Quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi cho trẻ sơ sinh

[kythuatyhoc.com]

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

TỪ TĨNH MẠCH NGOẠI VI CHO TRẺ SƠ SINH

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

– Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm  là một thủ thuật thường được sử dụng trong khoa Hồi sức sơ sinh bao gồm đặt catheter tĩnh mạch rốn, đặt catherter tĩnh mạch dưới đòn, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ từ tĩnh mạch ngoại vi.

– Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) từ từ tĩnh mạch ngoại vi (PICC: Periphral inserted central catheter) còn được gọi là “đặt longline , là kỹ thuật đưa một catherter bằng silicon hoặc polyurethane có đường kính rất nhỏ, dài từ từ tĩnh mạch ngoại vi vào đến TMTT với mục đích tạo một đường truyền ổn định duy trì  lâu dài để nuôi dưỡng tĩnh mạch, hoặc duy trì dịch với nồng độ thẩm thấu cao, thuốc vận mạch và có thể cho phép đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).

II. CHỈ ĐỊNH

– Nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài.

– Truyền dịch với nhu cầu nồng độ thẩm thấu cao, nồng độ Glucose cao > 12,5%.

– Người bệnh có tĩnh trạng bệnh cần duy trì các loại thuốc cần đưa vào ven lớn /ven trung tâm: Các thuốc vận mạch, Natri Bicarbonat…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Không tìm được ven ngoại vi.

– Huyết khối tĩnh mạch

– Suy thận giai đoạn cuối.

IV. CHUẨN BỊ
1. Chuẩn bị dụng cụ

– Dụng cụ vô khuẩn

+ Catheter các cỡ tùy theo người bệnh và loại catheter sẵn có tại bệnh viện

+ Vygon silicone 24G (2F) 1 nòng, dài 30cm

• Loại catheter này thích hợp cho tất cả các người bệnh
  
• Kim chọc ven kích cỡ 19G.
  

+ Vygon Nutrioline Twinflo polyurethane 23G (2F) 2 nòng, dài 30cm

• Loại catheter này thích hợp choặcác người bệnh cần có đường truyền thứ 2 (ví dụ dùng nhiều thuốc vận mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm…)
  
•  Kim chọc ven kích cỡ 20G
  

+ Vygon Premicath polyurethane 28G (1F) 1 nòng, dài 20cm

• Loại catheter này thích hợp chỉ dùng cho các người bệnh có cân nặng < 1. Kg hoặc khi thất bại với catheter 24G.
  
• Kim chọc ven kích cỡ 22G.
  

– Bộ dụng cụ đặt catheter TMTT từ từ tĩnh mạch ngoại vi:

+ Kéo, Kẹp phẫu tích không mấu

+ Gạc vô trùng, bát kền

+ Găng tay vô khuẩn

+ Áo choàng mổ, mũ, khẩu trang

+ Khăn trải vô khuẩn có lỗ và không lỗ

+ Bơm tiêm 10ml, chạc ba không dây

+ Thuốc và dung dịch sát trùng:

+ Nước muối sinh lý 0,9%

+ Cồn 700, Betadin10% hoặc cồn Iot 1%

+ Heparine

+ Dung dịch sát trùng nhanh

– Dụng cụ sạch:

+ Giường sưởi hoặc lồng ấp

+ Băng dính trong (Tegaderm), băng dính dạng sợi (Sterile strips)

+ Thước dây

+ Bàn đặt dụng cụ

2. Người thực hiện

01 bác sĩ , 02 điều dưỡng

3. Chuẩn bị người bệnh

– Giải thích với gia đình của trẻ thủ thuật sẽ tiến hành và sự cần thiết phải tiến hành thủ thuật.

– Người bệnh cần được điều dưỡng thay bỉm sạch, bộc lộ tối đa vùng cơ thể dự định đặt catheter, đặt người bệnh ở tư thế thuận tiện nhất cho quá trình làm thủ thuật.

– Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, gắn monitoring theo dõi liên tục

– Đặt trẻ nằm trong lồng ấp hay giường sưởi ấm.

– Dùng thuốc giảm đau, an thần trước khi thực hiện thủ thuật.

4. Chuẩn bị hồ sơ bệnh án:
Theo qui định của Bộ y tế
V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
1. Chọn vị trí đặt catheter

– Lựa chọn ven to, đường đi khá thẳng, nhìn rõ nhất.

– Các ven thường được lựa chọn:

– Chi trên: Thường được lựa chọn hơn tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền

– Chi dưới: tĩnh mạch hiển

– Đầu, cổ (Hạn chế sử dụng): tĩnh mạch thái dương, tĩnh mạch cảnh

– Xác định vị trí đích mong muốn của catheter:

– Trung thất trên, cạnh ức phải: Khi đặt catheter từ từ tĩnh mạch ngoại vi ở chi trên, hoặc vùng đầu, cổ

– Mũi ức: Khi đặt catheter từ từ tĩnh mạch ngoại vi ở chi dưới.

– Đo chiều dài từ vị trí xác định tĩnh mạch ngoại vi định chọc đến vị trí đích đã xác định theo đường đi của tĩnh mạch đó.

2. Các bước đặt đặt catheter

– Người thực hiện thủ thuật đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay theo đúng tiêu chuẩn, mặc áo vô trùng, đi găng vô trùng.

– Trải khăn vô trùng lên bàn đặt dụng cụ.

– Sắp xếp các dụng cụ vô khuẩn lên bàn đặt dụng cụ với sự phối hợp của điều dưỡng.

– Lấy dung dịch NaCl 0,9% pha Heparine 1 đơn vị/ 1 ml vào bơm tiêm 10 ml.

– Lắp bơm tiêm đã có dung dịch Nacl 0,9% pha Heparine vào catheter, đuổi khí trong lòng catheter.

– Với loại catheter Vygon 24G, catheter gồm 2 phần, nối 2 phần vào nhau qua nút nối màu xanh, vận chặt nút nối, sau đó lắp bơm vào catheter và đuổi khí.

– Lấy Betadine vào bát kền.

– Điều dưỡng sát khuẩn lần 1 bằng bông cồn theo hình xoáy trôn ốc tại ven đã xác định sẽ đặt catheter  ra toàn bộ cánh tay/chân đó, để kịp khô, sau đó giữ những ngón tay, hoặc bàn chân và nâng tay/chân này cao để người làm thủ thuật sát khuẩn lại toàn bộ diện tích cánh tay/chân bằng gạc vô trùng tẩm betadine.

– Người làm thủ thuật dùng miếng gạc vô trùng lớn giữ vào phần cánh tay/ chân của người bệnh đã được sát khuẩn Betadine bằng 1 tay, tay kia tiếp tục sát khuẩn nốt phần những ngón tay, chân còn chưa được sát khuẩn. Chú ý sát khuẩn kẽ từng ngón tay, kẽ ngón, bàn tay. Để vài phút cho vùng sát khuẩn khô đi.

– Người làm thủ thuật vẫn một tay giữ cánh tay/ chân đã được sát khuẩn, tay kia sẽ trải săng có lỗ vô khuẩn lên người bệnh sao cho chỉ có cánh tay/ chân đã được sát khuẩn được bộc lộ trên săng.

– Có thể dùng gạc tẩm cồn 70 độ sát khuẩn lại tại chỗ định lấy ven để nhìn được rõ hơn.

– Có thể dùng gạc buộc làm garo để xác định ven rõ hơn. Nếu có thêm người phụ giúp, lúc này người phụ giúp sẽ rửa tay- mặc áo- đeo găng vô khuẩn vào cùng phối hợp.

– Nếu cần sử dụng đèn soi ven,  để đảm bảo vô khuẩn cần lồng đèn soi ven vào trong 1 găng tay vô khuẩn  để cầm.

– Đọc, xem lại hướng dẫn đặt catheter trong bộ dụng cụ đặt catheter, mỗi loại có cách thức riêng, có loại kim chọc ven riêng.

– Người làm thủ thuật dùng kim chọc ven chọc vào tĩnh mạch, dừng lại khi thấy có máu ra tốt ở đốc kim. Không cần đưa sâu thêm kim vào ven.

– Giữ đốc kim thật chắc bằng 1 tay, tay kia cầm kẹp phẫu tích không mấu luồn catheter vào trong lòng kim chọc ven, từ từ   đưa sâu vào trong cho đến mức mong muốn.

– Giữ chắc catheter ở vị trí xâm nhập vào ven, từ từ, nhẹ nhàng rút kim chọc ven ra. Lưu ý catheter cũng thường bị kéo theo ra, vì thế khi luồn catheter vào tĩnh mạch, nên đưa sâu hơn mức mong muốn 2-3 cm.

– Để tách rời kim chọc ven khỏi catheter, mỗi loại bộ dụng cụ có cách thức khác nhau: Thực hiện theo hướng dẫn cụ thể của bộ dụng cụ đặt catheter đó

– Xé rời  2 cánh kim bướm.

– Hoặc bẻ  gập 2 cánh của kim theo hướng dẫn => 2 cánh sẽ tách rời.

– Với loại catheter Vygon 24 G, vận lỏng phần nút nối xanh, rút catheter ra khỏi nút nối, rút kim chọc ven ra khỏi catheter, sau đó lắp catheter lại ở chỗ nút nối xanh, vận chặt nút nối.

– Khi rút kim ra có thể có tình trạng chảy máu tại chỗ kim chọc qua da, cần ép giữ cho đến khi ngừng chảy máu.

– Chỉnh lại vị trí catheter để có đúng vị trí mong muốn. Rút thử máu để kiểm tra, nhưng không thực hiện động tác này riêng với loại catheter Premicath 28G.

– Bơm đẩy lại máu vào trong lòng mạch. Chỉ dùng bơm 10 ml để tránh tạo áp lực quá lớn trong lòng catheter.

– Cố định Catheter

– Dùng băng dính sợi cố định ngang qua catheter cách vị trí catheter qua da khoảng 0,5 cm để luôn quan sát được vị trí catheter đi qua da.

– Sợi băng dính thứ 2 băng bắt chéo  qua catheter.

– Phần catheter còn lại quấn tạo ra 1 vòng nhỏ và dùng sợi băng dính thứ 3 cố định ngang qua phần catheter này.

– Dùng cả miếng băng dính trong lớn che phủ toàn bộ phần catheter ngoài da cho đến t n đầu nối của catheter. Lưu ý điểm catheter đi qua da cần phải quan sát được rõ và ở vùng trung tâm của miếng băng dính trong.

– Chưa có nghiên cứu nào chỉ ra thời gian định kỳ thay băng dính trong. Chỉ thay băng dính trong khi băng bị bẩn, ướt, bong hoặc cần kiểm tra catheter.

– Nếu thay băng dính trong – Kiểm tra lại vị trí của catheter trên phim Xquang hoặc siêu âm tim.

– Kiểm tra vị trí của Catheter

– Vị trí đầu catheter cần được xác định bằng chụp phim Xquang

– Nếu đặt catheter tù tĩnh mạch ngoại vi ở chi trên, cần chú ý rút ống thông dạ dày ra trước khi chụp X quang.

– Bác sĩ  cần phải xem kết quả chụp phim X quang để xác định vị trí đầu catheter.

– Nếu không nhìn rõ đầu catheter cần chụp phim có bơm thuốc cản quang hoặc siêu âm tim kiểm tra.

– Nếu cần phải chụp X quang có cản quang, bơm thuốc cản quang (0,35- 0,5 ml Ultravist 300) vào catheter ngay khi chụp X quang.

– Ví trí lý tưởng của đầu catheter là nằm ở tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch chủ dưới ngay ngoài tâm nhĩ.

– Một số vị trí của đầu catheter khác có thể chấp nhận bao gồm tĩnh mạch nách, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn.

– Vị trí đầu catheter không bao giờ nên ở trong buồng tim vì nguy cơ gây tràn dịch, chèn ép tim.

Hình 1: Hình ảnh  gợi ý Catheter đi vào động mạch và đã được xác định lại bằng siêu âm tim.

 

Hình 2: Đầu catheter ở vị trí thân động mạch cánh tay đầu.

 

Hình 3: Cathater nằm trong tĩnh mạch dưới đòn, đầu catheter quay lên tĩnh mạch cảnh

 

Hình 4: Đầu catheter trong thất phải.

Hình 5: Catheter đươc đặt từ tay trái, đi quá xa, qua tim phải lên đến TM dưới đòn.

 

Hình 6: Catherter được đặt từ từ tĩnh mạch nền, đầu trên quặt vào TM nách.

 

Hình 7 :   Thuốc cản quang  được  bơm  vào  Catheter đặt từ TM cảnh, thuốc ngấm vào đến TM dưới đòn và TM nách.

 

Hình 8: Cathater được đặt từ tĩnh mạch ngoại vi chân phải, đầu catheter ở ngang đốt sống cùng 1.

3. Một số chú ý

– Trường hợp người bệnh quá nhỏ, ven nhỏ, rất khó chọc được ven bằng kim chọc ven của bộ dụng cụ, có thể sử dụng kim luồn 24G v  Catheter Premicath 28G có thể luồn qua được. Tuy nhiên sau khi rút phần kim luồn ra thì sẽ phải cùng cố định cả phần kim luồn này với băng dính trong.

– Để đảm bảo catheter tĩnh mạch trung tâm hoạt động tốt, quá trình chăm sóc catheter phải thực hiện đúng quy trình (Xem Quy trình QLCL: Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm).

– Nếu thấy có máu trong catheter cần phải bơm dịch natriclorua 0,9% pha heparine tráng catheter ngay. Nếu người bệnh cần hạn chế dịch, lượng dịch có thể bơm bằng 2 lần thể tích chứa trong lòng catherter (Loại catheter 2 Fr=0.06ml)

– Để tránh làm dập, tổn thương catheter, chỉ nên dùng loại bơm 10 ml hoặc lớn hơn để bơm dịch vào catheter

4. Ghi chép hồ sơ

– Ngày, thời gian đặt catheter

– Loại catherter, kích cỡ.

– Vị trí đặt catheter

– Chiều dài catheter đưa vào tĩnh mạch.

– Vị trí của đầu catheter tại tĩnh mạch trung tâm (Cách thức kiểm tra vị trí catheter)

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Nhiễm trùng

Là  biến  chứng  thường  gặp  nhất.  Chưa  có  bằng  chứng  về  thời  gian  có  thể  lưu “longline”. Tuy nhiên thời gian lưu catheter kéo dài là dấu hiệu dự báo nhiễm trùng.

2. Các biến chứng về mạch:
Huyết khối, nghẽn mạch

– Nghẽn mạch phổi

– Nghẽn mạch do khí.

– Huyết khối tĩnh mạch thận

– Huyết khối trong buồng tim

– Huyết khối nhiễm trùng

– Tổn thương tổ chức

– Tràn khí màng phổi

– Tràn khí trung thất

– Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

3. Tràn dịch:
Là những biến chứng nặng nhưng hiếm gặp.

– Tràn dịch màng phổi

– Tràn dịch màng tim

– Tràn máu màng phổi

– Tràn dịch dưỡng chấp

– Tràn dịch màng bụng

Do  thành mạch bị thủng/ catheter sai vị trí

– Màng tim thủng/ hoại tử

– Dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch với độ thẩm thấu quá cao gây tổn thương thành mạch

4. Catheter:
Sai vị trí, tắc, dập, vỡ, xoắn…
5. Rối loạn nhịp tim
6. Liệt cơ hoành
Do tổn thương dây thần kinh hoành

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Costa  D, Goggin  M, Richards GJ  ( 2010) “Effect  of  Length,  Flow Rate, and Concentration of Infusate on Delivery Pressures in 1Fr and 2Fr Neonatal Picc Lines Pediatric Research (2010) 68, 570–570; doi:10.1203/00006450-201011001-01152

2. Karen Bravery ( 2011) “Flush volumes for central venous access devices  Great Ormond Street Hospital (GOSH).

3. Leigh A  Bowe  –  Geddes,  Heather  A.  Nichols  (2005)  “    An  Overview  of Peripherally      Inserted  Central  Catheters .  Topics  in  Advanced  Practice  Nursing eJournal. 2005;5(3)

4. Mhairi G. Mac Donald, Mary Ann Fletcher “ Atlat of procedures in neonatology

5. Vygon       (       2012)       “       Neonatal       and       Pediatrics       catheters http://www.vygon.co.uk/pdf/upload/Vygon-...c-Full.pdf

6. Osborn David ( 2009) “Peripherally Inserted Central Catheters . RPA Newborn Care Guidelines. Royal Prince Alfred Hospital

7. http://www.wikiradiography.com/page/Neon...+Catheters

8. Njere I, Islam S (2011) “Outcome of peripherally inserted central venous catheters in    surgical    and    medical    neonates       J    Pediatr    Surg.    46(5):946-50.    doi: 10.1016/j.jpedsurg.2011.02.037.

9. Askegard-Giesmann J,      Caniano  D,    B rian   D   (2009).   “  Rare  but   serious complications of central line insertion   Kenney Seminars in Pediatric Surgery.Volume 18, Issue 2 , Pages 73-83