[LT] Thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt

[tuyenlab]

Mở đầu

Huyết sắc tố (HST) ở trong hồng cầu thực hiện nhiệm vụ vận chuyển oxy từ phổi đến tổ chức và vận chuyển khí carbonic từ tổ chức đưa về phổi để đào thải ra ngoài. Lượng HST trong máu phải đạt một mức độ cần thiết, dưới mức đó là thiếu máu.

Người ta thấy có một số yếu tố liên quan đến nồng độ HST trong máu:

- Phụ nữ có nồng độ HST thấp hơn nam giới. Phụ nữ có thai có nồng độ HST thấp hơn phụ nữ bình thường.

- Người sống vùng núi cao, nồng độ ôxy trong khí thở thấp, nồng độ HST cao hơn người sống vùng đồng bằng.

Do vậy nói thiếu máu phải xét xem người đó có lượng HST là bao nhiêu và trong hoàn cảnh nào. Tổ chức y tế thế giới định nghĩa:' Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố ở trong máu so với người cùng tuổi cùng giới cùng trạng thái và cùng môi trường sống”.

Thiếu máu là bệnh khá phổ biến đặc biệt ở các nước, các vùng có đời sống thấp. Tuy nhiên nhiều khi thiếu máu là triệu chứng của bệnh khác. Có mhiều lý do gây thiếu máu, nhiều mức độ và đặc điểm khác nhau của thiếu máu. có thể tóm tắt các căn cứ phân loại thiếu máu dựa trên quá trình sinh máu, đặc điểm và mức độ thiếu máu như sau:

1. Phân loại thiếu máu

1.1. Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh

Như chúng ta biết; thiếu máu tức là thiếu huyết sắc tố. Quá trình tổng hợp huyết sắc tố gắn liền và song song với quá trình trưởng thành của nguyên hồng cầu. Các hồng cầu được sinh ra ở tuỷ sinh máu rồi vào mạch máu, theo tuần hoàn thực hiện chức năng vận chuyển ô xy. Sau một thời gian, hồng cầu sẽ bị huỷ ở lách và hệ liên võng. Cơ thể luôn luôn phải sản sinh hồng cầu thay thế.

Các lý do làm chậm sinh hồng cầu hay làm hồng cầu bị ra khỏi tuần hoàn sớm (mất máu.) đều dẫn đến thiếu máu

1.1.1. Do sinh máu:

Máu được sinh ra ở tuỷ sinh máu. Nhiều nguyên nhân khác nhau làm ảnh hưởng tới sinh máu đó là có thể do tuỷ xương (suy tuỷ xương, giảm sinh tuỷ, rối loạn sinh tuỷ, tuỷ bị ức chế do u ác tính) hay do thiếu các yếu tố tạo máu: sắt, vitamin B12, axit folic, protein. Bên cạnh đó các bệnh khác làm rối loạn điều hoà tạo máu cũng gây thiếu máu

1.1.2. Do mất máu: chảy máu hay tan máu:

- Chảy máu: có thể cấp tính như xuất huyết tiêu hoá nặng, tai biến sản phụ khoa, hay mất máu do vết thương. Có thể mạn tính như: trĩ, bệnh ký sinh trùng đường ruột, xuất huyết tiêu hoá nhẹ, đái máu...

- Tan máu: Bình thường hồng cầu sau khi được sinh ra sẽ vào máu và tồn tại khoảng 120 ngày, sau đó bị huỷ ở lách, tổ chức liên võng. Tan máu là tình trạng hồng cầu bị huỷ sớm hơn bình thường. Có nhiều nguyên nhân gây tan máu, có thể phân chia nguyên nhân tan máu là do tại hồng cầu hay ngoài hồng cầu.

+ Tan máu do nguyên nhân taị hồng cầu: Hồng cầu bị vỡ sớm có thể do màng hồng cầu, do thiếu enzym hay do huyết sắc tố:

Bệnh màng hồng cầu: bệnh nhân mắc bệnh bẩm sinh như bệnh Minkowski-Chauffard, hay bị bệnh mắc phải như bệnh tan máu kịch phát ban đêm. Các glycổptein cấu tạo màng bị biến đổi vì vậy hồng cầu dễ bị vỡ

Cũng có thể do thiếu một số enzym: bệnh tan máu do thiếu enzym chuyển hoá trong hồng cầu thường gặp như thiếu hụt glucose 6 phospatdehydrogenase (G6PD), thiếu pyruvatkinase. Thiếu các enzym này, hồng cầu không sử dụng được hiệu quả năng lượng vì vậy không tồn tại được lâu.

Do huyết sắc tố: Do không tổng hợp hay giảm tổng hợp một loại chuỗi globin, đó là bệnh thalasemia, hay đột biến gen globin tạo ra huyết sắc tố bất thường.

+ Tan máu do nguyên nhân ngoài hồng cầu: nhiều nguyên nhân từ bên ngoài hồng cầu gây tan máu:

Thiếu máu tan máu miễn dịch: cơ thể sinh kháng thể chống lại hồng cầu của mình (bệnh tan máu tự miễn)), tan máu do bất đồng miễn dịch sau truyền máu (bất đồng ngoài hệ ABO), hay bất đồng miễn dịch mẹ-con (xem thêm ở bài hệ nhóm máu).

Tan máu do nhiễm ký sinh trùng, nhất là ký sinh trùng sốt rét .

Tan máu do nhiễm độc: độc tố một số vi khuẩn hay một số thuốc có thể gây nhiễm độc

Tan máu do bệnh hệ thống: bệnh luput ban đỏ cũng là bệnh tự miễn, có thể có tan máu và giảm tiểu cầu.

Thiếu máu do cường lách: lách hoạt động quá mức bình thường gây phá huỷ hồng cầu.

1.2. Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm hồng cầu

Chúng ta biết các thông số hồng cầu phản ảnh kích thước hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố trong hồng cầu là: thể tích trung bình hồng cầu (MCV)và nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC). Căn cứ các thông số này để phân ra thiếu máu hồng cầu to hay bình thường hoặc nhỏ, thiếu máu bình sắc hay nhược sắc:

1.2.1. Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV trên 100fl (femtolit). MCHC từ 320 - 360g/l.

1.2.2. Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: MCV bình thường (từ 80-100 femtolit), MCHC bình thường (320 - 360g/l).

1.2.3. Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: MCV nhỏ hơn 80 femtolit, MCHC nhỏ hơn 300 g/l.

1.3. Phân loại thiếu máu dựa theo mức độ thiếu máu:

Các triệu chứng lâm sàng nhiều khi không phản ảnh mức độ thiếu huyết săc tố, mà còn tuỳ thuộc diễn biến bệnh. Người thiếu máu mạn tính có lượng HST 60-70g/l vẫn cảm thấy bình thường, trong khi cùng lượng HST đó ở một người bị mất máu cấp (tan máu hay chảy máu nặng) thì biểu hiện nặng. Các trường hợp thiếu máu mạn tính thì có thể phân loại dựa vào lượng HST như sau:

Ở cả nam và nữ bình thường huyết sắc tố trong máu trên 125 g/l. Coi dưới 120g/ l là thiếu máu, có thể chia ra:

- Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l ở nữ, ( thông thường coi dưới 120 g/l là thiếu máu)

- Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 - dưới 90g/l

- Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 đến dưới 60g/l

- Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tố dưới 30g/l

2. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm thiếu máu.

2.1. Lâm sàng

Biểu hiện ở người bệnh do người bệnh tự cảm thây, gọi là triệu chứng cơ năng, biểu hiện được phát hiện khi khám người bệnh có thể nhìn, sờ, nghe thấy gọi là biểu hiện thực thể. Trong thiếu máu thì các triệu chứng cơ năng và thực thể là:

2.1.1. Triệu chứng cơ năng

- Cảm giác mệt mỏi, chán ăn, hay bị hoa mắt, chóng mặt nhất là khi thay đổi tư thế như đang ngồi đứng dậy nhanh.

- Cảm thấy khó thở: Biểu hiện nhẹ là chỉ xẩy ra khi gắng sức, đi lại nhiều; biểu hiện nặng là khó thở thường xuyên.

- Cảm giác đánh trống ngực nhất là khi làm việc nặng.

2.1.2. Triệu chứng thực thể:

Da xanh, niêm mạc nhợt, gan bàn tay trắng, móng tay khum, tóc khô dễ gãy; ở phụ nữ có thể có rối loạn hay mất kinh nguyệt.

Tuỳ theo nguyên nhân thiếu máu mà có thể biểu hiện

- Sốt, rét run từng cơn hay sốt liên tục trong tan máu, sốt rét, lơ xê mi.

- Bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm trùng nặng, có thể kèm loét họng trong trường hợp thiếu máu do lơ xê mi hay suy tuỷ.

- Có thể có vàng da và niêm mạc, nước tiểu vàng sẫm trong tan máu.

- Có thể có dị dạng mặt, sọ, lách to, trong thiếu máu tan máu bẩm sinh (bệnh huyết sắc tố).

- Có thể có xuất huyết trong những trường hợp thiếu máu có kèm giảm tiểu cầu (lơ xê mi cấp hay suy tuỷ xương).

- Có thể có phù: thường gặp trong thiếu máu dinh dưỡng và thiếu máu suy thận.

2.2. Biểu hiện xét nghiệm

2.2.1. Huyết học

- Xét nghiệm huyết đồ: Số lượng hống cầu giảm, lượng huyết sắc tố, hematocrit giảm. Chú ý số lượng hồng cầu không phải luôn luôn phản ảnh tình trạng và mức độ thiếu máu. Nhiều trường hợp số lượng hồng cầu bình thường, thậm chí cao hơn bình thường nhưng vẫn thiêú máu, đó là các trường hợp bệnh huyết sắc tố, ở bệnh này hồng cầu bệnh nhân rất nhỏ.

Một số thông số hồng cầu: thể tích trung bình hồng cầu (Mean copuscular volume = MCV), lượng HST trung bình hồng cầu (Mean Copuscular Hemoglobin = MCH ), nồng độ HST trung bình hồng cầu (Mean copuscular Hemoglobin Concentration = MCHC) có thể tăng, giảm hay bình thường phụ thuộc nguyên nhân thiếu máu.

- Xét nghiệm tuỷ đồ: Tuỳ theo nguyên nhân thiếu máu mà có các hình ảnh tuỷ đồ khác nhau.

Hồng cầu lưới ở máu và tuỷ có thể tăng, bình thường hay giảm tuỳ nguyên nhân thiếu máu.

2.2.2. Xét nghiệm sinh hoá

Một số xét nghiệm sinh hoá có giá trị trong định hướng nguyên nhân thiếu máu đó là: bilirubin gián tiếp, sắt huyết thanh, ferritin, haptoglobin.

3. Thiêu máu do thiéu sắt.

Chúng ta đã biết sắt có vai trò quan trọng trong tổng hợp huyết sắc tố. Thiếu sắt hoặc không sử dụng được sắt đều làm chậm quá trình này và dẫn tới thiếu máu. Trước khi vào phần bệnh thiếu máu thiếu sắt, xin nhắc lại một số điểm về chuyển hoá sắt

3.1. Chuyển hoá sắt:

3.1.1. Vai trò và phân bố sắt trong cơ thể:

Sât đóng vai trò hết sức quan trọng trong cơ thể. Sắt là thành phần của hem, tham gia cấu tạo huyết sắc tố và sắc tố cơ (myoglobin). Hem còn tham gia cấu tạo các enzym vận chuyển ion trong tất cả các tế bào của cơ thể. Như vậy tế bào muốn hoạt động được phải cần đến sắt.

Trong cơ thể sắt ở hai dạng là sắt trong hem và sắt không ở trong cấu trúc hem gọi là sắt hem và sắt không hem. Sắt hem là ở trong huyết sắc tố, myoglobin, enzym. Bình thường lượng sắt hem chiếm 70 – 75% sắt của cơ thể, trong đó sắt trong huyết sắc tố là khoảng 65%, trong myoglobin khoảng 4%, trong enzym khoảng 0,3%.

Sắt không hem gồm sắt vận chuyển và sắt dự trữ. Sắt vận chuyển tức là được gắn vào một protein huyết thanh tên là transferin để vận chuyển trong máu, lượng sắt này chỉ chiếm 0,1% sắt của cơ thể. Xét nghiệm sắt huyết thanh tức là định lượng sắt trong transferin. Trong huyết thanh không phải tất cả transferin đều gắn sắt mà chỉ một tỷ lệ gắn sắt, tỷ lệ transferin gắn sắt trên tổng số transferin gọi là bảo hoà transferin. Bình thường tỷ lệ này là khoảng 30%.

Sắt dự trữ là sắt trong hemosiderin và feritin, chiếm khoảng 20-30% lượng sắt của cơ thể. Trong đó thì hemosiderin là loại không hoà tan, ở trong đại thực bào, còn ferritin hoà tan có mặt trong huyết thanh. Định lượng ferritin phản ảnh lượng sắt của cơ thể.

3.1.2. Hấp thu sắt:

Thức ăn là nguồn cung cấp sắt cho cơ thể. Sắt trong thức ăn thường là sắt hoá trị 3 ( Fe [sup]+++[/sup]). Nhưng cơ thể chỉ hấp thu được sắt hoá trị 2 (Fe [sup]++[/sup]). Dạ dày có môi trường axit, ở đó axit chlohydric sẽ khử sắt hoá trị 3 thành sắt hoá trị 2 và như vậy cơ thể hấp thu được.

Quá trình hấp thu sắt bắt đầu ngay ở dạ dày và nhiều nhất là đầu ruột non. Cơ thể càng thiếu sắt, càng thiếu máu thì lượng sắt hấp thu càng nhiều.

Một số yếu tố giúp làm tăng hấp thu sắt như cơ thể nhu cầu tăng (dậy thì, có thai, nuôi con bú) độ toan của dạ dày, thức ăn thịt cá, sắt hoá trị 2…

Một số yếu tố ngược lại làm giảm hấp thu sắt

Là thiếu máu do thiếu sắt như thức ăn là sữa, lòng đỏ trứng, sts trong các hơpự chất như phytat, phosphat…

3.1.3. Tái hấp thu sắt

Hồng cầu già bị huỷ giải phóng sắt, được cơ thể tái hấp thu bằng cách đại thực bào dự trữ các sắt này rồi chuyển cho transferin. Đây mới là nguồn sắt chính mà cơ thể sử dụng hàng ngày.

3.1.4. Vận chuyển và sử dụng sắt:

Sắt được hấp thu ở ruột non hay được đại thực bào giữ lại khi phân huỷ hồng cầu già sẽ được chuyển vào transferin. Transferin sẽ mang sắt đến tuỷ xương, và tại đây các nguyên hồng cầu dùng sắt để tổng hợp huyết sắc tố, một phần nhỏ sắt được đưa đến các tế bào để tham gia thành phần cấu tạo các enzym tham gia vào hoạt động sống củ tế bào.

3.1.5. Các xét nghiệm đánh giá sắt của cơ thể.

- Sắt huyết thanh: Là xét nghiệm chỉ định lượng transferin, lượng sắt vận chuyển của cơ thể. Transferin giảm nặng trong thiếu máu thiếu sắt. Tuy niên đây chưa phải là xét nghiệm tốt nhất đánh giá lượng sắt trong cơ thể.

- ferritin huyết thanh. Đây là xét nghiệm nói lên mức độ thiếu sắt hay ứ sắt củ cơ thể. Trong thiếu máu thiếu sắt ferritin giảm nhiều, dưới 9 Mmol/l. ferritintawng cao, thậm chí trên 2000 trong trường hợp tan máu nhất là bệnh thalassemia.

- Độ bảo hoà sắt; Đo độ bảo hoà là tính tỷ lệ transferin có gắn sắt. Bình thường khoảng 30-40%. Chỉ số này giảm nặng trong thiếu máu thiếu sắt và tăng trong các bệnh tan máu.

3.1.6. Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt.

Nhiều nguyên nhân khác njhau gây thiếu sắt cho cơ thể, có thể tóm tắt như sau:

- Do thiếu sắt trong thức ăn

3.2. Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt.

Như đã trình bày, nhu cầu sắt của cơ thể thay đổi theo trạng thái, thời kỳ hoạt động. Sắt được sử dụng hàng ngày chủ yếu từ tái hấp thu. Lượng sắt hấp thu từ thức ăn chỉ khoảng 5%. Tuy nhiên không thể thiếu. Những nguyên nhân gây thiếu máu thieú sắt là:

- Cung cấp thiếu: Thức ăn thiếu sắt hay sắt dạng khó hấp thu trong các thức ăn như sữa.

- Cơ thể không hấp thu được sắt; Do thiếu một số enzym ở ống tiêu hoá hay giảm siderophylin (transferin) bẩm sinh . Protein vận chuyển sắt bị thiếu do di truyền, cơ thể không hấp thu được sắt

- Thiếu axit ở dạ dày

- Do nhu cầu sắt tăng: Nhu cầu tăng nhưng không đáp ứng kịp. Thường gặp ở trẻ gái dậy thì, phụ nữ có thai, hay cho con bú

- Do mất sắt, trong mất máu mạn tính do loét dạ dạy, giun móc (vừa mất sắt do chảy máu, vừa khó hấp thu do viêm ruột)

- Phối hợp các nguyên nhân;

Thường gặp là thiếu máu ở phụ nữ và trẻ em, vừa do nhu cầu tăng, vừa do cung cấp thiếu.

3.3. Biểu hiện lâm sàng thiếu máu thiếu sắt.

Bệnh thường gặp ở phụ nữ và trẻ em, thường đi kèm với suy dinh dưỡng. Biểu hiện là thiếu máu có thể kèm theo phù; Trẻ em thì ít hoạt động, người lớn thì mệt mỏi. Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, da khô, móng tay dẹt hay gồ ghề, dòn, dễ gãy. Thường có rối loạn tiêu hoá. Phụ nữ có thể mất kinh nguyệt, trẻ em chậm lớn, phát triển trí tuệ kém.

3.4. Biểu hiện xét nghiệm:

Xét nghiệm thấy thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, MCV thấp khoảng 60-65 femtolil. Nhiều trường hợp MCV chỉ khoảng 50-55 femtolit. RDW tăng cao thường trên 17. Trên kết quả xét nghiệm bằng máy đếm tế bào nhiều khi thấy số lượng tiểu cầu tăng cao. Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) cũng giảm thấp, dưới 27 picogram (pg), nhiều khi giảm tới 15pg. Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) giảm nặng, nhiều bệnh nhân chỉ còn 240-250 g/l; Đây là chỉ số chính để nói nhược sắc và cũng là đặc trưng cho thiếu máu thiếu sắt. Bệnh thiếu máu thiếu sắt và tan máu do bệnh huyết sắc tố đều có hồng cầu nhỏ, nhược sắc nhưng bệnh nhân thiếu máu thiéu sắt thì MCHC giảm nặng hơn.

Trên tiêu bản nhuộm giêmsa tế bào máu thấy hồng cầu nhước sắc, đó là hồng cầu nhỏ, kích thước không đều. Khoảng sáng của hồng cầu rất rộng và rõ.

Hình 6.1: Hình ảnh tiêu bản máu bệnh thiếu máu thiếu sắt

Xét nghiệm tuỷ đồ của bệnh nhân thấy có hiện tượng sinh máu không bình thường là có nhiều nguyên hồng cầu ưa bazơ. Hình thái nguyên hồng cầu và hồng cầu có rối loạn nhe

Hình 6.2: Hình ảnh tế bào tuỷ xương bệnh thiếu máu thiếu sắt

4. Một số thiếu máu do nguyên nhân khác

Sẽ có bài trình bày riêng về đặc điểm tế bào trong một số bệnh có thiếu máu như tan máu, suy tuỷ hay lơ xê mi. Xin trình bày một số thiếu máu da B12, axit folic

Thiếu vitamin B12 và axit folic

Do cung cấp thiếu hay rối loạn hấp thu B12, hoặc cắt đoạn dạ dày. Biểu hiện lâm sàng là thiếu máu thường từ từ, ở trẻ em có thể kèm các triệu chứng thần kinh như lãnh đạm, chậm phát triển hệ thần kinh, một số đi lại khó khăn. xét nghiệm có thiếu máu, hồng cầu khổng lồ (MCV từ 110-140fl), bình sắc, giảm B12 và folat trong máu. (Lưu ý một số trường hợp bẩm sinh cần B12 và folat nhiều hơn bình thường). Điều trị bằng bổ sung vitamin B12 và folat cho kết quả rất tốt.

5. Chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu

Chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu hết sức quan trọng để quyết định phương pháp điều trị.

Các triệu chứng xét nghiệm trước hết nên dựa vào đặc điểm hồng cầu, phản ứng của tuỷ xương, và xét nghiệm hóasinh để tìm nguyên nhân thiếu máu như sau:

Các bảng định hướng chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu dựa theo hình thái hồng cầu

Căn cứ vào đặc điểm thiếu máu ( kích thước hồng cầu, nồng độ HST trung bình hồng cầu) và một số xét nghiệm sinh hoá có thể tóm tắt chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu ở các bảng sau:

Trong thực tế không phải luôn luôn có sự song hành giữa thể tích hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố. Nhiều khi gặp kích thước hồng cầu nhỏ nhưng MCHC bình thường - đó là các trường hợp thiếu máu do bệnh HST (Thalassemia, HST bất thường), bệnh hồng cầu hình cầu