QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC ĐIỀU KHIỂN ÁP LỰC (PCV)

[kythuatyhoc.com]

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP

PHƯƠNG THỨC ĐIỀU KHIỂN ÁP LỰC (PCV)

I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG
Thông khí nhân tạo phương thức điều khiển áp lực (Pressure Control Ventilation – PCV) là phương thức thông khí xâm nhập trong đó áp lực đẩy vào, tần số thở và thời gian thở vào được đặt trước. Phương thức này kiểm soát được áp lực trong phế nang của Người bệnh nhưng thể tích lưu thông sẽ thay đổi tùy theo tình trạng cơ học phổi. Khi sử dụng phương thức này nên để Người bệnh ngừng hoàn toàn nhịp tự thở, do đó phần lớn các trường hợp phải sử dụng thuốc an thần và giãn cơ.
II. CHỈ ĐỊNH
- Suy hô hấp cấp: PCV có chỉ định trong các trường hợp suy hô hấp cấp, nhất là trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS, các trường hợp có nguy cơ biến chứng tràn khí màng phổi.
- Tổn thương phổi cấp do chấn thương đụng dập phổi, do đuối nước, do hít..
- Các trường hợp suy hô hấp nặng có tần số thở nhanh hoặc chống máy khi thở máy theo phương thức kiểm soát thể tích.
- Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Không có chống chỉ định tuyệt đối.
- Thận trọng khi Người bệnh ngừng thở do bệnh lý thần kinh cơ, bệnh lý thần kinh trung ương, ngộ độc….
- Hoặc trong các trường hợp bệnh lý có thể làm tình trạng cơ học phổi thay đổi rất nhanh (VD: cơn hen phế quản nặng, tắc đờm … sẽ làm giảm thể tích khí lưu thông nhiều).
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: 01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
2. Phương tiện
2.1. Vật tư tiêu hao

- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ) - Mũ phẫu thuật: 03 chiếc
- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái - MDI adapter: 01 chiếc
- Bộ dây máy thở: 01 bộ
- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi - Khí nén (ngày chạy 24 giờ)
- Găng tay sạch: 05 đôi - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi - Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc - Xà phòng Savondoux rửa tay
2.2. Dụng cụ cấp cứu
- 01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí
2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao điện, nước
- Phí hấp, rửa dụng cụ
- Xử trírác thải y tế và rác thải sinh hoạt
3. Người bệnh
3.1.  Giải  thích  cho  Người  bệnh  (nếu  Người  bệnh  còn  tỉnh  táo)  và  gia đình/người đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
3.2. Tư thế Người bệnh: Người  bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp
3.3. Thở máy tại giường bệnh
4. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
2. Kiểm tra Người bệnh: các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật
được không.
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1. Đặt các thông số máy thở ban đầu:
`- Áp lực đẩy vào (IP, có loại máy dùng từ áp lực điều khiển PC):
+ Mức áp lực được đặt sao cho đạt được Vt 8 – 10 ml/kg cân nặng lý tưởng ở Người bệnh không có bệnh phổi tắc nghẽn hoặc bệnh lý gây ―phổi nhỏ‖ (ARDS, xẹp phổi).
+ Người bệnh có bệnh phổi tắc nghẽn hoặc ―phổi nhỏ‖: mức áp lực được
đặt sao cho đạt được Vt lúc đầu 7 – 8 ml/kg.
Lưu ý: tổng IP + PEEP không quá 30 cmH2O.
- Tần số thở: 14 – 16 lần/phút.
- Thời gian thở vào Ti: đặt Ti để có I/E = 1/3 đối với bệnh phổi tắc nghẽn, I/E = 1/2 với các trường hợp khác.
- FiO2 = 1,0.
- PEEP = 5 cmH2O.
3.2. Đặt các mức giới hạn báo động
Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi Người bệnh.
3.3. Tiến hành cho Người bệnh thở máy và điều chỉnh thông số máy thở
3.4. Điều chỉnh thông số máy thở
3.4.1 Điều chỉnh IP, tần số
- PaCO2 thấp: giảm IP hoặc giảm tần số máy thở.
- PaCO2 cao, pH giảm: tăng IP (không để  tổng IP + PEEP > 30 cmH2O),
hoặc tăng tần số máy thở.
3.4.2 Điều chỉnh FiO2 và PEEP
- SpO2, PaO2  thấp: tăng FiO2  hoặc tăng PEEP (ưu tiên tăng PEEP nếu
FiO2 đã tới 0,6). Chú ý không để  tổng IP + PEEP > 30 cmH2O.
- SpO2, PaO2 cao: giảm FiO2, khi FiO2 xuống tới 0,4 mà SpO2, PaO2 vẫn
cao: giảm dần PEEP.
VI. THEO DÕI
- Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
- Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình
trạng Người bệnh, làm cấp  cứu khi có diễn biến bất thường.
- Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
- X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu ki có diễn biến bất thường.
- Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
- X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
- Giảm dần mức FiO2,và PEEP khi có thể được bằng cách đánh giá tình
trạng phổi hàng ngày (lâm sàng, xquang phổi, khí máu, nguyên nhân …)
- Hạn chế dùng an thần nếu có thể được, mỗi ngày ngừng thuốc an thần trong 2-3 giờ ( cửa sổ an thần ) để đánh giá tình trạng phổi
- khi nào PEEP còn 5 cm H2O, và FiO2 giảm còn 40% thì bắt đầu làm
nghiệm pháp cai thở máy bằng ống chử T , hoặc bằng phương thức CPAP hàng ngày, nếu đạt yêu cầu thì rút ống nội khí quản
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Tụt huyết áp.
Xử trí: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
2. Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu và hút dẫn lưu liên tục, giảm PEEP
về 0.
3. Tổn thương phổi do thở máy:
Dự phòng: đặt áp lực đỉnh đường thở < 30 cmH2O.
4. Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện.
Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất có nhiễm khuẩn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.  Nguyễn Gia Bình (2012), thông khí nhân tạo trong hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn, kỹ thuật thở máy và hồi sức hô hấp, nhà xuất bản y học, trang 46-50.
2. Ashfaq Hasan (2010) , ―The Conventional Modes of Mechanical Ventilation‖,
Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 4, 71-113.
3. Ashfaq Hasan (2010) , ―Ventilator Settings‖,  Understanding Mechanical
Ventilation, Springer, Chapter 5, 115-140.
4 .  Robert C Hyzy (2012) [Internet], ―Modes of mechanical ventilation‖, [updated18.6.2012], Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate.com/contents/modes-of-mechanical- ventilation?source=search_result&search=ventilation&selectedTitle=2~150.