[LT] Thiếu máu tan máu

[tuyenlab]

1. Khái niệm chung về tan máu:

Trong cơ thể bình thường hồng cầu được sinh ra từ tủy xương, có đời sống trung bình 120 ngày, khi hồng cầu già, năng lượng cạn kiệt dần, màng hồng cầu sẽ thay đổi nên sẽ bị giữ lại và tiêu hủy tại hệ liên võng (lách, tủy xương, gan; trong đó lách có vai trò chính). Nếu có một lý do nào đó làm quá trình này xảy ra sớm hơn bình thường sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu cho cơ thể, đó là hiện tượng tan máu.

Hiện tượng tan máu sẽ làm cho các cơ quan có chức năng hủy hồng cầu phải tăng làm việc, tăng kích thước do phải chứa nhiều hồng cầu bị tiêu hủy hơn bình thường, các sản phẩm tạo ra từ thoái giáng hồng cầu tăng cao trong máu. Ngoài ra tủy xương sẽ phải tăng cường hoạt động sinh máu, tất cả các hiện tượng trên tạo nên bệnh cảnh thiếu máu tan máu. Tùy theo loại tan máu mà ngoài triệu chứng chung sẽ có triệu chứng riêng đặc trưng cho loại tan máu đó.

2. Sơ bộ về triệu chứng lâm sàng:

2.1. Thiếu máu:

Bệnh nhân có các biểu hiện như hoa mắt chóng mặt, đau đầu, có thể buồn nôn, rối loạn tiêu hóa…..Khám có thể thấy da xanh, niêm mạc nhợt, tim đập nhanh….Các mức độ của các triệu chứng tùy theo mức độ thiếu máu.

2.2. Hội chứng tan máu:

Ngoài biểu hiện thiếu máu bệnh nhân còn có những biểu hiện của cơn tan máu là:

- Bệnh nhân có sốt rét trong cơn tan máu.

- Hoàng đảm (da và củng mạc mắt có màu vàng), trong tan máu mức độ vàng thường nhẹ, kiểu vàng rơm.

- Nước tiểu và phân có màu sẫm.

- Lách to, mức độ trong tan máu bẩm sinh.

- Gan có thể to.

- Ngoài ra bệnh nhân còn có một số triệu chứng có thể giúp gợi ý tìm nguyên nhân như: bộ mặt tan máu ở bệnh nhân tan máu bẩm sinh (thalassemia), các cơn sốt rét có chu kỳ rõ rệt nếu ở bệnh nhân sốt rét.

- Nếu tan máu lâu ngày có thể có những biến chứng như chậm phát triển về thể chất và tinh thần, sỏi đường mật, biến dạng xương, nhồi máu lách, viêm tắc ống thận, suy thận…

3. Triệu chứng xét nghiệm:

3.1. Các dấu hiệu thể hiện thiếu máu:

- Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, số lượng hồng cầu có thể giảm nhưng cũng có thể tăng (do cơ chế bù trừ trong tan máu bẩm sinh).

- Các chỉ số hồng cầu thay đổi tùy nguyên nhân tan máu:

+ Trong tan máu tự miễn: MCV thường >100fl, do hiện tượng ngưng kết mà đôi khi chỉ số MCH và MCHC tăng bất thường quá ngưỡng cho phép, khi đó không được sử dụng các chỉ số này.

+ Trong thalasemia: MCV thường nhỏ (<80fl), kích thước hồng cầu không đồng đều nên chỉ số RDW >14, MCH và MCHC có thể giảm hoặc bình thường.

+ Trường hợp tan máu bẩm sinh do bệnh lý màng hồng cầu thì MCV bình thường, hồng cầu bình sắc.

3.2. Các biểu hiện khác ở tiêu bản máu ngoại vi và tủy xương:

- Trên tiêu bản máu có thể thấy có mảnh vỡ hồng cầu.

- Có thể xuất hiện hồng cầu non ở máu thường ở giai đoạn nguyên hồng cầu đa sắc và ưa axit.

- Bạch cầu hạt trung tính và tiểu cầu có thể tăng do phản ứng nhưng cũng có thể giảm trong trường hợp cường lách.

- Hồng cầu lưới tăng mạnh, có thể tăng tới 30%, số lượng tuyệt đối thậm chí>1T/l.

Hồng cầu non trong tủy tăng với hình thể kích thước to nhưng không phải megacaryoblast.

Hình 1. Hồng cầu lưới tăng trong bệnh thalasemia.

Hình 2. Nguyên hồng cầu đa sắc ở máu ngoại vi

1.1. Các biểu hiện xét nghiệm khác:

- Tăng bilirubin, chủ yếu là bilirubin gián tiếp.

- Haptoglobin giảm.

- Stercobilinogen ở phân tăng.

- Urobilin nước tiểu tăng.

- Sắt huyết thanh và dự trữ sắt ferritin tăng đặc biệt trong tan máu bẩm sinh

- LDH máu tăng.

- Đo đời sống hồng cầu bằng Cr51 thấy nửa đời sống hồng cầu giảm. Có thể xác định được nơi phân hủy hồng cầu.

- Xét nghiệm Coombs trực tiếp và gián tiếp dương tính trong trường hợp tan máu tự miễn.

- Sức bền hồng cầu và điện di huyết sắc tố thay đổi theo nguyên nhân tan máu.

- Có thể thấy thay đổi cấu trúc xương trong trường hợp tan máu bẩm sinh: hố tủy xương giãn rộng, xương sọ có hình diềm bàn chải, có thể cốt hóa sụn sườn.

2. Phân loại tan máu:

Có nhiều cách phân loại tan máu như theo nguyên nhân và cơ chế, theo vị trí tan máu, theo tính chất cấp hay mạn, theo tính chất bẩm sinh hay mắc phải. Tuy nhiên trong bài viết này chúng tôi xin trình bày cách phân loại theo nguyên nhân và cơ chế.

2.1. Tan máu nguyên nhân tại hồng cầu:

2.1.1. Bệnh do thiếu men hồng cầu:

- Thiếu men G6PD- men tham gia chuyển hóa glucose để tạo năng lượng cho hồng cầu.

- Thiếu men Pyruvat kinase.

2.1.2. Bệnh huyết sắc tố:

Huyết sắc tố ở người là một protein gồm 4 dưới đơn vị (chuỗi), cấu tạo mỗi dưới đơn vị là nhân Hem (khung porphyrin gắn 1 sắt hóa trị 2: Fe[sup]++[/sup]) và globin (bản chất là một chuỗi polypeptide).

Trong 4 chuỗi globin của một phân tử huyết sắc tố bình thờng thì 2 chuỗi thuộc họ alpha và 2 chuỗi không phải alpha. Sự tổng hợp các chuỗi này do gen nằm trên nhiễm sắc thể số 11 và số 16 đảm nhận. Phân tử nhiễm sắc thể ở người lớn bình thường chủ yếu là huyết sắc tố A gồm 2 chuỗi alpha và 2 chuỗi beta. Giảm hoặc mất khả năng tổng hợp một loại chuỗi hoặc tổng hợp ra chuỗi globin bất thường sẽ gây bệnh huyết sắc tố.

a. Bệnh thalassemia: là bệnh huyết sắc tố do giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi globin.

- Beta thalasemia: giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi beta, do đó cơ thể sẽ tổng hợp các chuỗi khác để bù trừ, nếu là chuỗi gama sẽ tạo nên huyết sắc tố F, chuỗi delta sẽ tạo nên huyết sắc tố A2. Khi thiếu chuỗi beta sẽ gây thừa tương đối chuỗi alpha và đây chính là nguyên nhân gây tan máu. Bệnh có các thể nặng nhẹ khác nhau:

+Thể nặng (bệnh Cooley): hầu như không có huyết sắc tố A mà chủ yêú là huyết sắc tố F và A2. Tan máu rất nặng từ nhỏ.

+ Thể trung gian: giảm huyết sắc tố A, nhiều huyết sắc tố F và tăng A2, biểu hiện tan máu ở tuổi lớn hơn.

+ Thể nhẹ: huyết sắc tố F<30%, có thể tăng A2. Biểu hiện tan máu nhẹ.

- Alpha thalasemia: giảm hoặc mất khả năng tổng hợp chuỗi alpha, khi đó cơ thể sẽ thừa chuỗi gamma (ở bào thai) và chuỗi beta (sau khi sinh) nên sẽ tạo nên bệnh huyết sắc tố Bart’s (bốn chuỗi gamma) hay huyết sắc tố H (bốn chuỗi beta). Bình thường cơ thể có 4 gen tổng hợp nên chuỗi alpha. Các thể nặng nhẹ tùy theo mất nhiều hay ít gen.

+ Thể đồng hợp tử alpha(bệnh huyết sắc tố Bart’s): mất cả 4 gen tổng hợp chuỗi alpha. Bệnh rất nặng, phù thai và chết trước hoặc ngay sau khi sinh.

+ Huyết sắc tố H: mất 3 gen alpha, chuỗi alpha được tổng hợp ít hơn bình thường. Máu có huyết sắc tố A và H (sơ sinh có thể gặp huyết sắc tố Bart’s)

+ Mất ít hơn 3 gen thường biểu hiện lâm sàng nhẹ.

Ngoài ra còn có các thể như gamma thalasemia, delta thalassemia, hoặc beta-delta thalasemia.

Hình 3. Tiêu bản máu ngoại vi thalasemia thể nặng.

Hình 4. Thalasemia thể nhẹ.

Hình 5. Bệnh huyết sắc tố H

a. Bệnh huyết sắc tố bất thường: nguyên nhân là do đột biến cấu trúc gen globin: một bazơ nitơ bị thay thế bằng một bazơ nitơ khác do đó khi tổng hợp chuỗi polypeptide sẽ có sự thay thế acid amin bằng một acid amin khác tạo nên chuỗi globin có bất thường. Các bệnh bất thường huyết sắc tố hay gặp là:

- Bệnh huyết sắc tố S: hồng cầu hình liềm: axit amin thứ 6 của dây beta là glutamic bị thay bằng valin

- Bệnh huyết sắc tố M: tyrosine thay thế cho histamine ở vị trí 58 của dây alpha. Bệnh chỉ gặp ở người da trắng.

- Bệnh huyết sắc tố E: acid amin ở vị trí số 6 của dây beta là glutamic bị thay bằng lysine. Bệnh gặp ở vùng Đông Nam Á. Nếu phối hợp với beta thalasemia thường biểu hiện tan máu nặng.

- Bệnh huyết sắc tố Lepore: hai dây alpha bình thường, hai dây còn lại đầu dây có tính chất dây delta, cuối dây có tính chất dây beta.

1.1.1. Bất thường do cấu trúc của màng hồng cầu:

a. Bệnh Minkowski Chauffard:

Bệnh có tính chất gia đình, di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Thường biểu hiện ở trẻ 5-12 tuổi. Nguyên nhân do thiếu khuyết khung (màng) hồng cầu làm mất một phần sợi spectrin nên hồng cầu có hình cầu, khi đi qua lách dễ bị giữ lại. Mặt khác những hồng cầu này khi đi qua chỗ hẹp phải tốn năng lượng thay đổi hình dạng nhiều hơn hồng cầu bình thường nên nhanh gia hơn và đời sống ngắn hơn hồng cầu bình thường.

Xét nghiệm thấy: sức bền hồng cầu thay đổi ( bắt đầu tan sớm hơn và tan hoàn toàn muộn hơn), hiện tượng này có thể xảy ra cho một quần thể ít tế bào, có thể nhạy cảm hơn sau khi ủ 37[sup]0[/sup]C.

Ngoài ra còn có các thể như bệnh hồng cầu hình gai (hình răng cưa), bệnh hồng cầu hình thoi.

Hình 6. Hồng cầu hình răng cưa.

a. Bệnh đái huyết sắc tố kịch phát về đêm:

Là bệnh lý màng hồng cầu mắc phải. Bệnh do đột biến gen tổng hợp một thành phần màng hồng cầu ở tế bào gốc làm cho hồng cầu bệnh nhân dễ vỡ trong môi trường axit. Về đêm pH trong máu thường thấp nên có cơn tan máu gây đái huyết sắc tố. Tổn thương thường chỉ ở một quần thể hồng cầu. Có thể tiến triển thành ác tính.

1.1. Tan máu nguyên nhân ngoài hồng cầu:

1.1.1. Tan máu miễn dịch:

a. Thiếu máu tan máu sơ sinh:

Bệnh tuy là xảy ra ở sơ sinh nhưng là do mắc phải. Nguyên nhân là do kháng thể đồng loại của mẹ qua rau thai trong quá trình chuyển dạ vào thai nhi làm hồng cầu thai nhi bị vỡ (ví dụ trường hợp mẹ nhóm Rh âm, con Rh dương). Hiện tượng này cũng có thể xảy ra khi mẹ đã từng được truyền máu mang kháng nguyên lạ nên sinh ra kháng thể, khi thai nhi cũng mang kháng nguyên này thì sẽ có hiện tượng tan máu.

b. Thiếu máu tan máu do tự kháng thể:

Vì một lý do nào đó (ung thư, tự miễn…) cơ thể bệnh nhân sinh ra kháng thể chống lại chính hồng cầu của bản thân mình. Có hai loại tự kháng thể là kháng thể nóng họat động tốt ở 37[sup]0[/sup]C(thường là IgG) và kháng thể lạnh họat động tốt ở 4[sup]0[/sup]C (thường là IgM).

c. Thiếu máu tan máu do thuốc:

Một số thuốc có thể gây tan máu theo các cơ chế khác nhau.

- Thuốc kết hợp với protein huyết tương tạo thành phức hợp kháng nguyên kháng thể. Phức hợp này cố định lên màng hồng cầu, khi cơ thể sinh ra kháng thể chống lại và cùng với sự có mặt của bổ thể hồng cầu sẽ bị vỡ. Hay gặp là các thuốc quinidin, rifampicin.

- Thuốc cố định lên màng hồng cầu tạo nên kháng nguyên mới nên cơ thể sinh kháng thể chống lại. Hay gặp với penicillin.

Đặc điểm chung là xét nghiệm Coobms dương tính.

d. Tan máu sau truyền máu:

Do truyền máu khác nhóm ngoài hệ ABO, cơ thể người nhận sẽ sinh ra kháng thể chống lại các hồng cầu truyền vào gây tan máu do đó truyền máu không hiệu lực và bệnh nhân sốt dai dẳng sau truyền máu.

1.1.2. Tan máu ngoài hồng cầu không do cơ chế miễn dịch:

a. Đái huyết sắc tố kịch phát do lạnh:

Chỉ gặp ở người lớn, có thể do mắc giang mai, tan máu hay xảy ra khi gặp lạnh hoặc về đêm. Nhóm tế bào gốc sinh máu có bất thường tạo ra một quần thể hồng cầu dễ vỡ khi bổ thể bị hoạt hóa.

b. Thiếu máu tan máu mắc phải không phải do kháng thể tự sinh:

e. Do vỡ hồng cầu trong lòng mạch: hay gặp trong những trường hợp nhiễm độc (thạch tín, nấm, rắn cắn), nhiễm khuẩn nặng, ký sinh trùng (sốt rét), bỏng nặng.

f. Vỡ hồng cầu kèm theo ban xuất huyết do giảm tiểu cầu trong những trường hợp ung thư biểu mô di căn tủy, hội chứng Moschcowitz.

g. Do cường lách trong xơ gan hoặc một số bệnh khác.

h. Do cơ học như van tim nhân tạo.

Tóm lại, tan máu là hiện tượng hồng cầu bị vỡ quá mức sinh lý gây cho bệnh nhân nhiều hậu quả, bệnh có nhiều nguyên nhân khác nhau và do đó cũng biểu hiện khác nhau trên lâm sàng cũng như trên các tiêu bản máu ngoại vi.

[nhocxinhthichmua]

Cách phòng ngừa bệnh là gì ạ ?

---

Cách phòng ngừa bệnh là gì ạ?