05-14-2021, 04:24 PM
QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP
PHƯƠNG THỨC THỞ TẦN SỐ CAO (HFO)
I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG
Thông khí tần số cao (High frequency ventilation -HFV) là phương thức thông khí cơ học có tần số cao (thường trên 60 l/phút) và thể tích khí lưu thông nhỏ (Vt). Thường Vt nhỏ hơn khoảng chết giải phẫu.
Có nhiều loại thông khí tàn số cao nhưng phương thức thở hay được áp dụng trên lâm sàng là thông khí dao động tần số cao (HFOV).
II. CHỈ ĐỊNH
- Thất bại với thông khí thường quy: pH < 7,25 với Vt ≥ 6ml/kg và áp lực
Plateau ≥ 30 cmH2O
- Sau khi mở phổi , oxy trong máu vẫn không cải thiện
- Người bệnh ARDS được TKNT với FiO2 ≥ 0,7, và PEEP >14cmH2O
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
-Tắc nghẽn dòng trao đổi khí
-Tăng áp lực nội sọ
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được
đào tạo về thở máy.
2. Phương tiện
2.1.Vật tư tiêu hao
- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ) - Mũ phẫu thuật: 03 chiếc
- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái - MDI adapter: 01 chiếc
- Bộ dây máy thở: 01 bộ
- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi - Khí nén (ngày chạy 24 giờ)
- Găng tay sạch: 05 đôi - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi - Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc - Xà phòng Savondoux rửa tay
2.2. Dụng cụ cấp cứu
01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí
2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao điện, nước
- Phí hấp, rửa dụng cụ
- Xử trírác thải y tế và rác thải sinh hoạt
3. Người bệnh
3.1. Giải thích cho Người bệnh (nếu Người bệnh còn tỉnh táo) và gia
đình/người đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ
của thở máy. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ
thuật.
3.2. Tư thế Người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp.
3.3. Thở máy tại giường bệnh
4. Hồ sơ bệnh án:
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết
đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
2. Kiểm tra lại Người bệnh: các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ
thuật được không.
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1. Đặt các thông số máy thở ban đầu:
3.1.1 Bước: Huy động phế nang bằng HFO (áp lực 40cmH2O trong 40 giây)
- Không HĐPN (bước 1) ở NGƯỜI BỆNH tụt HA, tràn khí màng phổi.
+ NGƯỜI BỆNH an thần thở, giãn cơ thở hoàn toàn theo máy
+ Chuyển phương thức HFO
+ Tắt Pit-tông (chế độ dao động) trong khi huy động phế nang.
+ Tăng áp lực trung bình đến 40cmH2O trong vòng 10 giây.
+ Huy động phế nang với áp lực 40cmH2O trong 40 giây
. + Chuyển sang bước 2.
3.1.2 Bước 2.Cài đặt ban đầu
- Dòng = 40l/phút
- Thời gian thở vào = 33%
- Áp lực trung bình = 34 cmH2O hoặc trên áp lực áp lực trung bình của thông khí nhân tạo thường quy 5cmH2O.
-FiO2= 100%
- Amplitude (biên độ áp lực ΔP) = 90cmH2O
- Tần số (f) ban đầu dựa vào khí máu gần nhất
+ pH <7,1 tần số = 4 Hz
+ pH = 7,10-7,19 tần số = 5 Hz
+ pH =7,2- 7,35 tần số = 6 Hz
+ pH >7,35 tần số = 7 Hz
3.2.Điều chỉnh máy thở : Mục tiêu oxy hóa máu và thông khí
3.2.1 Mục ti u o y h a máu ( pO2 >92%)
- PaO2 giảm
+ Tăng FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%.
+ Tăng áp lực trung bình mỗi 2-3 cmH2O mối 30 phút, áp lực tăng
tối đa khoảng 45-55cmH2O.
- PaO2 tăng
+ Giảm FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%
+ Giảm áp lực trung bình mỗi 2-3 cmH2O mối 30 phút, áp lực có thể giảm còn 20-24cmH2O.
3.2.2 Mục tiêu pH 7,25-7,35 ở tần số cao nhất
- PaCO2 tăng (pH >7,35):
+ Tăng tần số 1 Hz mỗi 2 giờ, tần số tối đa 15.
+ Khi tần số =15 tiếp theo giảm ΔP 5-10cmH2O mỗi 1-2 giờ.
- PaCO2 giảm (pH<7,25):
+ Nếu ΔP < 90cmH2O tăng ΔP 5-10cmH2O mỗi 1-2 giờ cho đến
khi đạt mục tiêu pH hoặc khi ΔP tối đa 90cmH2O.
+ Nếu ΔP = 90cmH2O giảm tần số 1Hz mỗi 2 giờ cho đến khi đạt mục tiêu pH hoặc khi tần số nhỏ nhất 3Hz.
3.3.Cai máy HFO
- Khi giảm FiO2 40% duy trì SpO2> 90% và giảm áp lực trung bình còn
20-24cmH2O. Chuyển NGƯỜI BỆNH thở thông khí nhân tạo thường quy
- Chuyển phương thức thở kiểm soát áp lực (PCV): PC để đạt Vt 6ml/kg, PEEP 12cmH2O, f 20-25, I/E=1/1.
- Tiếp tục thông khí nhân tạo theo phương thức trong ARDS cho đến khi
cai thở máy (xem quy trình thông khí nhân tạo ARDS).
VI. THEO DÕI
- Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
- Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng Người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
- Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
- X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu ki có diễn biến bất thường.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Tụt huyết áp.
Xử trí: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
2. Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
- Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm
Vt, giảm PEEP về 0.
- Dự phòng: điều chỉnh Vt để giữ Pplat < 30 cmH2O.
3.Tổn thương phổi do thở máy:
Dự phòng: đặt Vt thấp (Pplat < 30 cmH2O).
4. Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện.
Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất có nhiễm khuẩn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ashfaq Hasan (2010) , ―Nonconventional Modes and Adjunctive Therapies for Mechanical Ventilation‖, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 17, 479-503.
2. Henry E. Fessler, Stephen Derdak, Niall D. Ferguson, et al, (2007), ―A protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults: Results from a roundtable discussion‖, Crit care med, 38 (7), 1649-1654.
3. Robert C Hyzy (2012) [Internet], ―Modes of mechanical ventilation‖, [updated18.6.2012], Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate.com/contents/modes-of-mechanical- ventilation?source=search_result&search=ventilation&selectedTitle=2~150