05-12-2012, 04:28 PM
1. Nhắc lại cơ chế đông cầm máu và xét nghiệm thăm dò:
Đông cầm máu là phản ứng của cơ thể nhằm tạo cục đông ngăn không cho máu thoát khỏi mạch từ vùng tổn thương.
Quá trình đông cầm máu xảy ra qua 3 giai đọan chính:
+ Cầm máu kỳ đầu
+ Đông máu huyết tương
+ Tiêu sợi huyết
Ngoài hệ thống đông cầm máu, cơ thể còn có hệ thống các chất chống đông máu tồn tại song song nhằm ngăn chặn sự tạo thành huyết khối. Mất cân bằng hai hệ thống trên sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho cơ thể (có thể là huyết khối hoặc chảy máu). Sự mất cân bằng này có thể là bẩm sinh mà cũng có thể là mắc phải, trong phạm vi bài này chúng tôi xin trình bày về những rối loạn đông máu mắc phải thường gặp.
Các xét nghiệm đông cầm máu hay sử dụng trên lâm sàng để sơ bộ xem xét tình trạng đông cầm máu của bệnh nhân (gọi là xét nghiệm đông máu cơ bản) nhất là trước phẫu thuật bao gồm:
- Số lượng tiểu cầu.
- PT.
- APTT.
- Fibrinogen.
Khi có nghi ngờ rối loạn đông cầm máu giai đoạn cầm máu kỳ đầu cần làm thêm các xét nghiệm:
- Thời gian máu chảy.
- Co cục máu.
- Ngưng tập tiểu cầu với các chất như ADP, collagen, Ristocetin
- Nghiệm pháp dây thắt.
Các xét nghiệm khảo sát tình trạng rối loạn đông máu huyết tương và tiêu sợi huyết:
- Kháng đông lưu hành đường nội, ngoại sinh, đường chung (tùy theo kết quả xét nghiệm đông máu cơ bản).
- Nghiệm pháp rượu.
- D-dimer.
- Nghiệm pháp Von kaulla.
Ngoài ra còn một số xét nghiệm chuyên sâu khác tùy theo tình huống cụ thể mà các bác sỹ lâm sàng sẽ cho chỉ định xét nghiệm.
2. Rối loạn cầm máu kỳ đầu mắc phải:
Hai yếu tố chính đảm bảo cho cầm máu kỳ đầu là thành mạch và tiểu cầu
2.1. Bệnh lý thành mạch:
Biểu hiện xét nghiệm về đông cầm máu thường trong giới hạn bình thường, trừ nghiệm pháp dây thắt dương tính.
2.2.1. Bệnh thành mạch lành tính:
Bệnh hay gặp ở phụ nữ, liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt hoặc mang thai.
2.2.2. Thành mạch dễ vỡ:
Thường biểu hiện xuất huyết dưới da và hoặc niêm mạc (miệng, mũi), xuất huyết thường sau những va chạm nhẹ, đôi khi có thể tự nhiên.
Tình trạng này có thể gặp ở những người cao tuổi; người thiếu vitamin C, PP; bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như tiểu đường, cao huyết áp….
2.2.3. Bệnh viêm mao mạch dị ứng (hay còn gọi là Schonlein Henoch):
Bệnh có liên quan đến một số yếu tố gây dị ứng cho bệnh nhân (ví dụ thời tiết).
Biểu hiện hay gặp là xuất huyết dưới da dạng chấm nốt đồng đều, vị trí ở cẳng chân và cẳng tay, đối xứng, có thể kèm theo chảy máu chân răng hoặc xuất huyết tiêu hóa…Có thể gặp suy thận. Tiến triển theo từng đợt.
2.3. Bệnh lý tiểu cầu mắc phải:
Tiểu cầu giảm có thể do nhiều nguyên nhân như giảm sản xuất hay tăng tiêu thụ hoặc bị phá hủy. Đặc điểm xét nghiệm chung là số lượng tiểu cầu giảm, thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn, thời gian Howell kéo dài.
Biểu hiện lâm sàng chung là xuất huyết nhiều vị trí: xuất huyết dưới da đa hình thái, nhiều lứa tuổi; xuất huyết niêm mạc( chảy máu chân răng, niêm mạc mũi…); xuất huyết tạng ( tiêu hóa, tiết niệu, rong kinh, xuất huyết não…)
2.3.1. Giảm tiểu cầu do nguyên nhân giảm sản xuất tại tủy xương:
a. Bệnh suy tủy xương:
Có thể suy một dòng mẫu tiểu cầu hoặc nằm trong bệnh cảnh chung của suy tủy xương toàn bộ (suy cả dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu).
Bệnh có thể là bẩm sinh (hiếm gặp).
Các nguyên nhân gây suy tủy mắc phải gồm:
+ Dùng thuốc ức chế tủy xương: các thuốc chống ung thư, chloramphenicol, phenylbutazol, thiazid. Estrogen, tiếp xúc hóa chất độc (nhóm benzene), thuốc chống lao.
+ Tia xạ.
+ Nhiễm virus: viêm gan B,C; HIV; B19 parvovirus; Epstein-Barr virus.
b. Các bệnh lý gây xâm lấn tủy xương:
- Các bệnh máu ác tính như lơxêmi cấp, đa u tủy xương, rối loạn sinh tủy…
- Ung thư nơi khác di căn tủy xương: ung thư dạ dày, ung thư phổi, u lympho xâm lấn tủy….
c. Thiếu vitamin B12 và hoặc axit folic:
Các yếu tố này ảnh hưởng đến quá trình tăng sinh và biệt hóa các dòng tế bào máu trong đó có dòng mẫu tiểu cầu.
d. Bệnh lý tủy xương do rượu:
Có nhiều cơ chế phối hợp gây nên tình trạng giảm tiểu cầu ở người nghiện rượu:
+ Độc trực tiếp của rượu lên tủy xương
+ Tình trạng nhiễm độc rượu dẫn đến xơ gan cường lách cũng là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu ở ngoại vi.
+ Do nghiện rượu mà cơ thể bệnh nhân thiếu vi chất cũng là nguyên nhân dẫn đến giảm tiểu cầu.
Ngoài đặc điểm chung về xét nghiệm đông máu thì tùy theo từng loại bệnh mà sẽ có đặc điểm đông máu và tủy xương thay đổi khác nhau, ví dụ: trường hợp ung thư di căn tủy ngoài giảm tiểu cầu do xâm lấn còn có thể giảm tiểu cầu trong bệnh cảnh đông máu nội mạch rải rác (DIC), ở bệnh nhân xơ gan rượu có thể thấy thêm PT % giảm hoặc kèm theo APTT kéo dài, giảm fibrinogen nếu xơ gan nặng.
2.3.2. Giảm tiểu cầu do tiêu thụ:
Chức năng của tiểu cầu là tham gia quá trình đông cầm máu nên tiểu cầu có thể giảm trong những trường hợp huyết khối lớn, đông máu nội mạch rải rác (DIC).
a. Huyết khối lớn:
Triệu chứng giảm tiểu cầu thường chỉ xảy ra trong giai đọan mới hình thành huyết khối vì vậy trên lâm sàng không thấy biểu hiện xuất huyết và cũng biểu hiện trên xét nghiệm chỉ trong vòng thời gian rất ngắn.
b. Đông máu nội mạch rải rác(DIC):
Các rối loạn này thường xuất hiện sau rắn độc cắn, sau phẫu thuật kéo dài, bệnh lý ác tính, dập nát tổ chức trên diện rộng…Biểu hiện xuất huyết trên lâm sang thường là rầm rộ và nhiều vị trí.
Biểu hiện xét nghiệm phong phú, do cơ chế bệnh sinh liên quan đến nhiều yếu tố nên chúng tôi xin trình bày về bệnh này kỹ hơn trong phần rối loạn đông máu huyết tương.
2.2.3. Giảm tiểu cầu do bị phá hủy:
Tiểu cầu có thể bị phá hủy ở máu ngoại vi có thể do nhiều nguyên nhân như nhiễm virut (viêm gan B, C, HIV), có kháng thể kháng tiểu cầu trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu, các bệnh tự miễn hoặc bị thực bào quá mức trong trường hợp cường lách.
a. Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch(ITP):
Đây là nguyên nhân hay gặp nhất của giảm tiểu cầu đơn thuần.
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch là một rối loạn tự miễn trong đó tiểu cầu bị phá hủy bởi kháng thể kháng tiểu cầu. Kháng thể ngoài việc phá hủy tiểu cầu ở ngoại vi còn có thể ảnh hưởng đến mẫu tiểu cầu dẫn đến sinh tiểu cầu không hiệu lực.
Xét nghiệm :
+ Số lượng tiểu cầu giảm
+ Thời gian máu chảy kéo dài
+ Cục máu không co hoặc co không hoàn toàn
+ Ở những cơ sở y tế còn làm xét nghiệm Howell sẽ thấy Howell kéo dài.
+ APTT bình thường
+PT bình thường
+ Sợi huyết bình thường.
b. Nhiễm virút:
- 25% bệnh nhân AIDS có biểu hiện ITP trong một giai đoạn của bệnh, thậm chí khi nhiễm HIV chưa biểu hiện triệu chứng thì cũng đã có thể có giảm tiểu cầu.
- Nhiễm một số virut khác cũng có thể gây giảm tiểu cầu như trong bệnh nhiễm trùng bạch cầu đơn nhân, sởi…
- Đặc biệt trong nhiễm các virus có Dengue xuất huyết:
Các bệnh nhân sẽ có triệu chứng chung của nhiễm virút không đặc hiệu như sốt, đau mình mẩy, viêm long đường hô hấp trên, da xung huyết và sau khoảng 4-5 ngày sốt cao liên tục bệnh nhân sẽ bắt đầu giảm sốt và cũng bắt đầu biểu hiện xuất huyết.
Số lượng tiểu cầu giảm nhanh, kèm theo có các biểu hiện cô đặc máu (hematocrit tăng) trong những ngày đầu, tổn thương gan, có thể xuất huyết nhiều nơi và đặc biệt nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong là xuất huyết não.
Số lượng tiểu cầu có thể hồi phục dần sau khoảng 10 ngày nếu không có biến chứng gì khác.
c. Bệnh lý tăng sinh lympho:
Giảm tiểu cầu kiểu ITP có thể là biểu hiện ban đầu của một số rối loạn hệ lympho như: u lympho ác tính non Hodgkin, lơxêmi kinh dòng bạch cầu lympho, bệnh Hodgkin.
Có thể xuất hiện trên nền bệnh chính đã được chẩn đoán hoặc cũng có thể bệnh chính chỉ được phát hiện sau khi điều trị ITP không có kết quả.
Đặc điểm tủy xương trong xuất huyết giảm tiểu cầu và cường lách đều là sinh máu bình thường hoặc tăng sinh lành tính.
d. Lupus ban đỏ hệ thống:
10-15% bệnh nhân Lupus ban đỏ có biểu hiện giảm tiểu cầu do miễn dịch, tuy nhiên cũng có một số trường hợp giảm tiểu cầu là biểu hiện đầu tiên của bệnh.
Ngoài xét nghiệm tiểu cầu giảm còn có thể có APTT kéo dài trong trường hợp có kháng đông nội sinh, PT % giảm nếu có kháng đông ngoại sinh, có thể có kháng đông đường chung.
e. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (thrombotic thrombocytopenic purpura-TTP) và hội chứng tan máu ure huyết cao (haemolytic ureamic syndrome-HUS):
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối có thể có tính chất gia đình hoặc mắc phải do thiếu yếu tố ADAMST13. Yếu tố này có nhiệm vụ ly giải yếu tố Von Willebrand multimer (là yếu tố có chức năng gây ngưng tập tiểu cầu mạnh) thành những mảnh nhỏ hơn. Trong bệnh TTP mắc phải do có kháng thể kháng ADAMST13 nên Von Willebrand multimer trở nên quá nhiều trong máu và làm ngưng tập tiểu cầu mạnh gây huyết khối.
Xét nghiệm:
+ Biểu hiện tan máu: giảm huyết sắc tố, có mảnh vỡ hồng cầu, tăng bilirubin gián tiếp, LDH tăng, xét nghiệm Coombs âm tính
+ Biểu hiện thận: tăng ure và creatinin máu.
+ Xét nghiệm đông cầm máu: giảm số lượng tiểu cầu, các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường
Hội chứng tan máu ure huyết cao: thường gặp ở trẻ em. Hay có tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột. Biểu hiện suy thận nặng.
Hai hội chứng này tuy số lượng tiểu cầu giảm nhưng lại chống chỉ định truyền tiểu cầu vì gây huyết khối.
f. Cường lách:
Thường trên nền lách to trong xơ gan hoặc một số bệnh lý khác như u lympho lách. Ngoài giảm tiểu cầu có thể thấy giảm các dòng tế bào máu khác.
Xét nghiệm có thể biểu hiện bệnh chính ví dụ PT% giảm trong xơ gan.
g. Xuất huyết sau truyền máu:
Tình trạng này hiếm gặp, chỉ ở những người có kháng nguyên tiểu cầu PAI1 âm tính được truyền máu có kháng nguyên PAI1 dương (khoảng 97% quần thể). Kháng thể kháng PAI1 sẽ phá hủy tiểu cầu của người nhận. Giảm tiểu cầu thường sau truyền máu khoảng 1 tuần.
Biểu hiện xuất huyết có thể rất nặng và có thể dẫn đến đe dọa tính mạng.
3. Rối loạn đông máu huyết tương mắc phải:
Các rối loạn này biểu hiện chung là xuất huyết dưới da dạng mảng, đám, có thể thấy xuất huyết trong cơ, trong khớp, tùy theo loại rối loạn mà có thay đổi về xét nghiệm đông máu.
3.1. Giảm tổng hợp yếu tố đông máu:
Thường gặp với những yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K.
Vitamin K được cung cấp từ một số loại rau xanh có lá, ngoài ra nó còn được vi khuẩn đường ruột tổng hợp. Vitamin K tan trong mỡ. Vì vậy ở những bệnh nhân có chế độ dinh dưỡng kém, bị bệnh mạn tính, ứ mật hoặc bệnh lý đường ruột gây giảm hấp thu mỡ, uống kháng sinh kéo dài làm mất cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột cũng làm rối loạn hấp thu vitamin K. Ở một số trẻ sơ sinh khi hệ vi khuẩn chí đường ruột chưa phát triển đầy đủ có thể bị xuất huyết nặng, người ta có thể tiêm vitamin K dự phòng tránh xuất huyết giai đoạn sơ sinh. Xơ gan cũng là bệnh lý làm giảm tổng hợp yếu tố đông máu.
Xét nghiệm PT giảm, định lượng các yếu tố phụ thuộc vitamin K( II, VII, IX, X) giảm.
Trong trường hợp bệnh lý gan nặng có thể thấy cả APTT kéo dài và fibrinogen giảm, thậm chí có thể thấy DIC.
3.2. Kháng yếu tố đông máu:
3.2.1. Kháng đông mắc phải trong bệnh lý tự miễn:
Tùy theo trường hợp mà có thể xét nghiệm thấy có kháng đông lưu hành của đường nội sinh, ngoại sinh hay đường chung. Chất chống đông lupus là một kháng thể antiphospholipid (hay thấy là anti cardiolypin).
3.2.2. Do dùng thuốc:
a. Một số trường hợp dùng thuốc bắc, nam có thể gây ra tình trạng kháng đông lưu hành.
b. Một số thuốc như penicillin, sulfonamide, izoniazid cũng có thể gây ức chế đông máu.
c. Nhóm bệnh lý tự miễn hoặc u lympho ác tính cũng có thể sinh kháng đông.
d. Trong một số bệnh lý như đặt van tim nhân tạo hoặc điều trị huyết khối người ta cần phải dùng thuốc chống đông, tùy theo loại thuốc mà có thể có các thay đổi xét nghiệm đông máu khác nhau.
- Nhóm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hay dùng hiện nay trên lâm sàng là aspirin: số lượng tiểu cầu bình thường, thời gian máu chảy kéo dài, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn, ngưng tập tiểu cầu với ADP giảm.
- Nhóm thuốc kháng vitamin K như dicoumarin, warfarin: PT giảm, INR kéo dài.
- Heparin: Howell, APTT kéo dài, có thể gây giảm số lượng tiểu cầu.
Khoảng 2-20% bệnh nhân dùng heparin có thể bị giảm tiểu cầu.
Theo dõi khi dùng heparin trọng lượng phân tử thấp bằng chỉ số anti Xa.
3.3. Đông máu nội mạch rải rác(DIC):
Là bệnh lý đông máu phức tạp do sinh lý bệnh tạo huyết khối là khởi đầu nhưng chảy máu lại là biểu hiện chính.
DIC thường bị khởi phát bởi một số yếu tố như: các tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng (thường do nội độc tố vi khuẩn); bệnh lý sản khoa như: rau bong non, thai lưu, tắc mạch ối..;chấn thương đụng giập nhiều, phẫu thuật kéo dài; tan máu ồ ạt; lơxêmi cấp đặc biệt là thể M3; rắn độc cắn…
DIC thường trải qua các giai đoạn: tăng đông để tạo vô số các cục đông trong lòng vi mạch, sau đó là tiêu thụ các yếu tố đông máu do quá trình trên lan rộng, cuối cùng là tiêu sợi huyết.
Biểu hiện xét nghiệm:
Rất đa dạng và tùy theo từng giai đoạn bệnh. Tất cả các thành phần tham gia đông cầm máu đều có thể bị ảnh hưởng:
+ Số lượng tiểu cầu giảm, luôn dưới 100G/l, giảm dần mang tính động học.
+ PT % giảm
+ APTT kéo dài
+ Fibrinogen giảm, giai đoạn tiêu sợi huyết có thể giảm rất thấp.
+ TT kéo dài
+ Nghiệm pháp rượu dương tính (giai đoạn tăng đông), xét nghiệm cho thấy các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen và fibrin tăng cao: FDPs tăng, D-dimer tăng cao.
+ Nghiệm pháp VonKaulla dương tính, cục máu sau co có thể tan ngay nếu DIC giai đoạn tiêu sợi huyết
4. Rối loạn giai đoạn tiêu sợi huyết mắc phải:
Thường là tiêu sợi huyết thứ phát sau DIC nên hay có các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm rối loạn như đã nêu ở phần DIC. Đặc biệt là sợi huyết giảm nặng, cục máu vừa co đã tiêu, nghiệm pháp Von Kaulla dương tính (tiêu trước 60 phút).
Trường hợp tiêu fibrin tiên phát (sau các bệnh ung thư hoặc dùng thuốc tiêu fibrin) thì số lượng tiểu cầu không giảm, fibrinogen giảm rất nặng, nghiệm pháp rượu âm tính và D-dimer có thể tăng hoặc bình thường. Định lượng plasminogen giảm.
Tình trạng xuất huyết ở bệnh nhân tiêu sợi huyết thường là rất nặng nề.