Huyết thanh học chẩn đoán HIV

[tuyenlab]

NHẮC LẠI SINH LÝ
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency Virus [HIV]) gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (acquired immunodeficency syndrome [AIDS]) thuộc nhóm các retrovirus chứa ARN, các virus của nhóm này có enzym transcriptase đảo ngược (transcriptase reverse). Nhóm này có nhiều chủng virus khác biệt về phương diện kháng nguyên:

HIV I (HTLV III) là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất (tác nhân gây bệnh AIDS).
HIV II được phân bố chủ yếu ở vùng phía Tây châu Phi.
HTLVI được kết hợp với một thể bệnh tiến triển thành bệnh lơxêmi loại tế bào T.
HTLVII được kết hợp với bệnh lơxếmi loại tế bào lông (tricoleucocyte).
Trong thực hành lâm sàng, có nhiều từ đổng nghĩa được thấy trong y văn, đỏi khi có thể được gây các nhầm lẫn cho người đọc:

HIV I (Human Immuno Deficiency Virus type I) tương ứng với HTLV III (Human T Lymphotropic Virus Type III) hay LAV I (Lymphodenopathy Associated Virus Type I). Tóm tắt lại: HIV 1 = HTLV III = LAV 1
HIV II (Human Immuno Deficiency Virus type II) tương ứng với LAV II (Lymphodenopathy Associated Virus Type II). Tóm tắt lại: HIV II = LAV II.

Hiện tại, HIV cố 4 kiểu truyền bệnh chính:
- Truyền qua đường sinh dục.
- Nhiễm virus do truyền máu.
- Truyền bệnh do các dụng cụ bị phơi nhiễm virus (Vd: người tiêm trích ma túy dùng chung bơm tiêm).
- Truyền qua rau thai trong khi có thai.

Các tế bào chính bị nhiễm virus HIV là:
- Các tế bào lympho T4 loại hỗ trợ (lymphocytes T4 helper).
- Các bạch cầu mônô (đại thực bào).
- Các tế bào lympho B.
- Các tế bào thần kinh đệm của não.
- Các tế bào lympho dưới niêm mạc.
Do HIV chủ yếu tấn công các tế bào T loại trợ giúp (T helper) của cơ thể, tăng sinh của virus HIV trong cơ thể gâỵ tình trạng ức chế miễn dịch toàn thể khiến cơ thể người nhiễm virus dễ bị tăng mẫn cảm với các nhiễm trùng cơ hội và tình trạng tầng mẫn cảm này liên quan với tổn thương nặng:
- Miễn dịch tế bào (khả năng phá hủy tế bào đích bởi các tế bào lympho T).
- Miễn dịch thể dịch (khả năng sản xuất kháng thể bởi các tế bào lympho B).
- Khả năng thực bào (hoạt tính thực bào của các đại thực bào).
Kiểu truyền Virus bao gồm:
Do tiếp xúc trực tiếp giữa máu của người bị nhiễm virus với máu của người không bị nhiễm virus.
Thông qua quá trình truyền virus qua đường tình dục và dịch cơ thể.
Như vậy các đối tương có nguy cơ cao bị AIDS là: Người quan hệ tình dục đồng giới, người có quan hệ tình dục với nhiều bạn tình, đối tượng nghiện chích đường tĩnh mạch (nhất là khi họ dùng chung bơm tiêm), người được truyền máu và các chế phẩm máu nhiều lần (như BN bị bệnh ưa chảy máu) và trẻ sơ sinh cửa các bà mẹ bị nhiễm HIV.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Nhiễm HIV I có thể dược phân nhỏ thành 4 giai đoạn:
A. Giai đoạn 1: Giai đoạn sơ nhiễm
Sau một thời kì ủ bệnh không có triệu chứng từ 1 đến 2 tuần có thể xuất hiện giai đoạn sơ nhiễm có triệu chứng kéo dài trong 2 - 3 tuần, đặc trưng bằng các dấu hiệu không đặc hiệu và thay đổi.
- Sốt.
- Suy nhược.
- Rối loạn tiêu hóa.
- Hạch cổ.
- Phát ban.
- Tiêu chảy.
- Viêm màng não hay viêm não màng não.
Giai đoạn này thường đi kèm với hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân máu và có thể bị chẩn đoán nhầm với nhiễm trùng do virus Epstein Barr.
Trong giai đoạn sơ nhiễm này, không phải lúc nào cũng phát hiện được kháng nguyên HIV trong máu và giai đoạn này tổn tại trong vài tuần. Giai đoạn chuyển đạng huyết thanh (serocoiraversion) (xuất hiện kháng thể kháng - HIV) xảy ra từ tuần 2 đến tuần 12.

B. Giai đoạn II: Giai đoạn không có triệu chứng
Sau giai đoạn chuyển dạng huyết thanh (seroconversion), bệnh nhân vẫn hoàn toàn không có triệu chứng (giai đoạn II) và giai đoạn này có thể kéo dài từ nhiều tháng tới nhiều năm.
Giai đoạn IIa: Bệnh nhân không có các bất thường sinh học gì.
Giai đoạn IIb: Bệnh nhân có các bất thường sinh học như:
- Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.
- Giảm tổng số bạch cẩu lympho T4 và giảm tỉ lệ TCD4/TCD8.
- Tăng gammaglobulin máu.

C. Giai đoạn III: Hội chứng bệnh hạch bạch huyết mạn tính (syndrome de lymphadenopathies chroniques).
Biểu hiện trong thời gian > 3 tháng tình trạng bệnh hạch bạch huyết tác động tới ít nhất ≥ 2 vùng hạch nằm ngoài vùng hạch bẹn.
1. Giai đoạn IIIa: Bệnh nhân không có các bất thường sinh học
2. Giai đoạn IIIb: Bệnh nhân có các bất thường sinh học như:
- Thiếu máu, giảm bạch cẩu, giảm tiểu cầu.
- Giảm số lượng bạch cẩu lymphoT4.
- Tăng gammaglobulin máu.

D. Giai đoạn IV: Giai đoạn có triệu chứng
Giai đoạn này được chỉa nhỏ thành 5 giai đoạn dưới nhóm tùy theo các biểu hiện lâm sàng:
1. Giai đoạn IVa: Có các biểu hiện toàn thân. Giai đoạn này được đặc trưng bởi sự có mặt của một hay nhiều dấu hiệu sau:
- Sốt kéo dài > 1 tháng.
- Sút cân > 10% trọng lượng cơ thể.
- Tiêu chảy > 1 tháng.

2. Giai đoạn IVb: Có các dấu hiệu thần kinh:
- Giai đoạn IVb1: Tổn thương não (viêm màng não, viêm não, bệnh của tủy sống).
- Giai đoạn IVb2: Bệnh lý thần kinh ngoại vi.

3. Giai đoạn IVc: giai đoạn này được đặc trưng bằng sự xuất hiện các tình trạng nhiễm trùng cơ hội. Tùy theo các nhiễm trùng cơ hội này, BN được chia thành 2 nhóm:
- Giai đoạn IVc1: Là những BN bị mắc một trong số 12 nhiễm trùng cơ hội sau:
+ Viêm phổi do pneumocystis carini (pneumocystis carini pneumonia),
+ Nhiễm cryptosporidiose mạn tính (cryptosporidiosis).
+ Nhiễm toxoplasmose toàn thể.
+ Nhiễm isosporiase (isosporiasis).
+ Nhiễm giun lươn (strongyloidose) ở ngoài đường tiêu hóa.
+ Nhiễm nấm Candida toàn thể (thực quản hay phế quản).
+ Nhiễm nấm cryptococcus neoformans.
+ Nhiễm nấm histopiasmose (histoplasmosis).
+ Nhiễm trùng mycobacterium không điển hình.
+ Nhiễm trùng toàn thân do cytomegalovirus.
+ Nhiễm virus herpes simplex da và niêm mạc hay lan tỏa.
+ Bệnh não chất trắng nhiều ổ tiến triển (progressive multifocal leukoencephalopathy).

- Giai đoạn IVc2: Khi bệnh nhân bị một trong số ố nhiễm trùng cơ hội sau (với mức độ bớt nặng hơn so với khi bị một trong 12 nhiễm trùng cơ hội kể ở trên).
+ Chứng bạch sản lông ở miệng (oral hairy leukoplakia).
+ Bệnh Zona.
+ Nhiễm khuẩn huyết tái phát do salmonella.
+ Bệnh nhiễm nocardia (nocardiosis).
+ Lao.
+ Nhiễm nấm Candida miệng.

4. Giai đoạn IVd: Bệnh lý ác tính
Đặc trưng bằng sự xuất hiện trên một bệnh nhân HIV(+) một trong các bệnh lý ung thư sau:
- Bệnh sarcome của Kaposi
- U lympho không phải Hodgkin.
- U lympho não tiên phát

5. Giai đoạn IVe: Các biểu hiện khác
Là các bệnh nhân HIV (+) có thêm các biểu hiện khác như:
- Viêm phổi kẽ tăng tế bào lympho (pneumonie lympho-cytaire Interstitielie).
- Ban xuất huyết do giảm tiểu cầu.

Thuật ngữ ARC: "AIDS - Rilated – Complex” (các phức hợp bệnh lý liên quan với hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) được áp dụng cho các bệnh nhân thuộc:
- Giai đoạn IVa hay
- Giai đoạn IVc2 hay
- Giai đoạn IVe.

Trái lại, thuật ngữ AIDS hay SIDA (Syndrome d'lmmuno Déficience ACquise) có thể được dành cho các bệnh nhân thuộc:
- Giai đoạn IVc hay
- Giai đoạn IVd.
Ghi chú:
Phân loại nói trên có thể thay đổi trong thời gian tới tùy thuộc vào các tiến bộ nghiên cứu đạt được trong lĩnh vực này.

Các bất thường sinh học chính được thấy ỏ các bệnh nhân HIV (+) bao gồm:
1. Giảm số lượng tuyệt đối các tế bào lympho T4 (giá trị bình thường: 550 -1100/mm3).
2. Tăng số lượng tuyệt đối các tế bào lympho T8 (giá trị bình thường: 350 - 850/ mm3) vào giai đoạn tiến triển kết thúc của bệnh, cũng có thể thấy giảm con số tuyệt đối các tế bào lympho T8.
3. Giảm tỉ lệ TCD4/TCD8 (giá trị bình thường: 0,9 - 2,2). Nói chung giá trị của tỉ lệ này là < 0,5 ở các bệnh nhân HIV (+).
4. Tăng gammaglobulin máu.
5. Tăng β2 microglobulin huyết thanh.
6. Mất đáp ứng ứng bì (anergie cutanée) (phản ứng nội bì với tuberculin, candidin và tricophytin âm tính).
7. Có các kháng mgyên HIV lưu hành (trong giai đoạn có kháng nguyên lưu hành trong máu).
8. Có các kháng thể đặc hiệu kháng HIV.

Bảng 1. Các tác nhân gây nhiễm trùng chính cần tìm ở BN HIV dương tính

Phần huyết thanh học bổ sung thêm đối với HIV
Một điều quan trọng cần được biết là:
1. Virus HIV I có vô số các kháng nguyên khác nhau như:
- GP 41, GP120, GP 160 tương ứng với kháng nguyên vỏ của virus.
- P17, P24, P31, P51, P55 , P66 tương ứng với kháng nguyên lõi của virus.
2. Virus HIV II có các kháng nguyên vỏ được gọi là GP 105 và GP 140
Như vậy Virus HIV có thể dược phát hiện:
- Hoặc bằng cách định lượng trực tiếp kháng nguyên virus (VD: định lượng kháng nguyên P24 trong giai đoạn có kháng nguyên trong máu)
- Hoặc bằng cách phát hiện kháng thể được hình thành để chống lại virus HIV (Vd: phát hiện và định lượng kháng thể kháng P24 được cơ thể sản xuất để chống lại kháng nguyên P24 của virus HIV I).
Hình dưới minh họa một ví dụ về sự tiến triển của các kháng nguyên HIV và kháng thể kháng HIV theo diễn biến thời gian.

1. Giai đoạn 1 tương ứng Với thời kì có kháng nguyên trong máu là giai đoạn có thể phát hiện được kháng nguyên virus (Vd: kháng nguyên P24).

2. Giai đoạn 2 tương ứng với thời kì chuyển dạng huyết thanh từ âm sang dương tính là giai đoạn có thể phát hiện:
- Các kháng thể kháng lại kháng nguyên vỏ của virus (kháng thể kháng GP41).
- Các kháng thể kháng lại kháng nguyên lõi của virus (kháng thể kháng P24).

3. Giai đoạn 3 tương ứng với giai đoạn tái xuất hiện kháng nguyên máu (tiên lượng xấu) là giai đoạn đồng thời với giảm lượng kháng thể kháng P24, thấy xuất hiện một lần nữa kháng nguyên P24 trong tuần hoàn.

4. Giai đoạn 4 tương ứng với giai đoạn giảm kháng nguyên máu (giảm lượng kháng nguyên P24) dưới tác động của điều trị.

Như vậy, dường như theo dõi đồng thời lượng kháng nguyên (Vd: kháng nguyên P24) và kháng thể lưu hành (Vd: kháng thể P24) cho phép dự đoán tiến triển của bệnh và theo dõi hiệu quả điều tri.
Hiện tại, có nhiều test huyết thanh có thể sử dụng để phát hiện HIV. XN huyết thanh để phát hiện HIV I thường được sử dụng nhất là phương pháp miễn dịch enzym (Enzyme - Linked Immunosorbent Assay [ELISA]). Kĩ thuật này dễ thực hiện và giúp sàng lọc nhanh tại các phòng XN, song không được coi là XN để khẳng định chẩn đoán. Liên quan với kĩ thuật XN, test nhanh HIV có thể cho kết quả dương tính giả và âm tính giả. ELISA phát hiện các kháng thể đối với HIV mà không phải kháng nguyên HIV. Vì vậy, một kết quả test ELISA (+) sẽ chỉ xảy ra khi nào các kháng thể có đủ thời gian để được sản xuất trong cơ thể.
Tuy nhiên, trong trường hợp dương tính, nhất thiết phải khẳng định kết quả XN kể trên bằng các phương pháp chuẩn là các XN được các labo chuyên khoa thực hiện như:
- Westernblot (immunobloting): Test Westernblot sử dụng kĩ thuật điện di để tách biệt các protein thành phần của HIV, vì vậy, phương pháp này giúp phát hiện các kháng thể lưu hành chống lại các kháng nguyên khác biệt của virus.
- Ripa (kết tủa miễn dịch phóng xạ [radionmmuno-precspitation]).

GIẢI THÍCH TEST XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN (WESTERN BLOT)
1. Không có toàn bộ các băng: Western blot (-) -> Huyết thanh học HIV I (-).

2. Có tất cả các băng đặc hiệu (có nghĩa, có mặt kháng thể kháng lại tất cả các kháng nguyên của virus): GP41, GP120, GP160, P17, P24, GP 31, P51, P55, P66: Western blot (+) -> huyết thanh học HIV I (+).

3. Có hai băng đặc hiệu trong đó có ít nhất một băng tương ứng với một protein vỏ (Vd: GP41, GP120 hay GP 160): Western blot (+) -> BN bắt đầu có biểu hiện chuyển dạng huyết thanh.

4. Có một hay nhiều băng tương ứng với kháng nguyên lõi của virus (Vd: P17, P24 hay P31) song không thấy có các băng tương ứng với kháng nguyên vỏ (vd, GP41, GP120 và GP160): kết quả Western blot này phải được coi là chưa xác định chắc chắn, khi đó cần:
- XN Western blot lại đối với HIV I sau đó 1 - 2 tháng.
- Tiến hành Western blot tìm HIV II. BN được coi là (+) đối với HIV II khi thấy có kháng thể vỏ kháng GP105 hay kháng GP 140.

Ghi chú:
1. Các băng không đặc hiệu khi làm test Western blot có thể được thấy trong các bệnh lý sau:
- Các bệnh lý do virus: Epstein-Barr virus, bệnh thủy đậu zona, nhiễm cytomegalovirus, virus herpes simplex, bệnh quai bị, coxsakie, adenovirus, virus cúm A.
- Nhiễm toxopiasnmose.
- Bệnh phổi do mycoplasma pneumonia.
- Bệnh luput ban đỏ hệ thống.
- Bệnh gamma đơn dòng (gammopathie monodonale).
2. Nhận định kết quả huyết thanh học vể HIV:
- Khi test Western blot (+): Đối tượng này được coi là có bằng chứng huyết thanh học bị nhiễm HIV. Điều quan trọng cần được ghi nhận và thông báo cho BN là kết quả XN có ý nghĩa là BN có tình trạng phơi nhiễm với virus và virus có mặt trong cơ thể song điều này không nhất thiết chỉ dẫn hội chứng AIDS đã xảy ra đối với các đối tượng này.
- Nếu test ELISA (+) song test Wesrtern blot lại chưa khẳng định, cần tiến hành làm lại XN trong vòng 3-6 tháng.

CÁCH LẤY BỆNH PHẨM
XN được tiến hành trên huyết thanh. Không nhất thiết ỵêu cầu BN phải nhịn ăn khi lấy máu làm XN.

LỢI ÍCH CỦA XÉT NGHIỆM XÁC ĐỊNH HUYẾT THANH HỌC VỚI HIV
1. Xét nghiệm không thể thiếu
- Đối với các mẫu máu trước khi truyền cho BN hay đối với tất cả các chế phẩm máu trước khi sử dụng.
- Ở giai đoạn trước mổ.
- Trong thời gian có thai
- Trên tất cả các trẻ sơ sinh là con các bà mẹ có HIV (+).
- Trên các bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức tích cực, BN có rối loạn miễn dịch.
- Trên các bệnh nhân có nguy cơ cao: Nghiện ma túy, mắc bênh ưa chảy máu, tình dục đồng giới…
- Cần ghi nhận khái niệm về các bệnh nhân được coi là nguy cơ cao hiện tại đang có xu hướng mất dần đi do tình trạng lan tràn nhan của bệnh tác động tới tất cả các tầng lớp xã hội trên thế giới.

2. Huyết thanh học HIV phải được tiến hành cho tất cả các bệnh nhân có biểu hiện tối thiểu 1 trong các triệu chứng sau:
- Hạch to kéo dài.
- Sốt không xác định được nguồn gốc.
- Tiêu chảy mạn tính.
- Các biểu hiện thần kinh có căn nguyên không rõ ràng.
- Nhiễm trùng các mầm bệnh cơ hội.
- Gầy sút nhiều không rõ căn nguyên.

3. Một điều có thể hữu ích là tiến hành xét nghiệm hệ thống huyết thanh học đối với HIV cho tất các các bệnh nhân trong độ tuổi còn hoạt động tình dục để:
- Sàng lọc sớm bệnh
- Khuyến cáo cho người có huyết thanh dương tính (đã được xác định bằng test Western blot) về các nguy cơ gây nhiễm bệnh cho người khác
- Điểu trị sớm cho người có huyết thanh học (+) với HIV trước khi họ có biểu hiện triệu chứng.

CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN Y HỌC BẰNG CHỨNG
Theo Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát bệnh tật Mỹ (CDC):
- Tại tất cả các cơ sở y tế, sàng lọc nhiễm HIV nên được tiến hành thường quy cho tất cả các BN tuổi từ 13 đến 64.
- Tất cả các BN trước khi bắt đầu được điều trị lao cần được sàng lọc thường quy tình trạng nhiễm HIV.
- Tất cả các BN đến khám và điểu trị các bệnh lây qua đường tình dục cần được sàng lọc thường quy HIV cho mỗi lẩn đến khám khi xuất hiện một vấn để khó chịu mới bất kể BN đã được biết, hay bị nghi vấn là đối tượng có nguy cơ bị nhiễm HIV hay không.
- Kết quả tìm kháng thể có thể (-) trong vòng 3 - 6 tháng sau khi nhiễm HIV do có một giai đoạn tiềm tàng (latency period) của virus. Trong giai đoạn này (gọi là giai đoạn cửa sổ ["window phase"]), BN sẽ hoàn toàn không có triệu chứng nhiễm virus. Tuy nhiên, BN có thể bỏ qua giai đoạn này sang một giai đoạn khác trong thời gian "cửa sổ".

- Khi một đối tượng được chẩn đoán bị nhiễm HIV, nhân viên y tế cần động viên hướng dẫn người bệnh để họ có thể nhận thức được tầm quan trọng của việc báo tình trạng HIV của mình cho vợ hay chồng của BN hoăc các bạn tình hiện tại hay gần đây của họ và khuyến cáo các đối tượng có quan hệ tình dục với bệnh nhân nên làm test sàng lọc HIV.