Xét nghiệm nội tiết trong chẩn đoán và điều trị vô sinh nam

[tuyenlab]

.

Nội tiết tố sinh dục nam bao gồm 3 chất chủ yếu là FSH, LH và testosterone. Sự điều hòa của 3 chất này trong hệ trục hạ đồi- tuyến yên- tinh hoàn đảm bảo cho quá trình sinh tinh bình thường (xin xem bài “Trục hạ đồi- tuyến yên- tinh hoàn và khả năng sinh sản ở nam giới”). Giá trị bất thường tăng hay giảm của 3 chất này đều có thể chỉ ra có rối loạn trong quá trình sinh tinh, từ đó cho thấy tầm quan trọng của xét nghiệm nội tiết trong chẩn đoán các bệnh lý vô sinh nam.

XÉT NGHIỆM NỘI TIẾT NAM (theo khuyến cáo của WHO 2000):
- Chỉ định : ở những bệnh nhân có mật độ tinh trùng nhỏ hơn 10 triệu/ml, hoặc khi dấu hiệu lâm sàng cho thấy có bất thường về nội tiết.
- Các xét nghiệm nội tiết :
Đa số chỉ cần làm 2 xét nghiệm là testosterone và FSH cũng đủ để chẩn đoán các trường hợp lâm sàng.

- Đo nồng độ FSH huyết thanh để phân biệt giữa cường hạ đồi và suy sinh dục có hoặc không kèm suy hạ đồi. Xét nghiệm này đuợc chỉ định cho tất cả các bệnh nhân không có tinh trùng và nếu như không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân gì làm suy quá trình sinh tinh, FSH trong giới hạn bình thường gợi ý không tinh trùng do tắc nghẽn. Tuy nhiên, cũng không thể loại trừ trường hợp quá trình sinh tinh bị ngưng trệ (arrested spermatogenesis) không có tinh trùng trưởng thành.
Nếu FSH tăng cao có thể là do một sự thiếu sót nghiêm trọng trong quá trình sinh tinh bao gồm hội chứng chỉ có tế bào sertoli (bất sản tế bào mầm), hay quá trình sinh tinh bị ngưng lại ở giai đoạn tinh nguyên bào hoặc tinh bào bậc I. Ở một số bệnh nhân, quá trình sinh tinh chỉ bị ngưng trệ ở một số ống sinh tinh. Do đó, chỉ dựa vào FSH, ta không thể dám chắc 100% có tinh trùng trong tinh hoàn hay không. Ở những người có tinh hoàn teo vừa hay nặng và có dấu hiệu suy androgen, thì FSH cao gợi ý sự tổn thương nguyên phát tinh hoàn làm suy yếu quá trình sinh tinh và chức năng của tế bào leydig. Nếu FSH không tăng ở những bệnh nhân này thì có thể do suy hạ đồi-tuyến yên hay u tuyến yên.

Ở những bệnh nhân có thể chẩn đoán được nguyên nhân vô sinh và có tinh trùng trong mẫu xuất tinh thì không cần thiết phải xét nghiệm FSH với mục đích phân loại chẩn đoán. Tuy nhiên, trong trường hợp này FSH cần thiết cho tiên lượng của bệnh, ví dụ như ở bệnh nhân thiểu tinh nặng có dãn tĩnh mạch thừng tinh và FSH tăng cao, thì tiên lượng cải thiện tinh trùng sau điều trị tĩnh mạch dãn là rất thấp.

- Đo nồng độ inhibin B huyết thanh cùng với FSH có lẽ là cách tốt nhất để đánh giá sự sinh tinh, giúp phân biệt bất thường mật độ tinh trùng do tại tinh hoàn hay không do tại tinh hoàn.
- Đo LH huyết thanh không cần thường quy trong chẩn đoán vô sinh nam. Các trường hợp suy sinh dục- suy hạ đồi có thể dựa trên testosterone thấp kèm theo FSH bình thường hoặc thấp. Nếu lâm sàng suy androgen là do suy tinh hoàn nguyên phát thì FSH sẽ tăng. Nhiều tác giả đề nghị nếu tỉ số LH/testosterone mà cao thì có thể cókháng tế bào Leydig và đưa đến giảm khả năng sinh sản. Nếu testosterone thấp mà LH không tăng thì gợi ý có sự ức chế chức năng hạ đồi- tuyến yên do sự hoạt hóa hormon như là đồng hóa steroid hay có estrogen giả tạo.
- Đo nồng độ testosterone huyết thanh là cần thiết ở những bệnh nhân có dấu hiệu suy androgen kèm FSH không tăng. Những trường hợp này, nếu testosterone thấp chỉ ra rằng có suy sinh dục-thiếu hormon hướng sinh dục do suy tuyến yên hay suy hạ đồi nguyên phát.
- Prolactin cần xét nghiệm ở những bệnh nhân có rối loạn tình dục như giảm khả năng tình dục hay bất lực, hoặc có dấu hiệu suy androgen, có testosterone thấp và FSH không tăng. Ở những bệnh nhân có tăng prolactin thì phải xét nghiệm lại prolactin vài lần, vì chỉ một stress nhỏ cũng có thể làm tăng prolactin.

Các test kích thích :
Dùng để xác định tình trạng của trục hạ đồi- tuyến yên- tinh hoàn bao gồm test kích thích bằng GnRH và hCG.

Test GnRH để lượng giá khả năng tiết FSH và LH của tuyến yên. Tiêm 1 liều duy nhất 100g GnRH. Đo nồng độ LH trước và sau khi tiêm. Nếu nồng độ LH tăng gấp đôi so với trước khi tiêm là bình thường (Santen 1987).
Trong trường hợp giảm tiết GnRH nội sinh, tuyến yên tiết LH và FSH không hoàn hảo dẫn đến kém đáp ứng với GnRH ngoại sinh. Do đó nếu nồng độ LH thấp sau khi tiêm GnRH thì không thể phân biệt được là do suy hạ đồi hay do bệnh lý ở tuyến yên.

Để lượng giá khả năng sản xuất testosterone của tinh hoàn, người ta dùng test hCG. Tiêm bắp 1500-4000 IU hCG sau khi đã đo nồng độ testosterone huyết thanh. Nếu sau tiêm 5 ngày, nồng độ testosterone tăng gấp đôi so với trước khi tiêm thì được xem là bình thường.

PHÂN LOẠI CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VÔ SINH NAM :

Phân loại chẩn đoán :

• Những bệnh nhân bị suy sinh dục, bị vô sinh qua khám lâm sàng, tinh dịch đồ và xét nghiệm nội tiết, có thể phân loại chẩn đoán thuộc 1 trong 3 dạng: (1) suy sinh dục- suy hạ đồi, tuyến yên, (2) tổn thương các ống sinh tinh không hồi phục, (3) thiểu tinh nguyên phát.

• Suy sinh dục- suy hạ đồi, tuyến yên: những bệnh nhân này bị thiểu tinh hoặc vô tinh. Xét nghiệm nội tiết có testosterone, LH, FSH đều thấp và có thể có tăng prolactin. Chẩn đoán phân biệt của hội chứng này bao gồm bệnh của vùng hạ đồi, u tuyến yên, thiếu hụt LH bẩm sinh (hội chứng Kallman), suy dinh dưỡng nặng và nhiễm trùng. Test kích thích GnRH giúp phân biệt giữa bệnh lý ở hạ đồi hay ở tuyến yên. Đôi khi, một số bệnh nhân có testosterone thấp và gonadotropin ở mức bình thường. Trường hợp này có thể là do bất thường SHBG (testosterone gắn với globulin) hoặc bất thường hoạt tính sinh học của LH. Điều này có thể phát hiện nhờ đo nồng độ testosterone tự do và hoạt tính sinh học của LH.

• Tổn thương ống sinh tinh không hồi phục: có thể chia làm 2 loại: suy sinh dục kèm tăng gonadotropin và tổn thương tế bào mầm nguyên phát. Bệnh nhân thuộc loại thứ nhất có testosterone thấp và tăng LH, FSH, bị thiểu tinh hoặc vô tinh. Loại này có chẩn đoán phân biệt với thiểu năng tuyến sinh dục, kháng hormon. Test kích thích bằng hCG hiếm khi được chỉ định.

• Bệnh nhân bị tổn thương tế bào mầm nguyên phát có testosterone và LH ở mức bình thường, FSH tăng cao. Biểu hiện là thiểu tinh nặng hoặc vô tinh. Trong tương lai, việc xét nghiệm inhibin huyết thanh có thể giúp chẩn đoán cho trường hợp này.

• Thiểu tinh nguyên phát : thường có LH, FSH, testosterone ở mức bình thường. Biểu hiện duy nhất là thiểu tinh và vô sinh.

Điều trị :

• Suy sinh dục- suy hạ đồi- tuyến yên : về bệnh căn của suy sinh dục- suy hạ đồi- tuyến yên có thể là bẩm sinh hay mắc phải. Trước kia ta đã biết đến hội chứng Kallman, một bệnh suy sinh dục- suy hạ đồi- tuyến yên nguyên phát do bất thường sự tiết GnRH. Các nguyên nhân mắc phải bao gồm u, nhiễm trùng, bệnh tự miễn gây tổn thương tuyến yên. Tăng prolactin huyết có thể gặp trong u tuyến yên là một nguyên nhân cũng thường gặp ở dạng bệnh này. Việc điều trị bao gồm làm nhỏ khối u song song với dùng dopamine đồng vận để đưa các giá trị nội tiết về mức bình thường.

• Suy sinh dục- suy hạ đồi- tuyến yên có một sự thiếu hụt LH và FSH gây nên thiếu sản xuất testosterone và sinh tinh tại tinh hoàn. Việc điều trị với gonadotropin ngoại sinh hoặc bằng GnRH đã ghi nhận cải thiện được khả năng sinh tinh và nhiều cặp vợ chồng đã có thai. Cách điều trị hiện nay thường dùng hCG hoặc hMG dựa vào cơ chế hCG kích thích tế bào leydig bài tiết testosterone và estradiol, tuy nhiên nếu hormon này tăng quá cao sẽ ức chế tiết FSH qua phản hồi âm lên hạ đồi và tuyến yên. Dù sao, hCG cũng được dùng điều trị cho những bệnh nhân suy sinh dục- suy hạ đồi, tuyến yên không kèm tăng prolactin. Việc điều trị chỉ với hCG liều 6000-8000 IU chia làm 3 lần/tuần trong vòng 18-24 tuần, có khả năng hồi phục sự sinh tinh, làm tăng số lượng tinh trùng và một số trường hợp đã có thai (Sherins 1984, Howards 1986).

• Bệnh nhân bị suy sinh dục- suy hạ đồi nguyên phát có thể trị liệu thay thế với GnRH với điều kiện tuyến yên không bị tổn thương. Hoffman và Crowley (1982) đã cấy dưới da máy bơm GnRH. Kết quả sau 1 tuần điều trị, gonadotropin đã gia tăng đến mức bình thường và sự sinh tinh đã được hồi phục.

• Tổn thương tế bào mầm không hồi phục : việc điều trị bằng nội tiết không đem lại kết quả mà phải dùng các KTHTSS (có thể phải dùng tinh trùng người cho).

• Thiểu tinh nguyên phát :

 Trị liệu androgen :
Có 2 cách trị liệu bằng androgen: testosterone liều thấp và testosterone liều cao. Testosterone liều thấp được cho 10-50mg methyltestosterone/ngày, hoặc 50-70mg mesterolone/ngày trong tối thiểu 3 tháng để bổ sung sự thiếu hụt testosterone nội sinh và kích thích quá trình sinh tinh.
Testosterone liều cao hay dùng là loại testosterone enanthate, 200-250mg tiêm bắp mỗi 2 tuần. Tuy nhiên với liều này cho thấy ức chế LH và sự sinh tinh (Peterson 1968, Keough 1976, Franchimont 1975).
 Trị liệu gonadotropin :
Người ta đã thử điều trị bệnh nhân bị thiểu tinh bằng gonadotropin giống như các bệnh nhân bị suy sinh dục- suy hạ đồi, tuyến yên nhưng không thành công (Rosenberg 1976, Sokol 1982)
 Trị liệu bằng antiestrogen (clomiphene, tamoxifen) :
Được dùng phổ biến nhất trong điều trị thiểu tinh. Cơ chế tác dụng là ức chế cạnh tranh với estrogen bằng cách chiếm giữ các thụ thể của estrogen ở hạ đồi và tuyến yên, làm trở ngại phản hồi âm của steroid sinh dục lên hạ đồi và tuyến yên, đưa đến tăng tiết GnRH, kích thích tuyến yên tiết gonadotropin làm tăng sản xuất testosterone, kích thích sự tạo thành và trưởng thành của tinh trùng. Ngoài ra, loại thuốc này còn có tác dụng trực tiếp lên tinh hoàn, làm ngăn cản sự ức chế của estradiol lên chức năng của tế bào leydig, từ đó cũng làm tăng sự sản xuất tinh trùng (Adashi 1985).

KẾT LUẬN :
Tóm lại, sự khởi phát quá trình sinh tinh bình thường ảnh hưởng bởi LH và FSH, mặc dù chỉ mình testostreone ở nồng độ cao cũng có thể khởi phát được. Tuy nhiên, tác dụng phi sinh lý này không thể áp dụng được vào lâm sàng. Mục đích của điều trị là tạo được nồng độ testosterone tại tinh hoàn đủ cao cần thiết cho quá trình sinh tinh. Cuối cùng nên nhớ rằng cả LH, FSH, và testosterone đều cần thiết cho quá trình sinh tinh bình thường ngay từ lúc dậy thì.

Tài liệu tham khảo:
1. Leon speroff 1999 “Male Infertility” Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, Lippincott Williams & Wilkins.
2. G.F Weinbauter, J. Gromoll, M. Simoni, E. Nieschlag 2000 “Physicology of Testicular Funtion” E. Nieschlag and H.M. Behre, Andrology, Springer.
3. Rebecca Z .Sokol,1997, Endocrine assessment and hormone tretment of the infertile male .GraceM .Centola,Evalution and treatment of the infertile male. Cambridge University press.