05-31-2012, 09:09 AM
1. Định nghĩa:
Đa u tuỷ xương là bệnh ung thư tương bào của tuỷ xương với sự có mặt của tổn thương xương, tăng tương bào non, xuất hiện protein đơn dòng trong huyết tương và nước tiểu, đau xương, tăng Ca++ máu và thiếu máu.
2. Cơ chế bệnh sinh:
Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh là do các tổn thương như khuyết và loãng xương, giảm sinh tuỷ, tăng tương bào tại tuỷ xương, tăng độ nhớt máu, tăng protein đơn dòng, giảm chức năng thận hoặc suy thận.
Cơ chế của các hiện tượng trên là do:
- Thiếu máu thứ phát do tăng sinh tương bào trong tuỷ xương lấn át quá trình tạo máu; ngoài ra do tăng bài tiết các cytokin IL6, IL1, TNF α,β gây ức chế tạo máu; Suy thận thứ phát cũng gây thiếu máu.
- Tổn thương xương thứ phát do tăng sản xuất IL 1β, IL 6, TNF β.
- Suy thận thứ phát do tăng potein Bence- Jone lắng đọng ở tổ chức kẽ thận do tăng Ca++, do tăng độ nhớt máu, giảm tuần hoàn thận do tăng acid uric máu.
- Do rối loạn nhiễm sắc thể .
- Máu ngoại vi thay đổi: Giảm số lượng hồng cầu và huyết sắc tố, giảm bạch cầu, tiểu cầu, tăng tương bào, rối loạn đông cầm máu.
- Thay đổi thành phần protein huyết tương: tăng Protein máu, giảm albumin, tăng globulin, tăng Ig đơn dòng, giảm Ig bình thường, tăng protein C, IL-6, β2 micrcoglobuline.
3. Triệu chứng lâm sàng:
+ Toàn thân: bệnh nhân thường mệt mỏi, gầy sút, ăn kém, suy nhược.
+ Đau xương: Là triệu chứng nổi bật, thường xuất hiện đầu tiên, và là triệu chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân đa u tuỷ xương ( gặp ở khoảng 60% bệnh nhân). Ban đầu bệnh nhân thường đau khu trú ở một xương dẹt như xương đốt sống, xương sườn, xương sọ, xương bả vai, xương chậu, xương đùi và xương đòn, sau đó đau toàn bộ cơ thể. Đau âm ỉ với cường độ khác nhau, không giảm khi dùng thuốc giảm đau. Nguyên nhân gây đau xương là do: Tương bào xâm nhập vào xương hoặc do tăng một số cytokin gây đau như IL- 1β, IL- 6, TNF- β hoặc do loãng xương làm xương dễ gãy đặc biệt là các xương dài như xương đùi, xương cánh tay, xương đòn…
+ Gãy xương tự nhiên, hay gặp ở xương sườn, xương ức, hoặc xương đ ùi, có thể bệnh nhân có gãy xương tự nhiên mà không đau xương.
+ Thiếu máu: Giai đoạn đầu bệnh nhân thường không có thiếu máu. Khi bệnh tiến triển, có thể có thiếu máu vừa hoặc nhẹ, bệnh nhân thường có mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ.
+ Có thể có tăng huyết áp do: tăng độ nhớt máu do tăng protein huyết tương, do suy thận.
+ Có thể có phù, thiểu niệu hoặc vô niệu do suy thận.
+ Bệnh nhân thường bị nhiễm trùng vì không có β globulin miễn dịch bình thường ( nhiễm trùng đường hô hấp, sinh dục - tiết niệu, …)
+ Có thể gặp xuất huyết ( dưới da, niêm mạc, nội tạng ) ở giai đoạn muộn do giảm tiểu cầu( do tuỷ sinh máu bị ức chế hoặc do điều trị) hoặc do rối loạn đông máu.
+ Có thể gặp gan to ( 40%) hoặc lách to ( 15%).
Các triệu chứng như phù, suy thận, nhiễm trùng, xuất huyết hoặc gan lách to thường xuất hiện muộn hơn các triệu chứng khác.
4. Triệu chứng cận lâm sàng:
4.1. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi:
- Giảm hồng cầu và lượng huyết sắc tố. Hồng cầu thường kích thước bình thường, bình sắc, tỷ lệ hồng cầu lưới bình thường hoặc giảm. Hồng cầu thường xếp thành hình “chuỗi tiền” trên tiêu bản máu ngoại vi.
![[Image: b2c368d3e55465b1e49c2a9bf3c957c0_4548956...oitien.png]](http://nm3.upanh.com/b4.s27.d1/b2c368d3e55465b1e49c2a9bf3c957c0_45489563.hongcauchuoitien.png)
Hình 1: Hồng cầu hình “chuỗi tiền” trên tiêu bản máu ngoại vi.
- Có thể giảm bạch cầu hoặc tiểu cầu.
- Có thể gặp plasmocyte ở máu ngoại vi.
4.2. Xét nghiệm tuỷ đồ và sinh thiết tuỷ xương:
- Tăng sinh dòng tế bào plasmo trong tuỷ xương, rối loạn hình thái nặng: đó là các tế bào có nhân tròn có hình nan hoa bánh xe , thường lệch về một phía của tế bào, nguyên sinh chất rất rộng, ưa base mạnh, có thể có hình “ ngọn lửa”. Các tế bào plasmo có thể tập trung thành đám lớn trên tiêu bản sinh thiết tuỷ xương.
- Các dòng tế bào sinh máu bình thường như hồng cầu, bạch cầu, mẫu tiểu cầu có thể bình thường, giảm sinh hoặc rối loạn hình thái nhẹ.
![[Image: 4b83e396711f54be73d460d2d6aecb1a_4548960...xuong1.png]](http://nm0.upanh.com/b5.s29.d3/4b83e396711f54be73d460d2d6aecb1a_45489600.dautuyxuong1.png)
4.3. Xét nghiệm sinh hoá máu:
- Tăng Ca máu do tăng huỷ xương.
- Tăng Ure máu do suy thận.
- Tăng Creatinin máu do giảm mức lọc cầu thận.
- Protein máu tăng ( có thể tăng đến 120-130g/l), albumin giảm, globulin tăng , tỷ lệ A/G đảo ngược(A/G <1), tăng β2 micrcoglobuline.
- Định lượng các Ig tăng.
4.4. Xét nghiệm sinh hoá nước tiểu:
- Tăng Ca++ nước tiểu.
- Protein Bence Jone ( +).
4.5. Điện di protein:
- Protein máu: A/G đảo ngược, tăng β2 micrcoglobuline.
- Protein nước tiểu: tăng protein đơn dòng.
4.6. Xét nghiệm miễn dịch:
- Có kháng thể đơn dòng Ig A, IgG hoặc chuỗi nặng (H), chuỗi nhẹ Kappa () hoặc Lambda ().
- Xét nghiệm các dấu ấn màng tế bào: CD38, 19,20,10..
4.7. XQ xương:
- Có hình ảnh tiêu xương như:
+ Khuyết xương, đột xương ở xương sọ, xương chậu;
+ Các ổ loãng xương lan toả hoặc khu trú ở cổ xương đùi, xương chậu, thân xương dài vì thế dễ gây gãy xương;
+ Xẹp đốt sống thắt lưng
+ Hình ảnh gãy xương tự nhiên ở thân xương dài, xương sườn, xương đòn..
+ Calci hoá xương không đều( vỏ xương chỗ mờ hoặc sáng xen lẫn nhau)
![[Image: cc926f46d8fda2aa3fd546757a4c923b_4548963...xuong2.png]](http://nm2.upanh.com/b6.s29.d2/cc926f46d8fda2aa3fd546757a4c923b_45489632.dautuyxuong2.png)
![[Image: e49b87deb30c6bd40c47740a62bb4320_4548965...xuong3.png]](http://nm6.upanh.com/b3.s26.d1/e49b87deb30c6bd40c47740a62bb4320_45489656.dautuyxuong3.png)
![[Image: 503f856230427cf0f767aeb703357ea9_4548966...xuong4.png]](http://nm0.upanh.com/b2.s27.d2/503f856230427cf0f767aeb703357ea9_45489660.dautuyxuong4.png)
5. Chẩn đoán xác định:
Dựa theo tiêu chuẩn của Bart Barlogie (1995, 1999):
a). Tiêu chuẩn chính:
- Có u tương bào trên sinh thiết tuỷ hoặc xương.
- Tăng tương bào trong tuỷ xương ( >30%).
- Tăng protein đơn dòng trong huyết thanh( (IgG > 3g/dl, IgA > 2g/dl), nước tiểu có protein Bence Jone hoặc chuỗi nhẹ K hoặc L.
b). Tiêu chuẩn phụ:
- Tăng tương bào (5- 30%).
-Tổn thương xương dạng khuyết xương.
- Tăng protein đơn dòng trong huyết thanh, nhưng dưới mức tiêu chuẩn chính.
- Các Ig bình thường giảm IgM < 0,05g/dl; IgA < 0,1 g/dl; IgG < 0,6g/dl.
Chẩn đoán xác định :
1. Phải có đủ 2 tiêu chuẩn chính hoặc
2. 1 tiêu chuẩn chính+ 2 tiêu chuẩn phụ hoặc
3. > 3 tiêu chuẩn phụ.
Gần đây Robert A. Kyle, 2001 đưa ra tiêu chuẩn tối thiểu:
- Tương bào tuỷ > 10%.
- Tương bào tuỷ < 10% + 1 trong 3 tiêu chuẩn sau :
+ Protein đơn dòng trong huyết thanh > 3g/dl.
+ Protein đơn dòng trong nước tiểu.
+ XQ có hình ảnh khuyết xương hoặc loãng xương.
Ngoài ra nên dựa theo các triệu chứng bệnh lý khác như suy thận, tăng huyết áp, Ca máu tăng, tăng β microglobuline … là những triệu chứng có giá trị chẩn đoán.
Đa u tuỷ xương là bệnh ung thư tương bào của tuỷ xương với sự có mặt của tổn thương xương, tăng tương bào non, xuất hiện protein đơn dòng trong huyết tương và nước tiểu, đau xương, tăng Ca++ máu và thiếu máu.
2. Cơ chế bệnh sinh:
Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh là do các tổn thương như khuyết và loãng xương, giảm sinh tuỷ, tăng tương bào tại tuỷ xương, tăng độ nhớt máu, tăng protein đơn dòng, giảm chức năng thận hoặc suy thận.
Cơ chế của các hiện tượng trên là do:
- Thiếu máu thứ phát do tăng sinh tương bào trong tuỷ xương lấn át quá trình tạo máu; ngoài ra do tăng bài tiết các cytokin IL6, IL1, TNF α,β gây ức chế tạo máu; Suy thận thứ phát cũng gây thiếu máu.
- Tổn thương xương thứ phát do tăng sản xuất IL 1β, IL 6, TNF β.
- Suy thận thứ phát do tăng potein Bence- Jone lắng đọng ở tổ chức kẽ thận do tăng Ca++, do tăng độ nhớt máu, giảm tuần hoàn thận do tăng acid uric máu.
- Do rối loạn nhiễm sắc thể .
- Máu ngoại vi thay đổi: Giảm số lượng hồng cầu và huyết sắc tố, giảm bạch cầu, tiểu cầu, tăng tương bào, rối loạn đông cầm máu.
- Thay đổi thành phần protein huyết tương: tăng Protein máu, giảm albumin, tăng globulin, tăng Ig đơn dòng, giảm Ig bình thường, tăng protein C, IL-6, β2 micrcoglobuline.
3. Triệu chứng lâm sàng:
+ Toàn thân: bệnh nhân thường mệt mỏi, gầy sút, ăn kém, suy nhược.
+ Đau xương: Là triệu chứng nổi bật, thường xuất hiện đầu tiên, và là triệu chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân đa u tuỷ xương ( gặp ở khoảng 60% bệnh nhân). Ban đầu bệnh nhân thường đau khu trú ở một xương dẹt như xương đốt sống, xương sườn, xương sọ, xương bả vai, xương chậu, xương đùi và xương đòn, sau đó đau toàn bộ cơ thể. Đau âm ỉ với cường độ khác nhau, không giảm khi dùng thuốc giảm đau. Nguyên nhân gây đau xương là do: Tương bào xâm nhập vào xương hoặc do tăng một số cytokin gây đau như IL- 1β, IL- 6, TNF- β hoặc do loãng xương làm xương dễ gãy đặc biệt là các xương dài như xương đùi, xương cánh tay, xương đòn…
+ Gãy xương tự nhiên, hay gặp ở xương sườn, xương ức, hoặc xương đ ùi, có thể bệnh nhân có gãy xương tự nhiên mà không đau xương.
+ Thiếu máu: Giai đoạn đầu bệnh nhân thường không có thiếu máu. Khi bệnh tiến triển, có thể có thiếu máu vừa hoặc nhẹ, bệnh nhân thường có mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ.
+ Có thể có tăng huyết áp do: tăng độ nhớt máu do tăng protein huyết tương, do suy thận.
+ Có thể có phù, thiểu niệu hoặc vô niệu do suy thận.
+ Bệnh nhân thường bị nhiễm trùng vì không có β globulin miễn dịch bình thường ( nhiễm trùng đường hô hấp, sinh dục - tiết niệu, …)
+ Có thể gặp xuất huyết ( dưới da, niêm mạc, nội tạng ) ở giai đoạn muộn do giảm tiểu cầu( do tuỷ sinh máu bị ức chế hoặc do điều trị) hoặc do rối loạn đông máu.
+ Có thể gặp gan to ( 40%) hoặc lách to ( 15%).
Các triệu chứng như phù, suy thận, nhiễm trùng, xuất huyết hoặc gan lách to thường xuất hiện muộn hơn các triệu chứng khác.
4. Triệu chứng cận lâm sàng:
4.1. Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi:
- Giảm hồng cầu và lượng huyết sắc tố. Hồng cầu thường kích thước bình thường, bình sắc, tỷ lệ hồng cầu lưới bình thường hoặc giảm. Hồng cầu thường xếp thành hình “chuỗi tiền” trên tiêu bản máu ngoại vi.
Hình 1: Hồng cầu hình “chuỗi tiền” trên tiêu bản máu ngoại vi.
- Có thể giảm bạch cầu hoặc tiểu cầu.
- Có thể gặp plasmocyte ở máu ngoại vi.
4.2. Xét nghiệm tuỷ đồ và sinh thiết tuỷ xương:
- Tăng sinh dòng tế bào plasmo trong tuỷ xương, rối loạn hình thái nặng: đó là các tế bào có nhân tròn có hình nan hoa bánh xe , thường lệch về một phía của tế bào, nguyên sinh chất rất rộng, ưa base mạnh, có thể có hình “ ngọn lửa”. Các tế bào plasmo có thể tập trung thành đám lớn trên tiêu bản sinh thiết tuỷ xương.
- Các dòng tế bào sinh máu bình thường như hồng cầu, bạch cầu, mẫu tiểu cầu có thể bình thường, giảm sinh hoặc rối loạn hình thái nhẹ.
Hình 2: Tăng sinh plasmocyte ( tương bào) trong tuỷ xương.
4.3. Xét nghiệm sinh hoá máu:
- Tăng Ca máu do tăng huỷ xương.
- Tăng Ure máu do suy thận.
- Tăng Creatinin máu do giảm mức lọc cầu thận.
- Protein máu tăng ( có thể tăng đến 120-130g/l), albumin giảm, globulin tăng , tỷ lệ A/G đảo ngược(A/G <1), tăng β2 micrcoglobuline.
- Định lượng các Ig tăng.
4.4. Xét nghiệm sinh hoá nước tiểu:
- Tăng Ca++ nước tiểu.
- Protein Bence Jone ( +).
4.5. Điện di protein:
- Protein máu: A/G đảo ngược, tăng β2 micrcoglobuline.
- Protein nước tiểu: tăng protein đơn dòng.
4.6. Xét nghiệm miễn dịch:
- Có kháng thể đơn dòng Ig A, IgG hoặc chuỗi nặng (H), chuỗi nhẹ Kappa () hoặc Lambda ().
- Xét nghiệm các dấu ấn màng tế bào: CD38, 19,20,10..
4.7. XQ xương:
- Có hình ảnh tiêu xương như:
+ Khuyết xương, đột xương ở xương sọ, xương chậu;
+ Các ổ loãng xương lan toả hoặc khu trú ở cổ xương đùi, xương chậu, thân xương dài vì thế dễ gây gãy xương;
+ Xẹp đốt sống thắt lưng
+ Hình ảnh gãy xương tự nhiên ở thân xương dài, xương sườn, xương đòn..
+ Calci hoá xương không đều( vỏ xương chỗ mờ hoặc sáng xen lẫn nhau)
Hình 3: Hình ảnh tổn thương xương ở bệnh nhân đa u tuỷ xương.
1). Hình ảnh khuyết xương sọ.
2). Hình ảnh loãng xương gây xẹp đốt sống.
3). Hình ảnh loãng xương cổ xương đùi.
2). Hình ảnh loãng xương gây xẹp đốt sống.
3). Hình ảnh loãng xương cổ xương đùi.
5. Chẩn đoán xác định:
Dựa theo tiêu chuẩn của Bart Barlogie (1995, 1999):
a). Tiêu chuẩn chính:
- Có u tương bào trên sinh thiết tuỷ hoặc xương.
- Tăng tương bào trong tuỷ xương ( >30%).
- Tăng protein đơn dòng trong huyết thanh( (IgG > 3g/dl, IgA > 2g/dl), nước tiểu có protein Bence Jone hoặc chuỗi nhẹ K hoặc L.
b). Tiêu chuẩn phụ:
- Tăng tương bào (5- 30%).
-Tổn thương xương dạng khuyết xương.
- Tăng protein đơn dòng trong huyết thanh, nhưng dưới mức tiêu chuẩn chính.
- Các Ig bình thường giảm IgM < 0,05g/dl; IgA < 0,1 g/dl; IgG < 0,6g/dl.
Chẩn đoán xác định :
1. Phải có đủ 2 tiêu chuẩn chính hoặc
2. 1 tiêu chuẩn chính+ 2 tiêu chuẩn phụ hoặc
3. > 3 tiêu chuẩn phụ.
Gần đây Robert A. Kyle, 2001 đưa ra tiêu chuẩn tối thiểu:
- Tương bào tuỷ > 10%.
- Tương bào tuỷ < 10% + 1 trong 3 tiêu chuẩn sau :
+ Protein đơn dòng trong huyết thanh > 3g/dl.
+ Protein đơn dòng trong nước tiểu.
+ XQ có hình ảnh khuyết xương hoặc loãng xương.
Ngoài ra nên dựa theo các triệu chứng bệnh lý khác như suy thận, tăng huyết áp, Ca máu tăng, tăng β microglobuline … là những triệu chứng có giá trị chẩn đoán.