Phương pháp lấy, vận chuyển và bảo quản bệnh phẩm để xét nghiệm vi sinh

[tuyenlab]

1. Tầm quan trọng
- Kết quả phân lập vi khuẩn không chỉ đơn thuần dựa vào các phương pháp nuôi cấy tại phòng xét nghiệm mà còn phụ thuộc vào kỹ thuật lấy bệnh phẩm, vận chuyển và bảo quản bệnh phẩm.
- Lấy bệnh phẩm theo đúng quy định là bước đầu quan trọng nhất để khẳng định vi sinh vật được tìm thấy là tác nhân gây bệnh. Lấy bệnh phẩm không đúng phương pháp không những dẫn đến kết quả thiếu chính xác mà thậm chí còn có hại cho việc điều trị.

2. Quy định chung
- Tốt nhất là lấy bệnh phẩm trước khi sử dụng kháng sinh. Nếu đang sử dụng kháng sinh phải ngừng sử dụng trước 24 giờ.
- Lấy đúng vị trí bị nhiễm khuẩn, tránh nhiễm bẩn từ bên ngoài vào.
- Lấy đúng thời kỳ của bệnh, lúc vi khuẩn có mặt nhiều nhất tại vị trí lấy bệnh phẩm.
- Lấy đủ số lượng bệnh phẩm cần thiết.
- Lấy bệnh phẩm vào các dụng cụ thích hợp và vô trùng. Các dụng cụ này do phòng xét nghiệm cung cấp.
- Bệnh phấm phải có nhãn ghi họ tên bệnh nhân, tuổi, khoa - phòng, chất gửi xét nghiệm, ngày giờ lấy bệnh phẩm để tránh nhầm lẫn.
- Phiếu xét nghiệm phải có thông tin tối thiểu về tình hình bệnh như họ tên bệnh nhân, tuổi, khoa phòng, chất gửi xét nghiệm, chẩn đoán sơ bộ, yêu cầu xét nghiệm, ngày giờ lấy bệnh phẩm, người viết phiếu xét nghiệm.

3. Nguyên tắc chung
Bệnh phẩm từ các vị trí vô trùng (máu, dịch não tuỷ, các chải dịch và mủ ổ kín...)
- Lấy bệnh phẩm: Chú ý vô trùng, tránh nhiễm bẩn.
- Vận chuyển: Càng sớm càng tốt, trong vòng 2 giờ. Nếu quá 6 giờ phải được bảo quản trong các môi trường bảo quản như Stuart’s, Amies, Cary & Blair...
- Bảo quản: tủ ấm 37°c

Bệnh phẩm từ các vị trí có vi sinh vật cư trú (đường hô hấp trên, nước tiểu giữa dòng, phân, mủ ngoài da, chất tiết sinh dục...)
- Lấy bệnh phẩm: Đúng vị trí bị nhiễm trùng.
- Vận chuyển: Càng sớm càng tốt, trong vòng 2 giờ. Nếu quá 6 giờ phải được bảo quản trong các môi trường bảo quản như Stuart’s, Amies, Cary & Blair...
- Bảo quản: Ngăn mát tủ lạnh (4 - 8°C).

4. Phương pháp lấy các loại bệnh phẩm
4.1. Mẫu nước tiểu
4.1.1. Phương pháp
Lấy nước tiểu để tìm các vi khuẩn gây bệnh thông thường
- Lấy nước tiểu giữa dòng đầu buổi sáng.
- Lấy nước tiểu qua ống thông.
- Lấy nước tiểu bằng cách chọc hút qua bàng quang trên xương mu.

Phương pháp lẩy nước tiểu giữa dòng đầu buổi sáng
- Bệnh nhân nhịn tiểu suốt đêm, hoặc có thể để bệnh nhân nhịn tiểu trước đó 2 giờ.
- Rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài bằng xà phòng.
- Đi tiểu vào một lọ miệng rộng đã vô khuẩn. Bỏ đoạn nước tiểu đầu, lấy nước tiểu quãng giữa. Tuyệt đối không được lấy nước tiểu qua bô.

Lấy nước tiểu để tìm trực khuẩn Lao (Mycobacterium tuberculosis)
- Bệnh nhân nhịn tiểu từ 5 giờ chiều hôm trước và nhịn uống nước hoặc uống rất ít nước.
- Hoặc lấy nước tiểu 24 giờ.

Lấy nước tiểu để tìm vi khuẩn Lậu(Neisseria gonorrhoeas)
- Ngày hôm trước cho bệnh nhân uống nhiều bia, uống rượu, thức khuya.
- Ngày hôm sau lấy nước tiểu giữa dòng, đầu buổi sáng.
- Hoặc nhịn đi tiểu ít nhất là 3 giờ trước khi làm xét nghiệm.

4.1.2. Vận chuyến và bảo quản
- Nước tiểu lấy xong phải gửi ngay đến phòng xét nghiệm.
- Nếu chưa gửi bệnh phẩm phải bảo quản ở nhiệt độ 2 - 4°c, không được để quá 2 giờ.

4.2 Dịch tiết đường sinh dục
4.2.1. Phương pháp
Lấy bệnh phẩm ở nam giới
- Lấy mủ ở niệu đạo vào buổi sáng trước khi đi tiểu bằng cách dùng tăm bông vô trùng đưa sâu vào niệu đạo 2-3 cm, xoay tròn và để tăm bông trong đó 5 giây rồi rút tăm bông ra.
- Lấy mủ hoặc dịch tiết dàn lên phiến kính sạch và trong. Dàn đều và mỏng càng tốt. Nên dùng 2 que tăm bông, 1 để soi trực tiếp, 1 để nuôi cấy.
- Những bệnh nhân mạn tính phải lấy bệnh phẩm vào lúc sáng sớm hoặc lấy tinh trùng để nuôi cấy.
- Những bệnh nhân nghi ngờ là đồng tính luyến ái lấy ở hậu môn, hầu họng.

Lấy bênh phẩm ở nữ giới
- Quan sát vị trí tổn thương: Dùng mỏ vịt đưa sâu vào âm đạo, xoay ngang và mở rộng mỏ vịt để nhìn thấy cổ tử cung.
- Bệnh phẩm chủ yếu được lấy ở niệu đạo và cổ tử cung, có thể lấy thêm ở hai tuyến Skene và hai tuyến Bartholin. Dùng que cấy hoặc tăm bông vô tràng đưa sâu vào cổ tử cung 2-3 cm, xoay tròn tăm bông và để trong đó 5 - 10 giây để cho dịch rỉ hoặc mủ ngấm vào tăm bông.

Lấy dịch rỉ mắt ở trẻ sơ sinh
- Dùng ngón cái và ngón trỏ có đi găng tay ấn vào hai mí mắt trẻ sơ sinh để mủ ở kết mạc sẽ chảy ra.
- Dùng tăm bông vô trùng lấy mủ, chờ 5-10 giây để mủ ngấm vào tăm bông.

4.2.2. Vận chuyến và bảo quản
Các vi khuẩn gây viêm nhiễm đường sinh dục thường rất dễ chết. Tốt nhất việc lấy bệnh phẩm phải thực hiện tại phòng xét nghiệm hoặc phải để trong môi trường bảo quản.

4.3. Bệnh phẩm đường tiêu hoá
4.3.1. Dịch dạ dày
Lấy lúc sáng sớm khi bệnh nhân chưa ăn, dùng ống thông dạ dày lấy dịch cho vào lọ vô trùng.

4.3.2. Mảnh sinh thiết dạ dày-tá tràng
Lấy qua đường nội soi, để chẩn đoán vi khuẩn (H. pylori) cần lấy 3 mảnh (2 mảnh ở rìa ổ loét, 1 mảnh ở hang vị). Bệnh phẩm có thể được đặt trong nước muối sinh lý hoặc môi trường vận chuyển chuyên biệt, đem đến phòng xét nghiệm trước 2 giờ.

4.3.3. Chất nôn
Lấy 5-10 ml cho vào lọ vô trùng đậy kín.

4.3.4. Thức ăn
Lấy chỗ thức ăn nghi ngờ xét nghiệm tìm vi khuẩn hoặc độc tố.

4.3.5. Phân
Tốt nhất lấy vào lúc bệnh nhân chưa dùng kháng sinh. Có thể lấy phân:
- Bằng tăm bông, ống thông.
- Qua bô.
Lấy phân qua bô
- Bô phải không có chất sát khuẩn và tráng bằng nước sôi để nguội.
- Chọn chỗ phân có biểu hiện bệnh lý nhày, máu, lợn cợn trắng...
- Dùng que tăm bông lấy một lượng phân 0,5 gam (bằng đốt ngón tay út).

4.3.6. Vận chuyển và bảo quản
- Gửi bệnh phẩm ngay đến phòng xét nghiệm trong vòng 2 giờ.
- Nếu gửi đi xa hoặc để quá 6 giờ phải cho vào môi trường bảo quản (Cary-Blair).
- Không được để bệnh phẩm khô nhất là mùa nóng.

4.4. Bệnh phẩm đường hô hấp
4.4.1 Đờm
- Chọc hút qua khí quản.
- Hút dịch phế quản.
- Khạc đờm.

Phương pháp khạc đờm
Tốt nhất là lấy đờm vào buổi sáng sớm khi bệnh nhân vừa ngủ dậy, sau khi đánh răng, súc miệng. Khạc đờm vào dụng cụ vô khuẩn miệng rộng. Hướng dẫn bệnh nhân cách khạc đờm như sau:
- Hít thở 4 lần thật sâu (chú ý ngồi thẳng, không gập người).
- Hai lần đầu hít hơi vào thật sâu, nín thở vài giây và thở ra chậm.
- Lần thứ ba hít hơi vào thật sâu, nín thở rồi tống hết hơi ra miệng thật nhanh.
- Lần thứ tư hít hơi vào thật sâu và ho thật sâu.
- Bệnh nhân khạc đờm vào lọ đựng đờm.
Ghi rõ họ têe bệnh nhân và ngày lấy vào nhãn lọ.
Kiểm tra số lượng và chất lượng đờm, đờm của bệnh nhân thường có:
- Những dây chất nhày đặc có nhiều bọt không khí.
- Những mảnh sợi huyết nhỏ.
- Vài đám mủ nhỏ.
- Đôi khi cổ lẫn máu thành vệt màu nâu nhiều hay ít.
Việc thải trừ trực khuẩn lao trong đờm của bệnh nhân có tính chất chu kỳ. Vì vậy, trong trường hợp nghi ngờ có lao phối mà kết quả âm tính cần phải kiểm tra đờm 3 ngày liên tiếp.

Đề nghị lấy lại bệnh phẩm
Khi bệnh phẩm chỉ là dịch tiết của mũi, thanh quản, nước bọt là những bệnh phẩm không đạt yêu cầu.

4.4.2. Ngoáy dịch tỵ hầu
Dùng que tăm bông mềm đưa qua đường mũi, khi tay có cảm giác que chạm nhẹ vào thành sau họng thì xoay tròn tăm bông theo hai chiều rồi rút ra.

4.4.3. Ngoáy họng
Phương pháp
Họng và đường hô hấp trên là nơi cư trú của rất nhiều loại vi khuẩn. Lấy bệnh phẩm họng rất dễ nhưng lấy chính xác, đúng vị trí tổn thương lại rất khó:
- Để bệnh nhân ngồi ngay ngắn, quay mặt ra nguồn ánh sáng. Tốt nhất là có đèn soi.
- Dùng đè lưỡi, ấn nhẹ lưỡi xuống trong khi bệnh nhân nói A.
- Đối với viêm họng ban đỏ, dùng que tăm bông vô trùng quệt vào amidan (cột sau và cực trên) màn hầu và lưỡi gà.Tránh không chạm que tăm bông vào răng, miệng và lưỡi.
- Đối với viêm họng giả mạc: Dùng que tăm bông hoặc dùng kẹp để lấy màng giả vì giả mạc nhiều khi dai, dính rất khó lấy.
- Tốt nhất là lấy hai que tăm bông, 1 để soi trực tiếp, 1 để nuôi cấy.

Vận chuyển và bảo quản
Bệnh phẩm phải được gửi ngay đến phòng xét nghiệm. Nếu không phải giữ trong môi trường bảo quản.

4.5. Bệnh phẩm cấy máu
4.5.1. Chỉ định
- Lấy máu khi bệnh nhân đang rét run, sốt, đúng thời kỳ vi khuẩn đang lưu hành trong máu nhiều nhất (ví dụ: thương hàn cấy máu vào tuần lễ đầu của bệnh, lúc bệnh nhân đang sốt cao).
- Bảo đảm đúng kỹ thuật vô khuẩn khi cấy máu để tránh các trường hợp nhiễm bẩn do vi khuẩn ở da và không khí.
- Đảm bảo đúng khối lượng máu cần lấy. Tỷ lệ khối lượng máu trên khối lượng môi trường là 1/10.
- Có thể cấy máu nhiều lần trong một ngày hoặc nhiều ngày liên tiếp như đối với bệnh Osler (6 giờ 1 lần, 3 lần trong 1 ngày).

4.5.2. Không nên chỉ định cấy máu
- Khi bệnh nhân không sốt (trừ một số bệnh về tim như (sler). Nếu nhiệt độ dao động tốt nhất nên lấy máu lúc bệnh nhân sốt cao nhất.
- Khi bệnh nhân vừa ăn cơm xong (2-3 giờ sau mới nên cấy).
- Khi bệnh nhân đang hoặc vừa tiêm truyền huyết thanh hoặc truyền máu.
- Khi bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh, cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh hoặc phải ngừng kháng sinh trước 24-48 giờ.

4.5.3. Kỹ thuật lẩy máu (bảo đảm đúng kỹ thuật vô khuẩn, tránh nhiễm bẩn)
- Kiếm tra thân nhiệt của bệnh nhân.
- Chọn tĩnh mạch (không nên lấy máu qua catheter), buộc garô.
- Sát trùng da bằng cồn 70° iodme 2% (1 phút) hoặc providone iodine (2 phút).
- Để khô 1-2 phút.
- Lấy máu bằng bơm tiêm vô trùng.
- Thay kim rồi bơm máu vào bình canh thang trên lửa đèn cồn
- Tháo garo, sát trùng da lại.

4.5.4. Chú ý
- Máu sau khi cấy vào canh thang cần phải được ủ ấm ngay vào tủ ấm với nhiệt độ thích hợp, thông thường là 37°c.
- Sử dụng hai môi trường nuôi cấy: Khí trường có CO2 và kỵ khí
- Số lượng máu lấy được, tỷ lệ máu so với môi trường nuôi cấy và sự có mặt của kháng sinh, tất cả đều có ý nghĩa quan trọng đối với sự mọc của vi khuẩn.

4.6. Bênh phẩm dịch não tuỷ, các chất dịch (dịch màng phổi dịch màng tim, dịch màng bụng, dịch khớp)
4.6.1. Phương pháp
- Nguyên tắc là phải đảm bảo vô khuẩn.
- Sát trùng da bằng cồn 70o và iốt 2%.
- Bệnh phẩm lấy ít nhất là 1 ml.

4.6.2. Vận chuyến và bảo quản bệnh phẩm
Bệnh phẩm sau khi lấy phải được gửi ngay đến phòng xét nghiệm vì các tác nhân gây bệnh, đặc biệt ở dịch não tuỷ rất dễ chết. Luôn giữ ở nhiệt độ 37°c (cặp vào nách) hoặc để tủ ấm. Tuyệt đối không được bảo quản trong tủ lạnh.

4.7. Bệnh phẩm mủ
4.7.1. Đổi với áp xe kín
- Sát khuẩn da bằng cồn 70° + iốt 2%.
- Chọc hút bằng bơm tiêm vô khuẩn.
- Bơm mủ vào ống nghiệm vô khuẩn.
- Nếu hút được ít mủ thì gửi cả bơm tiêm cho vào ống nghiệm vô khuẩn
- Viêm hạch do trực khuẩn dịch hạch nhưng chưa hoá mủ thì có thể bơm 0,5 ml nước muối đẳng trương vô khuẩn vào hạch rồi hút lại. Chú ý đưa mũi kim vào nhiều hướng để hút được vi khuẩn.

4.7.2. Đối với áp xe vỡ
- Nếu nhiều mủ thì hút bằng bơm tiêm vô trùng hoặc lấy bằng tăm bông
- Nếu ít mủ thì sát trùng da rồi dùng tăm bông chấm vào mủ
- Tổn thương có vảy, phải làm bong rồi lấy mủ

4.7.3. Vận chuyển và bảo quản bệnh phấm
Mủ hút trong bơm tiêm hay tăm bông cần phải gửi tới phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt. Vi khuẩn ở tăm bông dễ chết và bởi vì vi khuẩn sống sót phụ thuộc vào một số yếu tố như số lượng vi khuẩn có trong mẫu bệnh phẩm, số lượng bệnh phẩm nhiều tốt hơn.

4.8. Lấy máu tìm kháng nguyên hoặc kháng thể
4.8.1. Lấy bệnh phẩm
Lấy máu tĩnh mạch
Tuỳ theo từng phương pháp mà lấy số lượng máu thích hợp, thường lấy 3ml máu cho vào ống nghiệm không có chất chống đông. Để máu đông, ly tâm chắt lấy phần huyết thanh.
Xác định động lực kháng thể
Động lực kháng thể là sự gia tăng hiệu giá kháng thể lần 2 so với lần 1, ít nhất là gấp 2 lần. Khi có động lực kháng thể thì có thể kết luận người bệnh bị nhiễm khuẩn.
Nên lấy máu 2 lần, lần thứ nhất vào những ngày đầu của bệnh, lần thứ hai sau lần thứ nhất từ 7 đến 10 ngày để xác định động lực kháng thể. Huyết thanh bệnh nhân được pha loãng nhiều nồng độ khác nhau, thường giảm dần
theo bậc 2: Hai mẫu huyết thanh 1 và 2 cùng được tiến hành làm phản ứng trong cùng một điều kiện (huyết thanh kép). So sánh hiệu giá kháng thế của hai mẫu huyết thanh lần 1 và lần 2 để tìm động lực kháng thể.

Xác định hiệu giá kháng thể
Hiệu giá kháng thể được tính là nồng độ huyết thanh được pha loãng nhất mà ở đó phản ứng kết họp kháng nguyên kháng thể còn xảy ra dương tính.

4.8.2. Vận chuyển và bảo quản
Trong trường hợp không gửi được ngay đến phòng xét nghiệm thì không giữ máu toàn phần mà phải ly tâm chắt giữ lại phần huyết thanh và bảo quản ở 20°c hoặc ngăn đá của tủ lạnh.

4.9. Lấy bênh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí
4.9.1. Lấy bệnh phẩm
- Dùng bơm tiêm vô trùng chọc hút mủ thường là mủ ở các ổ áp xe ở sâu. Đối với bệnh phẩm mủ và các chất dịch viêm nên chọc hút bằng bơm tiêm nhựa vô trùng. Hút càng nhiều càng tốt. Đậy chặt kim lại bằng chính nắp đậy của bơm tiêm.
- Nếu lấy bệnh phẩm vào ống nghiệm thì phải lấy gần đầy, chỉ để ít khoảng không, đậy chặt nắp.
- Đối với hoại thư sinh hơi nên cắt phần cơ nằm giữa tổ chức hoại tử và tổ chức lành, không lấy phần tổ chức đã bị hoại tử hoàn toàn.
- Hãn hữu do mủ quá ít, có thể lấy bằng tăm bông (dịch âm đạo).
Chú ý: Bác sĩ lâm sàng nên gọi điện báo trước cho phòng xét nghiệm để bảo đảm bệnh phẩm không tiếp xúc ra ngoài không khí quá 15 phút.

4.9.2. Vận chuyển và bảo quản
- Chuyển ngay bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm.
- Tốt nhất là đảm bảo từ tóc lấy bệnh phẩm đến khi nuôi cấy không quá 15 phút.
- Khi cấy bệnh phẩm cần bơm bỏ phần mủ ở đầu kim hoặc lấy mủ sâu ở phần dưới ống nghiệm.