05-14-2021, 04:08 PM
QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP
PHƯƠNG THỨC XẢ ÁP (APRV)
I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG
APRV là sự ứng dụng của thở CPAP ở hai mức áp lực nhằm duy trì nhịp thở tự nhiên với thể tích cặn chức năng tối ưu cho quá trình trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch kèm theo cho phép Người bệnh thở ra bất kỳ lúc nào để đào thải CO2. Thở APRV giúp Người bệnh giảm được nhu cầu an thần, giãn cơ, APRV cũng thuận tiện cho nhịp thở tự nhiên của Người bệnh, giảm áp lực đỉnh đường thở và cải thiện oxy hóa máu. Hiện nay phương thức này là 1 trong các kiểu thở được áp dụng trong điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
II. CHỈ ĐỊNH
- Tổn thương phổi cấp.
- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
-Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
-Tổn thương não cấp.
-Bệnh lý thần kinh cơ.
-Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi chưa được dẫn lưu
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: 01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
2. Phương tiện:
2.1. Vật tư tiêu hao
- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ) - Mũ phẫu thuật: 03 chiếc
- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái - MDI adapter: 01 chiếc
- Bộ dây máy thở: 01 bộ
- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi - Khí nén (ngày chạy 24 giờ)
- Găng tay sạch: 05 đôi - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi - Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc - Xà phòng Savondoux rửa tay
2.2. Dụng cụ cấp cứu
01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí
2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao điện, nước
- Phí hấp, rửa dụng cụ
- Xử trírác thải y tế và rác thải sinh hoạt
3. Người bệnh:
3.1. Giải thích cho Người bệnh (nếu Người bệnh còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
3.2. Tư thế Người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp.
3.3. Thở máy tại giường bệnh
4. Hồ sơ bệnh án:
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ
thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật
2. Kiểm tra Người bệnh: các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật
được không.
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1. Đặt các thông số máy thở ban đầu:
Trước hết NGƯỜI BỆNH được thở theo chế độ kiểm soát thể tích (VCV) hoặc kiểm soát áp lực (xem quy trình thở máy xâm nhập phương thức VCV và PCV). Sau đó chuyển sang chế độ thở APRV.
-Phigh( PH):
+ Khi chuyển từ VCV: PH = Pplateau ( 20- 30 cmH2O)
+ Khi chuyển từ PCV: PH = Pmean+ 3- 5cmH2O
-Plow (PL): 0 cmH2O
-Thigh (TH): 4- 6 giây
-TLow (TL): 0,4- 0,8 giây.
-FiO2 100% sau đó giảm dần và duy trì FiO2 để đạt mục tiêu oxy máu
PaO2: 55- 80mmHg hoặc SpO2: 88-92%
3.2. Đặt các mức giới hạn báo động
Đặt các giới hạn báo động, chế độ quay trở lại phương thức kiểm soát
(back up) ,mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi Người bệnh.
3.3. Tiến hành cho Người bệnh thở máy
3.4. Điều chỉnh thông số máy thở
3.4.1 O y h a máu
- PaO2 giảm
+ Tăng PH mỗi lần 2- 5 cmH2O ( không quá 30 cmH2O).
+ Tăng TH: 1- 2 giây và PH
+ Tăng FiO2
- PaO2 tăng
+ Giảm FiO2
+ Giảm mỗi lần PH 2- 5 cmH2O
3.4.2 hông khí
- PaCO2 tăng:
+ Tăng TL 0,2- 0,5 giây
+ Giảm dần TH: 0,5- 1 giây
- PaCO2 giảm:
+ Tăng TH: 0,5- 1 giây
+ Chỉ giảm PH mỗi lần 2 cmH2O
3.5. Cai máy thở
- Khi PH 15- 20 cmH2O và PaO2 > 60mmHg, với FiO2 < 0,5.
- Chuyển thở PSV với PEEP =10 cmH2O
- Cai thở máy phương thức PSV (xem quy trình cai thở máy bằng phương
thức PSV).
VI. THEO DÕI
- Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
- Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng Người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
- Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.
- X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu ki có diễn biến bất thường.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
1.Tụt huyết áp.
- Xử trí: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
2. Tăng PaCO2: điều chỉnh theo hướng dẫn trên. Nếu vẫn không điều chỉnh được chuyển lại phương thức thở kiểm soát.
3.Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
- Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục.
4.Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất có nhiễm
khuẩn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ashfaq Hasan (2010) , ―The Conventional Modes of Mechanical
Ventilation‖, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 4,
71-113.
2.Nguyễn Lê Đức Hoàng (2012), Nghiên cứu ứng dụng phương thức thông khí xả áp đường thở ở Người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển, Luận văn thạc sỹ y học chuyên nghành Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội.
3.Robert C Hyzy (2012) [Internet], ―Modes of mechanical ventilation‖, [updated18.6.2012], Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate.com/contents/modes-of-mechanical- ventilation?source=search_result&search=ventilation&selectedTitle=2~150