Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị bệnh thương hàn

[tuyenlab]

BỆNH THƯƠNG HÀN

 
 
1.  ĐẠI CƯƠNG
 
Bệnh thương hàn (Typhoid fever) là một bệnh cấp tính toàn thân do vi khuẩn Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi gây nên với bệnh cảnh sốt kéo dài, có nhiều biến chứng nặng như xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, viêm cơ tim, viêm não dễ dẫn đến tử vong.
 
Bệnh lưu hành ở những khu vực có tình trạng vệ sinh thấp kém, đôi khi bùng phát thành dịch, lây qua đường tiêu hóa qua đồ ăn, thức uống bị nhiễm mầm bệnh hoặc qua đường phân - tay - miệng.
 
Bệnh thường gặp ở hầu hết các nước đang phát triển trên thế giới ở châu Á, châu Phi và Mỹ La tinh, ít gặp tại một số nước công nghiệp phát triển như: Hoa Kỳ, Canada, tây Âu, Úc và Nhật Bản.
 
2.   NGUYÊN NHÂN
 
Bệnh thương hàn do vi khuẩn Salmonella enterica typ huyết thanh Typhi (gọi tắt là Salmonella typhi) gây nên. Đây là trực khuẩn Gram âm, kích thước 1-3 µm x 0,5 - 0,7 µm, có lông, di động và không sinh nha bào. Trực khuẩn thương hàn có 3 loại kháng nguyên: kháng nguyên thân (O - oligosaccharide), kháng nguyên lông (H - protein) và kháng nguyên vỏ (Vi - polysaccharide) và một phức hợp đại phân tử lipopolysaccharide gọi là nội độc tố tạo thành phần phía ngoài của thành vi khuẩn. Salmonella có sức đề kháng tốt với ngoại cảnh: trong canh trùng, trong đất có thể sống được vài tháng, trong nước thường 2-3 tuần, trong nước đá 2-3 tháng, trong phân vài tuần.
 
Vi khuẩn có khả năng sinh đề kháng kháng sinh truyền qua các plasmid.
 
3.   CHẨN ĐOÁN
 
3.1.   Lâm sàng

a.   Thời kỳ ủ bệnh
Thường từ 7 đến 14 ngày, có thể từ 3 tới 60 ngày. Không có triệu chứng.

b.   Thời kỳ khởi phát (tuần thứ nhất): từ từ, tăng dần. Sốt nhẹ sau tăng dần tới 40oC trong vòng 1 tuần. Đau đầu, suy nhược, mất ngủ, chóng mặt.

Buồn nôn, táo bón. Có thể chảy máu mũi.

Mạch nhiệt độ thường phân ly.

Khám lâm sàng: lưỡi bẩn, bụng chướng, lách to có thể to, nghe phổi có thể thấy rale phế quản và gõ đục đáy phổi phải (dấu hiệu Lesieur).
 
c.   Thời kỳ toàn phát (tuần thứ hai): thường kéo dài 2 - 3 tuần trừ những trường hợp có biến chứng

Sốt hình cao nguyên 40oC. Mạch nhiệt độ phân ly.

Lưỡi khô, rêu lưỡi trắng dày, rìa lưỡi đỏ (hình ảnh lưỡi quay). Tiêu chảy phân màu vàng bí ngô hoặc đỏ nâu, mùi khẳm. Bụng chướng, lách to, dấu hiệu ùng ục hố chậu phải.

Đào ban: ban màu hồng nhạt kích thước 2 - 4 mm ở ngực bụng, hết sau vài ngày, thường gặp vào cuối tuần thứ nhất, đầu tuần thứ 2.
 
Loét Duguet: loét hình bầu dục ở nếp a-mi-đan trước, dài 6-8 mm, rộng 4-6 mm, thường chỉ ở 1 bên.
 
Li bì, thờ ơ với ngoại cảnh, có thể mê sảng, hôn mê.
 
d.   Thời kỳ lui bệnh và hồi phục (tuần thứ ba)
 
Sốt giảm dần rồi hết.
 
Đỡ mệt, tỉnh táo dần trở lại.
 
Hết tiêu chảy, bụng đỡ chướng dần. Ăn ngon miệng

3.2.   Cận lâm sàng
 
Số lượng bạch cầu thường giảm, hiếm khi tăng. Giảm natri và kali máu.

Có thể tăng nhẹ men gan AST và ALT. Protein niệu thoáng qua.

Hình ảnh tổn thương viêm phổi trên phim X-quang (Pneumotyphus).

Cấy máu, cấy phân, cấy tủy xương, đào ban, nước tiểu tìm vi khuẩn thương hàn Chọc dò dịch não tủy (nếu có dấu hiệu màng não): dịch đục, tăng protein và tế bào, nuôi cấy có thể phân lập được trực khuẩn thương hàn.
 
Phản ứng Widal: làm 2 lần để đánh giá hiệu giá kháng thể.
 
3.3.   Chẩn đoán xác định
 
a.   Lâm sàng
Sống hoặc đến vùng có bệnh lưu hành, ăn uống không đảm bảo vệ sinh, tiếp xúc hoặc chăm sóc người bệnh thương hàn mà không đảm bảo vệ sinh tay.

Sốt từ từ tăng dần, nhiệt độ hình cao nguyên.
 
Tiêu hóa: bụng chướng, ùng ục hố chậu phải, lưỡi quay, lách to, phân lỏng màu vàng bí ngô.
 
Tâm thần kinh: có thể có li bì, thờ ơ, mê sảng hoặc hôn mê. Tim mạch: mạch chậm.

Hô hấp: rale phế quản, gõ đục đáy phổi phải. Đào ban ở bụng, ngực.

b.   Xét nghiệm
 
Phân lập được trực khuẩn thương hàn từ các bệnh phẩm: máu, tủy xương, dịch não tủy, phân, đào ban, nước tiểu.
 
Phản ứng Widal: hiệu giá kháng thể trên 1:160 trong một mẫu lần 1 hoặc hoặc hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần so với lần 1.
 
3.4.   Thể bệnh
 
a.   Thể thông thường điển hình
 
b.   Thể không điển hình: chỉ sốt kéo dài đơn thuần, không có các biểu hiện nhiễm độc, rối loạn tiêu hóa thoáng qua.
 
c.   Thể khởi phát bất thường: viêm màng não, viêm phổi hoặc thủng ruột.
 
3.5.   Chẩn đoán phân biệt
 
Dựa vào lâm sàng, khó phân biệt thương hàn với sốt do các căn nguyên khác trong tuần đầu của bệnh.
 
Viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, bệnh do Brucella, lao và các áp xe. Bệnh do Rickettsia.
Bệnh do đơn bào như sốt rét, bệnh Leshmania nội tạng, áp xe gan amip.
 
Bệnh do virus như cúm, Dengue.
 
Bệnh không do nhiễm trùng như bệnh mô liên kết và các rối loạn tăng sinh lympho bào.
 
4.   ĐIỀU TRỊ
 
4.1.  Nguyên tắc điều trị
 
Dùng kháng sinh thích hợp. Điều trị hỗ trợ và chăm sóc tốt.

Phát hiện sớm và điều trị các biến chứng như thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa và các biến chứng khác.

Dùng corticoid liều cao cho những người bệnh có biểu hiện viêm não hoặc nhiễm độc nội độc tố nặng.
 
4.2.   Điều trị đặc hiệu
 
Các  kháng  sinh  vi  khuẩn  thương  hàn  đã  kháng  lại:  ampicillin,  amoxicillin, chloramphenicol, co-trimoxazol.
 
Các  kháng  sinh  còn  hiệu  lực:  fluoroquinolon  (ciprofloxacin,  ofloxacin  và pefloxacin) hoặc cephalosporin thế hệ III (cefotaxim, ceftriaxon).
 
Có thể sử dụng azithromycin. Liều lượng thuốc:
–    Ciprofloxacin hoặc ofloxacin: 15 mg/kg/ngày, có thể lên tới 20 mg/kg/ngày.
–    Cephalosporin thế hệ III: 2 - 3 g/ngày.
–    Azithromycin: 1 g/ngày.
Thời gian: 5 - 7 ngày hoặc 10 - 14 ngày đối với trường hợp có biến chứng.
 
4.3.   Điều trị hỗ trợ
 
Ăn thức ăn mềm, ít xơ, dễ tiêu, giàu dinh dưỡng. Bù đủ dịch và điều chỉnh rối loạn điện giải.
Sử dụng corticoid cho những thể nặng (viêm não, viêm cơ tim và sốc): dexamethason liều 3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trong vòng 30 phút. Sau đó cứ mỗi 6 giờ lại dùng một liều dexamethason 1 mg/kg cho đến hết 8 liều.
 
Điều trị các biến chứng (trụy mạch, xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột...).
 
4.4.   Các trường hợp tái phát và người mang khuẩn
 
Các trường hợp tái phát: điều trị lại theo phác đồ trên. Người mang vi khuẩn:
Ampicillin hoặc amoxicillin 100 mg/kg/ngày kết hợp với probenecid 30 mg/kg/ngày trong 3 tháng, hoặc
 
Co-trimoxazol 1 viên 480 mg x 2 lần/ngày trong 3 tháng, hoặc
 
Ciprofloxacin 750 mg x 2 lần/ngày trong 4 tuần.
 
5.   TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
 
5.1.  Các biến chứng tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa.

Thủng ruột.

Viêm miệng lợi.

Thương hàn đại tràng: ỉa chảy nhiều, phân nặng mùi. Người bệnh đau nhiều thượng vị và hố chậu trái, bụng chướng và có thể thấy quai đại tràng nổi lên.
 
Liệt ruột, xuất huyết khoang phúc mạc với triệu chứng viêm phúc mạc, viêm tuỵ xuất huyết.
 
5.2.   Các biến chứng gan mật
 
Tăng nhẹ transaminase.
 
Viêm túi mật cấp hoặc mạn tính.
 
5.3.   Các biến chứng tim mạch
 
Trụy tim mạch, viêm cơ tim, viêm động mạch, viêm tĩnh mạch sâu. Hiếm gặp: viêm màng ngoài tim và viêm nội tâm mạc.

5.4.  Các biến chứng hệ thần kinh
 
Viêm màng não.
 
Viêm não tủy. Viêm tủy cắt ngang.
 
Viêm thần kinh sọ và thần kinh ngoại biên. Hội chứng Guillain-Barré.

5.5. Các biến chứng khác
 
Áp xe phổi, viêm màng phổi thanh tơ huyết. Rối loạn đông máu do tiêu thụ (DIVC).
Hiếm gặp: viêm xương, viêm cầu thận, viêm ống thận, hội chứng tan máu urê huyết cao.
 
5.6. Tái phát
 
Thường nhẹ.
 
Do điều trị không đủ liều lượng thuốc hoặc đủ ngày.
 
Biểu hiện: sốt lại khoảng 2 tuần sau khi ngừng kháng sinh hoặc 2 tuần sau khi hồi phục.
 
5.7. Người mang khuẩn mạn tính
 
Không có triệu chứng.
 
Vi khuẩn trong đường mật, tổ chức lympho ở ruột và được đào thải qua phân (có thể kéo dài hàng năm).
 
6.   PHÒNG BỆNH
 
Biện pháp cơ bản phòng chống bệnh là:
 
–   Cải thiện hệ thống cấp thoát nước và xử lý nước thải - rác thải.

–    Thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm.

–    Giữ vệ sinh cá nhân như rửa tay trước khi ăn và sau khi đi ngoài.

–    Xử lý nguồn nhiễm:
+ Phát hiện và điều trị những người mang khuẩn mạn tính.
+ Điều trị cách ly người mắc bệnh.
 
–    Dự phòng bằng vaccin:
+ Chỉ định cho quân nhân và những người có nguy cơ phơi nhiễm cao như nhân viên y tế.
 
+ Hai loại vaccin: (1) vaccin cổ điển sống giảm độc lực TAB hiện không còn dùng nữa vì miễn dịch thu được yếu và khó dung nạp; (2) Vaccin polysaccharide tiêm đặc hiệu cho S. Typhi (Typhim-Vi của Viện Mérieux): tiêm bắp hoặc dưới da một mũi là đủ, bảo vệ được ít nhất là 3 năm.
 
 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
 
1. Longo, D.L (2012)., Harrison's principles of internal medicine. 18th ed2012, New York: McGraw-Hill.
 
2. Mandell, G.L., J.E. Bennett, and R. Dolin (2010), Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 7th ed2010, Philadelphia,  PA: Churchill Livingstone/Elsevier.
 
3. Papadakis, M., et al. (2012), Current Medical Diagnosis and Treatment 2012, McGraw-Hill Medical Publishing Division McGraw-Hill Companies, The Distributor: New York
 
4. Brands, D.A. and I.E. Alcamo (2006), Salmonella: Deadly diseases and epidemics., Chelsea House Publishers, Philadelphia.
 
5. Cunha, B.A. (2006), Antimicrobial therapy, p. [1049]-1289, Saunders, Philadelphia, PA.

Nguồn: Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm".