08-25-2012, 11:26 PM
Về lĩnh vực hoá sinh chẩn đoán các bệnh tim mạch , người ta chia thành 2 nhóm :
• Nhóm các chỉ số hoá sinh chẩn đoán nguy cơ vữa xơ động mạch ( VXĐM) thông qua các xét nghiệm lipid máu và lipoprotein máu.
• Nhóm các chỉ số hoá sinh chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim (NMCT) thông qua các xét nghiệm enzym của cơ tim .
1. CHẨN ĐOÁN VXĐM.
1.1. KHÁI NIỆM VỀ BỆNH VXĐM:
VXĐM là bệnh của thành động mạch, làm hẹp đường kính trong của mạch máu mà kết quả là các mô sẽ bị thiếu oxy do maú không đưa đến đầy đủ. Bệnh VXĐM liên qua trực tiếp đến chuyển hoá lipid, các lipoprotein và cholesterol huyết thanh. Trong cơ thể, cholesterol là nguyên liệu để xây dựng các tế bào và các hormon steroid. Nhưng lượng cholesterol máu cao lại có nhiều khả năng gây VXĐM. Thực nghiệm trên súc vật cũng như trên thực tế lâm sàng chứng minh mối liên quan giữa VXĐM và các thành phần lipoprotein máu.
Có thể tóm tắt cơ chế gây VXĐM theo sơ đồ sau :
![[Image: 4f408c74c1f5369210a337b076c52bed_48497319.vxdm.jpg]](http://np9.upanh.com/b2.s30.d2/4f408c74c1f5369210a337b076c52bed_48497319.vxdm.jpg)
1.2.NHỮNG HIỂU BIẾT VỀ LIPOPROTEIN HUYẾT TƯƠNG:
Lipoprotein huyết tương là một phức hợp tan trong nước, có trọng lượng phân tử cao, gồm các thành phần lipid ( Cholesterol, triglycerid, phospholipid) và những prrotein đặc hiệu gọi là apolipoprotein.
Lipoprotein huyết tương có thể phân loại bằng hai cách, tuỳ theo hai kỹ thuật phân tích khác nhau: Siêu ly tâm hoặc điện di lipoprotein huyết thanh.
* Theo phương pháp siêu ly tâm : Lipoprotein được chia thành 5 loại sau:
- Chylomicron: là loại có trọng lượng phân tử nhỏ nhất, bao gồm 2% prrotein, 86% triglycerid, 8% phospholipid. Chylomiron được tạo thành độc nhất bởi tế bào màng ruột. Nó chỉ có mặt trong huyết tương trong thời gian rất ngắn, sau bữa ăn giầu mỡ, nó làm cho huyết thanh có mầu trắng đục, trắng sữa, sau đó biến mất sau vài giờ và mọi huyết thanh của người bình thường lúc đói đều phải trong ( nêú đục trắng là biểu hiện của sự rối loạn lipid máu hoặc rối loạn lipoprotein máu ).
Chức năng chủ yếu của chylomicron là vận chuyển triglycerid ngoại sinh tới gan.
- Lipoprotein trọng lượng phân tử rất thấp ( VLDL = Very low density lipoprotein ). VLDL được tạo thành ở tế bào gan và là dạng vận chuyển triglycerid nội sinh vào tuần hoàn. VLDL chứa khoản 13% prrotein, 49% triglycerid, 25% cholesterol toàn phần và 13 % phospholipid. VLDL cũng là yếu tố mạnh gây VXĐM.
- Lipoprotein tỷ trọng thấp ( LDL= Low density lipoprotein). LDL là sản phẩm thoái hoá của VLDL trong hệ tuần hoàn. Nó chứa 25% Protein,13% triglycerid, 44% cholesterol toàn phần và 18% phospholipid. Chức năng chủ yếu của LDL là vận chuyển cholesterol và là yếu tố mạnh nhất gây VXĐM.
- Lipoprotein trọng lượng phân tử trung gian ( IDL= Intermediate density lipoprotein). Loại này ít được nghiên cứu đến vì không có vai trò sinh học.
-Lipoprotein trọng lượng phân tử cao ( HDL= High density lipoprotein ). HDL được tổng hợp ở gan, được giải phóng dưới dạng HDL mới sinh rồi chuyển thành HDL3 rồi HDL2 nhờ xúc tác của LCAT ( Lecithin cholesterol acyl transferase0. HDL chứa 40% prrotein, 13% triglycerid, 20% cholesterol toàn phần và 27% phospholipid. Người ta đã xác minh rằng HDL là yếu tố bảo vệ chống VXĐM vì nó vận chuyển cholesterol từ lòng mạch về gan, tại đó cholesterol được thoái hoá thành acid mật và muối mật.
*Theo phương pháp điện di lipoprotein:
Lipoprotein được chia làm 4 loại tương ứng;
- Chylomicron
- Tiền beta lipoprotein
- Beta lipoprotein
- Alpha lipoprotein
Thông thường, trong lâm sàng hiện nay người ta sử dụng cách phân loại lipoprotein theo phương pháp siêu ly tâm.
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC VXĐM:
VXĐM là bệnh do nhiều nguyên nhân: Rối loạn chuyển hoá lipid, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, thói quen trong sinh hoạt ( Uống rượu, hút thuốc là, ít vận động... ). Trong các nguyên nhân nói trên, rối loạn chuyển hoá lipid có vai trò chủ yếu và là yếu tố đe doạ gây bệnh tim mạch.
VXĐM xuất hiện trên bề mặt động mạch do sự rối loạn thâm nhập của lipid. Nó làm thay đổi cấu trúc của thành mạch. Ở thành động mạch, tất cả những phân tử lớn có một ái lực với một số thành phần của lipoprotein lưu thông, nhất là với este của cholesterol. Ái lực này tăng theo tuổi của người. Một mảng lipid sẽ hình thành ở màng trong của động mạch, đặc biệt là khu vực ngã ba của động mạch, ở đó lưu lượng máu chẩy tạo thành những dòng xoáy. Dòng xoáy gây những vi tổn thương mạch. Những tổn thương này là cơ sở để tạo thành các sẹo động mạch và những mảng vữa xơ hình thành.
2 XÉT NGHIỆM SINH HỌC NHẰM PHÁT HIỆN VÀ THEO DÕI VXĐM
Hiện nay chưa có biện pháp nào có thể ngăn chặn những tai biến về mạch máu
( Nhất là ở tim và não ). Vì vậy việc phát hiện sớm rối loạn lipid máu là cần thiết và có giá trị nhất để có biện pháp ngăn chặn nguy cơ VXĐM.
Thông thường và cơ bản nhất, cần phải theo dõi chặt chẽ 4 thông số ( Trong lâm sàng quen gọi là nhóm mỡ máu ).
- Cholesterol toàn phần ( bình thường : < 5,2 mmol/l )
- Triglycerid ( bình thường < 2,2 mmol/l )
- HDL-C ( Bình thường > 0,9 mmol/l )
- LDL-C ( Bình thường < 3,9 mmol/l ).
Tỷ lệ Cholesterol TP/ HDL-C lý tưởng là < 1,0.
Ở những người có dấu hiệu béo phì, tăng huyết áp, đái đường, nghiện rượu, hút thuốc lá ( trong nhóm có nguy cơ cao ), nếu thấy xuất hiện 1 trong 4 thông số xét nghiệm trên không bình thường đều cần phải được điều trị và theo dõi chặt chẽ diễn biến các chỉ số này. Nếu một trong các chỉ số xét nghiệm trên càng dao động xa với giá trị bình thường , nguy cơ bệnh VXĐM càng lớn và khả năng đột quỵ càng cao.
3. CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI SINH HỌC BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM ( NMCT )
3.1. Sinh lý bệnh học NMCT:
NMCT là một trong các biến chứng nguy hiểm của VXĐM. Khi NMCT, có hoại tử do thiếu máu cục bộ tương đối rộng, ít nhất 2cm ở cơ tim.
Khi NMCT, một số enzym đặc hiệu thoát ra từ cơ tim vào huýet tương, đặc biệt là các enzym GOT, CPK( Đặc hiệu hơn là CPK-MB), LDH.
Tình trạng choáng, có thể dẫn đến hạ huyết áp, gây truỵ mạch. Cần tiến hành thăm dò cân bằng acid-base và các chất điện giải.
Sau 2-3 ngày biểu hiện sốt, tốc độ máu lắng tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng vừa, acid lactic máu tăng là dấu hiệu đặc trưng của tình trạng yếm khí( thiếu oxy ).
3.2. Dấu hiệu sinh học của NMCT tiến triển:
- Đau dữ dội vùng ngực.
- Hạ huyết áp.
- Có thể nguy kịch dẫn đến tử vong đột ngột.
Việc xét nghiệm máu là một yếu tố không thể thiếu của chiến lược chẩn đoán bệnh NMCT. Người thầy thuốc cần sử dụng đầy đủ các yếu tố:
- Dấu hiệu lâm sàng
- Tiền sử người bệnh
- Điện tâm đồ.
- Sự thay đổi các hoạt độ enzym cơ tim.
Nếu chỉ sử dụng một yếu tố trong các yếu ys trên sẽ không đảm bảo chẩn đoán chính xác.
3.3 Những enzym dùng trong chẩn đoán NMCT:
[table=95][tr][td] ENZYM[/td][td] Trị số bình thường trong huyết thanh[/td][/tr][tr][td]CPK ( CK ) [/td][td] 24-190 U/l ( 370C )[/td][/tr][tr][td]CPK-MB[/td][td]< 20 U/l ( 37 0 C )[/td][/tr][tr][td]GOT ( A.AST)[/td][td]=< 38 U/l ( 37 0C )[/td][/tr][tr][td] LDH[/td][td]230 – 450 U/l ( 37 0C )[/td][/tr][/table]
+ Enym CPK tăng 4 giờ sau khi có cơn đầu tiên. Đỉnh xuất hiện sau 24 - 38 giờ và trị số trở lại bình thường sau 2-4 ngày. Nó có thể tăng cao hơn so với bình thường từ 2,5 đến 30 lần.
+ Isoenzym của CPK là CPK-MB chiếm 0,05-0,2 % CPK toàn phần. CPK-MB tăng rất đặc hiệu trong NMCT. Nó bắt đầu tăng 4-6 giờ đầu của cơn NMCT đầu tiên, hoạt độ tối đa ở giờ thứ 18 đến giờ thứ 20, trở lại bình thường sau 2-3 ngày. Nếu CPK-MB tăng cao trên 30 U/l là chứng tỏ có NMCT.
+ Enym GOT cũng được sử dụng trong chẩn đoán NMCT, nó tăng trong huyết thanh khoảng sau 10 giờ, đỉnh cao nhất giờ thứ 36 và trở lại bình thường sau 72 giờ. Mọi sự tăng bất thường kéo dài GOT cần lưu ý đến khả năng có biến chứng thiểu năng tim cấp hoặc tiến triển, rối loạn nhịp, nghẽn mạch phổi. Tuy nhiên việc xét nghiệm GOT trong NMCT ít được sử dụng hơn so với các enzym khác.
+ Enym LDH và Isoenzym của LDH đặc hiệu hơn đối với cơ tim. LDH bắt đầu tăng trong NMCT ở giờ thứ 12 đến giờ thứ 24. Hoạt độ tối đa của LDH tăng ở giờ thứ 48 đến 72 giờ sau, trở lại bình thường sau 8-10 ngày. LDH trong NMCT tăng gấp 2,5-10 lần so với bình thường.
• Nhóm các chỉ số hoá sinh chẩn đoán nguy cơ vữa xơ động mạch ( VXĐM) thông qua các xét nghiệm lipid máu và lipoprotein máu.
• Nhóm các chỉ số hoá sinh chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim (NMCT) thông qua các xét nghiệm enzym của cơ tim .
1. CHẨN ĐOÁN VXĐM.
1.1. KHÁI NIỆM VỀ BỆNH VXĐM:
VXĐM là bệnh của thành động mạch, làm hẹp đường kính trong của mạch máu mà kết quả là các mô sẽ bị thiếu oxy do maú không đưa đến đầy đủ. Bệnh VXĐM liên qua trực tiếp đến chuyển hoá lipid, các lipoprotein và cholesterol huyết thanh. Trong cơ thể, cholesterol là nguyên liệu để xây dựng các tế bào và các hormon steroid. Nhưng lượng cholesterol máu cao lại có nhiều khả năng gây VXĐM. Thực nghiệm trên súc vật cũng như trên thực tế lâm sàng chứng minh mối liên quan giữa VXĐM và các thành phần lipoprotein máu.
Có thể tóm tắt cơ chế gây VXĐM theo sơ đồ sau :
1.2.NHỮNG HIỂU BIẾT VỀ LIPOPROTEIN HUYẾT TƯƠNG:
Lipoprotein huyết tương là một phức hợp tan trong nước, có trọng lượng phân tử cao, gồm các thành phần lipid ( Cholesterol, triglycerid, phospholipid) và những prrotein đặc hiệu gọi là apolipoprotein.
Lipoprotein huyết tương có thể phân loại bằng hai cách, tuỳ theo hai kỹ thuật phân tích khác nhau: Siêu ly tâm hoặc điện di lipoprotein huyết thanh.
* Theo phương pháp siêu ly tâm : Lipoprotein được chia thành 5 loại sau:
- Chylomicron: là loại có trọng lượng phân tử nhỏ nhất, bao gồm 2% prrotein, 86% triglycerid, 8% phospholipid. Chylomiron được tạo thành độc nhất bởi tế bào màng ruột. Nó chỉ có mặt trong huyết tương trong thời gian rất ngắn, sau bữa ăn giầu mỡ, nó làm cho huyết thanh có mầu trắng đục, trắng sữa, sau đó biến mất sau vài giờ và mọi huyết thanh của người bình thường lúc đói đều phải trong ( nêú đục trắng là biểu hiện của sự rối loạn lipid máu hoặc rối loạn lipoprotein máu ).
Chức năng chủ yếu của chylomicron là vận chuyển triglycerid ngoại sinh tới gan.
- Lipoprotein trọng lượng phân tử rất thấp ( VLDL = Very low density lipoprotein ). VLDL được tạo thành ở tế bào gan và là dạng vận chuyển triglycerid nội sinh vào tuần hoàn. VLDL chứa khoản 13% prrotein, 49% triglycerid, 25% cholesterol toàn phần và 13 % phospholipid. VLDL cũng là yếu tố mạnh gây VXĐM.
- Lipoprotein tỷ trọng thấp ( LDL= Low density lipoprotein). LDL là sản phẩm thoái hoá của VLDL trong hệ tuần hoàn. Nó chứa 25% Protein,13% triglycerid, 44% cholesterol toàn phần và 18% phospholipid. Chức năng chủ yếu của LDL là vận chuyển cholesterol và là yếu tố mạnh nhất gây VXĐM.
- Lipoprotein trọng lượng phân tử trung gian ( IDL= Intermediate density lipoprotein). Loại này ít được nghiên cứu đến vì không có vai trò sinh học.
-Lipoprotein trọng lượng phân tử cao ( HDL= High density lipoprotein ). HDL được tổng hợp ở gan, được giải phóng dưới dạng HDL mới sinh rồi chuyển thành HDL3 rồi HDL2 nhờ xúc tác của LCAT ( Lecithin cholesterol acyl transferase0. HDL chứa 40% prrotein, 13% triglycerid, 20% cholesterol toàn phần và 27% phospholipid. Người ta đã xác minh rằng HDL là yếu tố bảo vệ chống VXĐM vì nó vận chuyển cholesterol từ lòng mạch về gan, tại đó cholesterol được thoái hoá thành acid mật và muối mật.
*Theo phương pháp điện di lipoprotein:
Lipoprotein được chia làm 4 loại tương ứng;
- Chylomicron
- Tiền beta lipoprotein
- Beta lipoprotein
- Alpha lipoprotein
Thông thường, trong lâm sàng hiện nay người ta sử dụng cách phân loại lipoprotein theo phương pháp siêu ly tâm.
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC VXĐM:
VXĐM là bệnh do nhiều nguyên nhân: Rối loạn chuyển hoá lipid, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, thói quen trong sinh hoạt ( Uống rượu, hút thuốc là, ít vận động... ). Trong các nguyên nhân nói trên, rối loạn chuyển hoá lipid có vai trò chủ yếu và là yếu tố đe doạ gây bệnh tim mạch.
VXĐM xuất hiện trên bề mặt động mạch do sự rối loạn thâm nhập của lipid. Nó làm thay đổi cấu trúc của thành mạch. Ở thành động mạch, tất cả những phân tử lớn có một ái lực với một số thành phần của lipoprotein lưu thông, nhất là với este của cholesterol. Ái lực này tăng theo tuổi của người. Một mảng lipid sẽ hình thành ở màng trong của động mạch, đặc biệt là khu vực ngã ba của động mạch, ở đó lưu lượng máu chẩy tạo thành những dòng xoáy. Dòng xoáy gây những vi tổn thương mạch. Những tổn thương này là cơ sở để tạo thành các sẹo động mạch và những mảng vữa xơ hình thành.
2 XÉT NGHIỆM SINH HỌC NHẰM PHÁT HIỆN VÀ THEO DÕI VXĐM
Hiện nay chưa có biện pháp nào có thể ngăn chặn những tai biến về mạch máu
( Nhất là ở tim và não ). Vì vậy việc phát hiện sớm rối loạn lipid máu là cần thiết và có giá trị nhất để có biện pháp ngăn chặn nguy cơ VXĐM.
Thông thường và cơ bản nhất, cần phải theo dõi chặt chẽ 4 thông số ( Trong lâm sàng quen gọi là nhóm mỡ máu ).
- Cholesterol toàn phần ( bình thường : < 5,2 mmol/l )
- Triglycerid ( bình thường < 2,2 mmol/l )
- HDL-C ( Bình thường > 0,9 mmol/l )
- LDL-C ( Bình thường < 3,9 mmol/l ).
Tỷ lệ Cholesterol TP/ HDL-C lý tưởng là < 1,0.
Ở những người có dấu hiệu béo phì, tăng huyết áp, đái đường, nghiện rượu, hút thuốc lá ( trong nhóm có nguy cơ cao ), nếu thấy xuất hiện 1 trong 4 thông số xét nghiệm trên không bình thường đều cần phải được điều trị và theo dõi chặt chẽ diễn biến các chỉ số này. Nếu một trong các chỉ số xét nghiệm trên càng dao động xa với giá trị bình thường , nguy cơ bệnh VXĐM càng lớn và khả năng đột quỵ càng cao.
3. CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI SINH HỌC BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM ( NMCT )
3.1. Sinh lý bệnh học NMCT:
NMCT là một trong các biến chứng nguy hiểm của VXĐM. Khi NMCT, có hoại tử do thiếu máu cục bộ tương đối rộng, ít nhất 2cm ở cơ tim.
Khi NMCT, một số enzym đặc hiệu thoát ra từ cơ tim vào huýet tương, đặc biệt là các enzym GOT, CPK( Đặc hiệu hơn là CPK-MB), LDH.
Tình trạng choáng, có thể dẫn đến hạ huyết áp, gây truỵ mạch. Cần tiến hành thăm dò cân bằng acid-base và các chất điện giải.
Sau 2-3 ngày biểu hiện sốt, tốc độ máu lắng tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng vừa, acid lactic máu tăng là dấu hiệu đặc trưng của tình trạng yếm khí( thiếu oxy ).
3.2. Dấu hiệu sinh học của NMCT tiến triển:
- Đau dữ dội vùng ngực.
- Hạ huyết áp.
- Có thể nguy kịch dẫn đến tử vong đột ngột.
Việc xét nghiệm máu là một yếu tố không thể thiếu của chiến lược chẩn đoán bệnh NMCT. Người thầy thuốc cần sử dụng đầy đủ các yếu tố:
- Dấu hiệu lâm sàng
- Tiền sử người bệnh
- Điện tâm đồ.
- Sự thay đổi các hoạt độ enzym cơ tim.
Nếu chỉ sử dụng một yếu tố trong các yếu ys trên sẽ không đảm bảo chẩn đoán chính xác.
3.3 Những enzym dùng trong chẩn đoán NMCT:
[table=95][tr][td] ENZYM[/td][td] Trị số bình thường trong huyết thanh[/td][/tr][tr][td]CPK ( CK ) [/td][td] 24-190 U/l ( 370C )[/td][/tr][tr][td]CPK-MB[/td][td]< 20 U/l ( 37 0 C )[/td][/tr][tr][td]GOT ( A.AST)[/td][td]=< 38 U/l ( 37 0C )[/td][/tr][tr][td] LDH[/td][td]230 – 450 U/l ( 37 0C )[/td][/tr][/table]
+ Enym CPK tăng 4 giờ sau khi có cơn đầu tiên. Đỉnh xuất hiện sau 24 - 38 giờ và trị số trở lại bình thường sau 2-4 ngày. Nó có thể tăng cao hơn so với bình thường từ 2,5 đến 30 lần.
+ Isoenzym của CPK là CPK-MB chiếm 0,05-0,2 % CPK toàn phần. CPK-MB tăng rất đặc hiệu trong NMCT. Nó bắt đầu tăng 4-6 giờ đầu của cơn NMCT đầu tiên, hoạt độ tối đa ở giờ thứ 18 đến giờ thứ 20, trở lại bình thường sau 2-3 ngày. Nếu CPK-MB tăng cao trên 30 U/l là chứng tỏ có NMCT.
+ Enym GOT cũng được sử dụng trong chẩn đoán NMCT, nó tăng trong huyết thanh khoảng sau 10 giờ, đỉnh cao nhất giờ thứ 36 và trở lại bình thường sau 72 giờ. Mọi sự tăng bất thường kéo dài GOT cần lưu ý đến khả năng có biến chứng thiểu năng tim cấp hoặc tiến triển, rối loạn nhịp, nghẽn mạch phổi. Tuy nhiên việc xét nghiệm GOT trong NMCT ít được sử dụng hơn so với các enzym khác.
+ Enym LDH và Isoenzym của LDH đặc hiệu hơn đối với cơ tim. LDH bắt đầu tăng trong NMCT ở giờ thứ 12 đến giờ thứ 24. Hoạt độ tối đa của LDH tăng ở giờ thứ 48 đến 72 giờ sau, trở lại bình thường sau 8-10 ngày. LDH trong NMCT tăng gấp 2,5-10 lần so với bình thường.