫu.

2.1. Thường gặp trong nhiễm trùng cộng đồng

- Haemophilus spp

- S. pneumoniae

- M. catarrhalis

- S. aureus

- K. pneumoniae

2.2. Thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện

- S. aureus

- K. pneumoniae

- P. aeruginosa

- Các trực khuẩn gram (-) dễ mọc khác

- Các Enterobacteriaceae

3. CẤY ĐỜM VÀ BỆNH PHẨM CHỨA ĐỜM – CÁC CÂU HỎI THƯỜNG GẶP

3.1. Để lấy đờm làm xét nghiệm vi sinh lâm sàng tìm các vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp dưới, thời điểm tốt nhất có phải là vào lúc sáng sớm không?

- Lấy đờm vào sáng sớm là lấy đờm để khảo sát tìm vi khuẩn gây bệnh lao và trong xét nghiệm này bệnh nhân lấy đờm vào 3 ngày liên tiếp để gửi đến phòng xét nghiệm lao mỗi ngày. Tại phòng thí nghiệm, mẫu đờm được tiến hành nhuộm kháng acid và có thể được làm thuần nhất để cấy vào môi trường cấy lao.

- Để làm xét nghiệm vi sinh lâm sngf phát hiện các vi khuẩn gây nghiễm trùng hô hấp dưới, phải tiến hành lấy đờm ngay sau khi có chẩn đoán và trước khi cho bệnh nhân dùng kháng sinh. Lâm sàng phải hướng dẫn bệnh nhân cách lấy đờm vì nếu không, rất nhiều bệnh nhân không biết cách khạc đờm mà chỉ khac ra nước bọt và như vậy thì không có giá trị để làm xét nghiệm.

3.2. Tại sao có nhiều khi kết quả xét nghiệm vi sinh lâm sàng không phù hợp với hiệu quả điều trị kháng sinh trên bệnh nhân? Ví ụn cấy ra vi khuẩn P. aeruginosa kháng rất nhiều kháng inh trong khi đó chỉ điều trị bệnh nhân bằng Augmentin hay cephalosporin thế hệ 2 bệnh nhân vẫn cải thiện được lâm sàng?

- Đờm là một bệnh phẩm rất có giá trị để từ đó có thể phát hiện được tác nhân vi khủan gây nhiễm trùng cấp đường hô hấp dưới, nhưng cũng có thể là bệnh phẩm không có giá trị gì nếu như chúng ta không lấy được đờm thật sự mà bệnh phẩm gửi đến phòng thí nghiệm chỉ là nước bọt hay là bệnh phẩm đờm nhưng lại tạp nhiễm quá nhiều nước bọt vùng hầu họng.

- Trường hợp kể trên thường là do bệnh phẩm gửi đến phòng thí nghiệm chỉ là nước bọt hay tạp nhiễm nhiều nước bọt mà phòng thí nghiệm không đánh giá và vẫn tiến hành nuôi cấy. Chính vì vậy vi khuẩn phân lập được không phải là vi khuẩn gây bệnh mà chỉ là vi khuẩn thường trú hay tạm trú trên vùng hầu họng mà thôi.

- Cũng có thể có một lý do nữa là phòng thí nghiệm không dùng môi trường CA máu ngựa (CAXV) và BA máu cừu, chính vì vậy không có khả năng phân lập được S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis là các vi khuẩn rất thường gặp (>50% tác nhân gây nhiễm trùng hô hấp dưới là các tác nhân này) nhưng lại rất khó mọc và khó nhận diện trên các môi trường thông thường khác của nhiều phòng thí nghiệm hiện nay như BA máu người và mC. Chính vì chỉ dùng các môi trường này nên phòng thí nghiệm chỉ phân lập được các tác nhân vi khuẩn dễ mọc, đó là trực khuẩn đường ruột hay không đường ruột mà các vi khuẩn này có khi chỉ là vi khuẩn tạp nhiễm từ hầu họng.

3.3. Nhiều khi trên hộp thạch phân lập chỉ thấy liên cầu tan huyết alpha, nhưng không có đặc điểm của các khuẩn lạc S. pneumoniae. Trường hợp này chúng ta có tiến hành tiếp định danh và làm kháng sinh đồ để trả lời kết quả cho lâm sàng không?

- Gần như 90% các mẫu đờm là có liên cầu tan huyết alpha không phải S. pneumoniae mọc trên các hộp thạch phân lập. Đa số các trường hợp này là tạp nhiễm vi khuẩn liên cầu từ vùng hầy họng.

- Tuy nhiên trong trường hợp mẫu có giá trị và trên thạch máu hay thạch nâu chỉ thấy toàn là liên cầu tan huyết alpha không phải S. pneumoniae thì chúng ta phải tiến hành định danh và làm kháng sinh đồ để trả lời cho lâm sàng vì đây rất có thể là vi khuẩn gây bệnh có nguồn gốc từ vi khuẩn thường trú vùng hầu họng nhưng lan xuống đường hô hấp dưới để gây bệnh.

3.4. Xin cho biết cách nhận dạng các khóm S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis ?

- Khóm vi khuẩn S. pneumoniae mọc trên thạch máu cừu cho tan huyết aloha (trên máu người lại cho tan huyết beta nên rất dễ nhầm với liên cầu tan huyết beta), trên thạch nâu cho một vòng màu vàng tươi quanh khóm (biểu hiện tan huyết alpha trên thạch nâu). Khóm vi khuẩn thường dẹt, không lồi, và ở giữa khóm thường bị lõm xuống do vi khuẩn bị tự tiêu.

- Trên thạch máu, khóm vi khuẩn H. influenzae chỉ có thể mọc thành các khóm li ti vệ tinh quanh các khóm vi khuẩn khác như Staphylococci, Streptococci hay Bacillus. Trên thạch nâu (CAXV hay CAHI), H. influenzae mọc thành các khóm đục nhẹ, hơi dẹt, đường kính #1mm rất dễ nhận diện.

- Khóm vi khuẩn M. catarrhalis mọc trên thạch máu hay thạch nâu thường hơi lồi, có màu trắng hay màu vàng, đường kính < 1mm. Đặc điểm là khóm bở như bột khoai tây khuấy, có nghĩa là dùng vòng cấy cắt lấy một góc khóm rất dễ dàng. Thử nghiệm oxidase trên khóm cho kết quả (+).