Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan

[tuyenlab]

1.  ĐẠI CƯƠNG
 

Viêm màng não (VMN) tăng bạch cầu (BC) ái toan được xác định khi dịch não tủy có trên 10 bạch cầu ái toan/mm3 và/hoặc số BC ái toan chiếm trên 10% số bạch cầu trong dịch não tủy.

 

VMN tăng BC ái toan nhiễm trùng thường liên quan đến nhiễm ấu trùng của các loài giun sán như giun phổi chuột Angiostrongilus cantonensis, giun đũa chó Toxocara canis, giun gai Gnathostoma spinigerum và một số loài giun khác, bệnh nấm Coccidioido. VMN do các nguyên nhân này thường diễn biến kéo dài, mức độ nặng phụ thuộc vào lượng ấu trùng bị nhiễm; bạch cầu ái toan có thể chỉ xuất hiện thoáng qua trong dịch não tủy hoặc trong máu và chẩn đoán đặc hiệu thường khó khăn; bệnh có thể dẫn tới tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề.

 

Các nguyên nhân không nhiễm trùng gây tăng BC ái toan trong dịch não tủy bao gồm sử dụng thuốc cản quang trong chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh trung ương, dẫn lưu não thất, dị ứng thuốc, bệnh máu ác tính, bệnh Hodgkin và một số u ác tính khác.

 
2.  NGUYÊN NHÂN
 

Giun phổi chuột Angiostrongilus cantonensis: là nguyên nhân phổ biến nhất gây VMN tăng BC ái toan. Người nhiễm A.cantonensis khi ăn phải các động vật và rau nhiễm ấu trùng giun chưa được nấu chín. Trong cơ thể người, ấu trùng A.cantonensis xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương gây viêm, xuất huyết, hoại tử và sự hình thành các u hạt quanh ấu trùng giun trong tổ chức não.

 

Các loại giun sán khác có thể gây VMN tăng BC ái toan bao gồm Toxocara canis (giun đũa chó), Gnathostoma spinigerum (giun gai), Trichinella spiralis (giun xoắn), Taenia solium (sán lợn), v.v… Người nhiễm các loại giun sán này khi ăn phải các thức ăn chứa ấu trùng chưa được nấu chín, thường là thịt động vật, có thể nhiễm trực tiếp từ môi trường. Ấu trùng của các loại giun sán này thường gây bệnh cảnh ấu trùng di trú (giun đũa chó, giun gai) hoặc tạo thành nang hoặc kén (sán lợn, giun xoắn) trong các mô mềm và các cơ quan nội tạng, có thể xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, gây tổn thương cơ học (xuất huyết, hoại tử), và phản ứng viêm.

 

Giun đũa gấu trúc châu Mỹ Baylisascaris procyonis và nấm Coccidioido là hai tác nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan lưu hành ở châu Mỹ.

 
3.  CHẨN ĐOÁN
 
3.1.  Lâm sàng
 

–   Giai đoạn ủ bệnh có thể kéo dài từ 6 ngày đến 30 ngày, trung bình 1 đến 2 tuần đối với A.cantonensis.

–   Khởi phát có thể đột ngột hoặc bán cấp.
Đau đầu nặng, buồn nôn, nôn, rối loạn cảm giác; Sốt có thể có hoặc không;
Dấu hiệu màng não từ kín đáo đến rõ ràng;
 
Rối loạn tinh thần và tổn thương thần kinh khu trú có thể gặp ở một số người bệnh nặng.
 

–   Nhiễm ấu trùng giun gai có thể đi kèm biểu hiện phù ở mặt và chi, đau dọc các dây thần kinh, rối loạn cảm giác và vận động tại những nơi ấu trùng giun di trú; sự xâm nhập của ấu trùng vào mắt có thể gây phản ứng viêm mãnh liệt, có thể dẫn đến mù.

 

–   Tổn thương mắt có thể gặp trong nhiễm ấu trùng giun đũa chó, nhiễm ấu trùng sán lợn.

 

–   Nhiễm ấu trùng sán lợn thường đi kèm với nang sán dưới da, trong cơ và các cơ quan nội tạng khác ngoài não và màng não.

 
–   Nhiễm giun xoắn T.spiralis đi kèm với đau cứng cơ toàn thân, phù.
 
3.2.  Cận lâm sàng
 

–   Dịch não tủy (DNT): dịch não tủy thường trong, áp lực tăng, có thể lẫn máu trong nhiễm ấu trùng giun gai.

 

+ Sinh hóa DNT: protein tăng, đường bình thường, có thể tăng trong một số ít trường hợp;

 

+ Tăng bạch cầu ái toan trong DNT là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán; tỷ lệ BC ái toan thường tăng trên 10%, có thể cao hơn, nhưng có thể hoàn toàn bình thường.

 

Bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi có thể tăng đơn độc, thoáng qua, có thể đi kèm với tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tủy.

 
3.3.  Chẩn đoán xác định

VMN tăng BC ái toan được chẩn đoán chủ yếu trên cơ sở tăng BC ái toan trong DNT và/hoặc trong máu ngoại vi; tiền sử ăn các thức ăn chưa nấu chín từ động vật (ốc sên, tôm, ếch, v.v...) và rau xanh có giá trị hỗ trợ chẩn đoán nhưng rất ít khi có thể khai thác được từ người bệnh. Các xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu hiện rất hiếm và khó tiếp cận.

Ấu trùng A.cantonensis rất hiếm khi được tìm thấy trong DNT. Chụp cộng hưởng từ sọ não (MRI) trong các trường hợp nhiễm A.cantonensis nặng có thể thấy hình ảnh tổn thương màng não, các tổn thương dưới vỏ; tăng tín hiệu trên T2 ở vùng dưới vỏ và rìa não thất. Xét nghiệm kháng thể bằng phương pháp Western blot cho thấy có đáp ứng với kháng nguyên 31 kDa của A.cantonensis, nhưng xét nghiệm này hiện chưa có tại Việt Nam.

 

Nhiễm ấu trùng sán lợn cho hình ảnh các kén sán trong tổ chức não trên phim chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ. Xét nghiệm huyết thanh học - ngưng kết hồng cầu gián tiếp trong DNT và ELISA trong huyết thanh - có thể sử dụng để khẳng định chẩn đoán.

Nhiễm ấu trùng giun đũa chó có thể khẳng định bằng xét nghiệm tìm ấu trùng trong mô bị tổn thương qua xét nghiệm mô bệnh học hoặc ly giải mô. Xét nghiệm ELISA sử dụng sản phẩm từ ấu trùng T.canis có tính đặc hiệu và có thể sử dụng để khẳng định chẩn đoán. Tuy nhiên, hiệu giá kháng thể với Toxocara trong quần thể dân cư không có biểu hiện lâm sàng có thể dao động đáng kể, và một hiệu giá kháng thể tăng không thể khẳng định chẩn đoán một cách chắc chắn.

 

Nhiễm giun xoắn có thể khẳng định bằng sinh thiết cơ và xét nghiệm mô bệnh học tìm giun trong tổ chức cơ vân, xét nghiệm huyết thanh học.

 

Nhiễm ấu trùng giun gai thường đi kèm với các vùng xuất huyết trong tổ chức não trên phim CT, có thể nhầm với xuất huyết do tai biến mạch não; dịch não tủy thường có màu vàng hoặc lẫn máu; ấu trùng giun thường không thể tìm thấy trong dịch não tủy; bạch cầu ái toan trong máu thường tăng cao hơn so với nhiễm giun phổi chuột. Các xét nghiệm huyết thanh học chẩn đoán nhiễm giun gai hiện chưa phổ biến ở Việt Nam.

 
3.4.  Chẩn đoán phân biệt
 

Viêm màng não mủ do vi khuẩn thường khởi phát đột ngột; người bệnh thường sốt cao; rối loạn tinh thần có thể xuất hiện sớm nếu người bệnh không được điều trị phù hợp; DNT thường biến loạn điển hình với tăng protein, đường hạ; số lượng bạch cầu tăng rất cao, từ vài trăm đến hàng chục ngàn, chủ yếu là BC đa nhân trung tính; số lượng BC và tỷ lệ BC đa nhân trung tính trong máu ngoại vi cũng tăng cao; số lượng và tỷ lệ bạch cầu ái toan không tăng trong cả DNT và máu ngoại vi. Vi khuẩn gây bệnh có thể được xác định qua nhuộm soi DNT, nuôi cấy DNT và máu.

 

Viêm màng não do virus có thể khởi phát đột ngột hoặc bán cấp. Người bệnh thường có sốt; các dấu màng não có thể kín đáo hoặc rõ ràng; tổn thương thần kinh khu trú hiếm gặp. DNT có tăng nhẹ protein, tăng tế bào, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân. Số lượng và tỷ lệ bạch cầu ái toan không tăng trong cả DNT và máu ngoại vi.

 

Lao màng não thường khởi phát từ từ; đau đầu và sốt tăng dần; các dấu màng não thường kín đáo; các dấu thần kinh khu trú thường xuất hiện từ tuần bệnh thứ hai và thứ ba; các biến loạn DNT bao gồm tăng protein, đường và chlor giảm, tăng tế bào lympho và trung tính hỗn hợp; số lượng và tỷ lệ bạch cầu ái toan không tăng trong cả DNT và máu ngoại vi. Các tổn thương thường thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ (MRI) sọ não là các ổ nhồi máu trong nhu mô não. Vi khuẩn lao có thể được xác định qua nhuộm kiềm toan (tỷ lệ dương tính rất thấp), nuôi cấy, và phản ứng nhân chuỗi men polymerase (PCR).

 

Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans thường gặp ở người nhiễm HIV hoặc có bệnh lý suy giảm miễn dịch tiềm tàng. Bệnh thường diễn biến kéo dài; DNT biến loạn nhẹ hoặc hoàn toàn bình thường; số lượng và tỷ lệ bạch cầu ái toan không tăng trong cả DNT và máu ngoại vi. Nấm C.neoformans gây bệnh có thể được phát hiện qua nhuộm soi DNT bằng mực tàu và nuôi cấy.

 

Một số bệnh nội khoa (lupus ban đỏ hệ thống, leukemia, dị ứng thuốc, sử dụng thuốc cản quang trong chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh trung ương, v.v...) có thể có biểu hiện màng não và tăng bạch cầu ái toan; người bệnh có đau đầu và sốt. Cần phân biệt biểu hiện màng não trong các bệnh này với VMN tăng BC ái toan trên cơ sở các biểu hiện tiềm tàng của bệnh nội khoa.

 
4.  ĐIỀU TRỊ
 
4.1.  Mục tiêu và nguyên tắc điều trị
 

Điều trị VMN tăng BC ái toan chủ yếu là chống viêm và điều trị triệu chứng; điều trị căn nguyên ít có tác dụng.

 
4.2.  Điều trị hỗ trợ
 

Điều trị triệu chứng: điều trị các thuốc giảm đau, chống nôn, hạ sốt, an thần, v.v... tương tự như các viêm màng não và bệnh nhiễm trùng khác. Chọc dò và dẫn lưu DNT để giảm áp lực nội sọ có tác dụng cải thiện tình trạng lâm sàng.

 

Điều trị các thuốc steroid: được chỉ định cho các trường hợp VMN nặng. Các thuốc steroid có tác dụng làm giảm đau đầu, cải thiện nhanh các triệu chứng lâm sàng khác (sốt, buồn nôn, nôn). Liều prednisolon phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và cần giảm dần liều trong vòng 2 tuần. Người bệnh có triệu chứng tái phát sau khi ngừng steroid có thể cần điều trị nhắc lại bằng một đợt mới. Người bệnh nhiễm ấu trùng sán lợn có chỉ định dùng steroid để ngăn ngừa phản ứng viêm do ấu trùng bị chết hàng loạt khi điều trị các thuốc chống ấu trùng như praziquantel hoặc albendazol.

 
4.3.  Điều trị căn nguyên
 

Các thuốc chống giun sán có thể sử dụng trong điều trị VMN tăng BC ái toan bao gồm albendazol, thiabendazol, mebendazol, levamizol, diethylcarbamazin, và một số thuốc khác. Albendazol thường được sử dụng ở liều 400 mg, uống 2 lần/ngày x 10-14 ngày. Tuy nhiên, các thuốc này ít có tác dụng với các ấu trùng đã xâm nhập vào tổ chức não. Nhiễm ấu trùng giun gai có thể điều trị bằng albendazol 400 mg, 2 lần một ngày trong 21 ngày hoặc ivermectin uống 200 mcg/kg/ngày trong 2 ngày.

 
5.  TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
 

Người bệnh viêm màng não tăng bạch cầu ái toan khi được điều trị chống viêm và thuốc chống giun sán thường tiến triển tốt hơn về lâm sàng: giảm sốt, giảm đau đầu; dịch não tủy cải thiện, giảm protein và tế bào. Các triệu chứng có thể tái phát khi giảm hoặc ngừng corticoid, và người bệnh cần được chỉ định lại điều trị chống viêm và giảm đau.

 

Một số người bệnh bị viêm màng não nặng có thể có các di chứng về thần kinh; các di chứng này có thể phục hồi dần sau khi khỏi bệnh. Nhiễm ấu trùng giun gai có thể để lại di chứng vĩnh viễn do tổn thương não nặng.

 
6.  PHÒNG BỆNH
 

VMN tăng BC ái toan do nhiễm ấu trùng các loại giun sán có thể dự phòng bằng cách nấu chín kỹ các thức ăn có khả năng mang mầm bệnh như: ốc sên, tôm, cua, ếch, các loại rau mọc ở nơi có ốc sên và chuột; giữ vệ sinh, tránh phơi nhiễm với môi trường nhiễm phân chó và phân lợn; v.v…

TÀI LIỆU THAM KHẢO
 

1.     Nash T.E. Visceral Larva Migrans and Other Unusual Helminth Infections. In Mandell, Bennett and Dolin (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th edition. Churchill Livingstone, 2010; pp 3617-23.

 

2.     Kazura J.W. Tissue Nematodes Including Trichinosis, Dracunculiasis, and the Filariases. In Mandell, Bennett and Dolin (eds): Principles and Practice of Infectious Dieases, 7th edition. Churchill Livingstone, 2010; pp 3575-94.

 
3.     Weller P.F. Trichinella and other tissue nematodes. In Fauci, Braunwald et al. (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th edition. McGraw-Hill Companies, New York, 2008; pp 1316-1319.

Nguồn: Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm".