HỘI CHỨNG THẬN HƯ

[lưu thị chiêm]

Hội Chứng Thận Hư (Nephrotic Syndrome)
A Hội chứng thận hư
thường do tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận có nhiệm vụ lọc chất cặn bã và lượng nước dư thừa khỏi cơ thể. Khi bị thương tổn, những mạch máu này không còn đảm nhiệm được vai trò giữ lại chất protein trong máu, thận bài tiết quá nhiều protein vào nước tiểu, áp suất thẩm thấu trong máu giảm, gây ra phù thũng toàn thân.
Điều trị hội chứng thận hư cần bao gồm cả việc điều trị bệnh nền tảng, là nguyên nhân gây ra hội chứng. Những biến chứng nguy hiểm của hội chứng thận hư bao gồm tăng nguy cơ nhiễm trùng và hình thành huyết khối.
B-Mô Tả
Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng bao gồm:
+tiểu đạm nặng (>3,5 g/1,73 m2/24 h),
+giảm albumine máu
+tăng lipid máu
+phù thũng
• Có các thể nguyên phát và thứ phát
• Đi kèm với nhiều loại bệnh lý thận khác

C-Dịch tễ học

Dựa trên các chẩn đoán đã được khẳng định:
• Bệnh thận do đái tháo đường:
 Là hội chứng thận hư (HCTH) thứ phát thường gặp nhất
• Bệnh có thương tổn tối thiểu (Minimal change disease):
 Là HCTH thường gặp nhất ở trẻ em, cao điểm từ 2–8 tuổi
 Do uống thuốc hoặc đi kèm với lymphoma ở người lớn
• Thoái hóa tinh bột (Amyloidosis):
 Hiếm gặp
• Bệnh thận do lupus (LN):
 Tỷ lệ mắc bệnh ở phụ nữ gấp 10 lần nam giới.
• Bệnh xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn (Focal segmental glomerulosclerosis=FSGS):
 Chiếm 25% HCTH ở người lớn
 Có cả 2 dạng thứ phát và nguyên phát
• Bệnh màng thận (Membranous nephropathy=MN):
 Là HCTH thường gặp nhất ở người Caucasians
 Kết hợp với bệnh ác tính và nhiễm trùng
• Viêm cầu thận tăng sinh màng (Membranoproliferative glomerulonephritis=MGN):
 Có thể là nguyên phát hay thứ phát
 Có thể đi kèm với bệnh cảnh nhiễm siêu vi hoặc thấp khớp

D-Các yếu tố nguy cơ

• Nghiện thuốc (như heroin, đối với bệnh xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn)
• Viêm gan B, C, HIV, và các nhiễm trùng khác
• Ức chế miễn dịch
• Thuốc gây độc cho thận
• Trào ngược bàng quang niệu quản (trong bệnh xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn=FSGS)
• Ung thư (thường gây viêm cầu thận tăng sinh màng=MGN, cũng có thể là bệnh có thương tổn tối thiểu=MCD)
• Dùng, lạm dụng thuốc giảm đau kéo dài
• Tiền sản giật (preeclampsia)

E-Di truyền

Các yếu tố di truyền có thể đóng một vai trò nhất định trong hội chứng thận hư, dù hiện chưa có đủ chứng cứ để vận dụng về mặt lâm sàng.

F-Phòng ngừa chung

Thường ít có biện pháp phòng ngừa nào hữu hiệu.

G-Sinh bệnh học
Bệnh sinh của HCTH nguyên phát hay đơn thuần được giải thích theo cơ chế miễn dịch. Miễn dịch dịch thể (IgG, IgM, IgA) thay đổi; miễn dịch trung gian tế bào, lympho T tiết ra lymphokin và phức hợp miễn dịch gây tổn thương màng đáy cầu thận.
1. Cơ chế xuất hiện protein niệu bao gồm:
- Tổn thương cấu trúc của màng đáy cầu thận.
- Biến loạn điện tích ở màng đáy cầu thận.
- Biến loạn về huyết động học trong quá trình lọc ở cầu thận.

2. Cơ chế xuất hiện phù:
Vì bị mất nhiều protein qua nước tiểu làm cho protid máu giảm gây giảm áp lực keo huyết tương, giảm thể tích huyết tương, giảm cung lượng tim, giảm tưới máu thận và giảm mức lọc cầu thận (MLCT), ứ trệ nước và điện giải gây phù. Mặt khác, vì thể tích huyết tương và cung lượng tim giảm sẽ tác động ngược “feedback” làm tuyến yên tăng tiết vasopressin, rồi kích thích tuyến thượng thận tiết aldosteron làm giữ nước và muối.
Sinh lý bệnh học của HCTH nguyên phát:


3. Tăng mỡ máu:
Là dấu hiệu quan trọng trong HCTH, thể hiện tăng cholesterol, triglycerid, VLDL, HDL và apoprotein B. Người ta cho rằng, tăng tổng hợp lipoprotein do gan vì protid và albumin huyết tương giảm. Mặt khác, người ta thấy giảm lipoprotein lipase dẫn đến giảm dị hóa lipid thứ phát với kết quả là tăng ngưng tập tiểu cầu và tăng sự hình thành các mảng xơ vữa mạch máu.
Sinh lý bệnh của tăng đông máu và biến chứng tắc mạch:


cụ thể
• Tăng tính thấm của cầu thận đối với các protein có phân tử lớn, đặc biệt là albumin.
• Phù thũng chủ yếu do cơ thể giữ lại muối, cộng với tình trạng giảm áp suất thẩm thấu của huyết tương do giảm albumin khiến dịch cơ thể đi vào khoảng gian bào.
• Tăng sản xuất aldosteron do hậu quả giảm thể tích huyết tương
• Giảm chức năng thận dẫn đến giữ muối và nước gây phù thũng.
• Giảm áp lực thẩm thấu và mất các protein điều hòa (regulatory proteins) qua nước tiểu đưa đến tăng sản xuất albumin, tăng tổng hợp lipoproteins hậu quả làm tăng lipid máu (triglycerides và lipoprotein tỷ trọng thấp), gây tiểu ra chất mỡ (lipiduria).
• Trạng thái tăng đông gặp ở một số trường hợp HCTH có thể do mất antithrombin III qua nước tiểu.

H-Nguyên nhân

• Bệnh thận nguyên phát:
 Bệnh có thay đổi tối thiểu
 Bệnh xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn (FSGS)
 Bệnh màng thận (Membranous nephropathy)
 Bệnh thận IgA (IgA nephropathy)
 Viêm cầu thận tăng sinh màng.
• Bệnh thận thứ phát do:
 Bệnh thận đái tháo đường
 Thoái hóa tinh bột
 Bệnh thận do lupus
 Bệnh xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn (FSGS)
 Nhiễm trùng
 Ung thư
 Thuốc men


II-Chẩn đoán

A-Bệnh sử

• Tìm kiếm những dấu hiệu và triệu chứng của bệnh hệ thống:
 Đau khớp, sẩn, phù thũng, nhiễm trùng, sốt, biếng ăn, tiểu ít, tiểu nổi bọt, đau hông cấp tính, tiểu ra máu, v.v...
• Tiền sử dùng thuốc gần đây có thể là nguyên nhân, đặc biệt nhóm thuốc kháng viêm không steroid (NSAID).
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ.

B-Khám lâm sàng

Thăm khám toàn diện có thể giúp phát hiện những bằng chứng về nguyên nhân bệnh hệ thống, gợi ý cho tình trạng nặng của bệnh:
• Giữ nước: căng bụng, dấu hiệu sóng vỗ, phù chi, phù mí mắt, sưng bìu, tăng cân, khó thở:
 Tiếng cọ màng tim, giảm phế âm do tràn dịch màng phổi.
• Tăng huyết áp
• Tụt huyết áp tư thế đứng

C-Cảnh báo

Bệnh lý thuyên-huyết tắc có thể dẫn đến thuyên tắc phổi, là yếu tố nguy cơ cao nhất gây tử vong ở bệnh nhân HCTH.


D-Các xét nghiệm chẩn đoán

1-Xét nghiệm

Xét nghiệm bước đầu
• Xác định có protein niệu:
 Định tính bằng dipstick sau đó định lượng bằng nước tiểu 24 giờ hoặc tỷ lệ protein niệu/creatinine.
• Loại trừ nhiễm trùng niệu bằng xét nghiệm cấy nước tiểu.
• Huyết đồ và chức năng đông máu toàn bộ.
• Chức năng thận:
 Nitrogen ure máu (BUN), creatinine với độ lọc cầu thận ước lượng (GFR)
• Glucose để loại trừ đái tháo đường
• Cấy máu để loại trừ cơ chế phản ứng sau viêm
• Bilan lipid để đánh giá tác động tương đối của việc mất protein qua nước tiểu
• Xét nghiệm chức năng gan để loại trừ bệnh gan và bệnh nhiễm trùng
• Tìm kiếm các bệnh tự miễn:
 Kháng thể kháng nhân (Antinuclear antibody=ANA) và/hoặc kháng thể kháng chuỗi kép DNA (antidouble-stranded DNA=dsDNA) nếu dương tính sẽ gợi ý cho bệnh lupus.
 Lượng bổ thể: C3 thấp gợi ý cho cơ chế hậu nhiễm trùng hoặc tăng sinh màng. Cả C3, C4 đều thấp gợi ý cho lupus.
• Điện di protein huyết thanh/điện di miễn dịch nước tiểu để xác định chứng paraprotein máu (paraproteinemia)
• Tầm soát viêm gan B và C
• HIV và chất phản ứng huyết tương nhanh (rapid plasma reagent):
 Phân tích nước tiểu để đánh giá hiện diện của trụ tế bào

Tiêu chuẩn chẩn đoán

1. Phù + đái ít
2. Protein niệu nhiều trên 3,5g/1,73m2/24 giờ (trong thực hành trên 3-3,5g/24 giờ)
3. Protid máu giảm dưới 60g/lít, Albumin máu giảm dưới 30 g/lít
4. Rối loạn mỡ máu: tăng cholesterol và triglycerid, tăng LDL-C, có thể giảm HDL-C. . .
5. Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu
Tiêu chuẩn thứ 2 và thứ 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ.

Xét nghiệm theo dõi

Theo dõi điện giải máu, đường máu, công thức máu
Theo dõi lượng protein niệu 24 giờ.
Theo dõi các chỉ số chức năng thận.
Theo dõi protein toàn phần, albumin huyết thanh, mỡ máu

E-Hình ảnh học

• Siêu âm để kiểm tra sự hiện diện và hình dáng bình thường của 2 thận
• X quang phổi để phát hiện tràn dịch màng phổi hoặc viêm nhiễm
• Nếu nghi ngờ có huyết khối:
 Siêu âm Doppler 2 chi dưới
 Chụp MRI hoặc chụp tĩnh mạch (venography) để phát hiện huyết khối tĩnh mạch thận
 MSCT scan để loại trừ thuyên tắc phổi.


F-Thủ thuật chẩn đoán

1-Sinh thiết thận:

• Ít khi thực hiện nếu chỉ sau một đợt hội chứng thận hư ở trẻ em do thường gặp thể bệnh với tổn thương tối thiểu (minimal change disease), và liệu pháp steroid theo kinh nghiệm là điều trị chuẩn.
• Thường dùng để xác định chẩn đoán ở người lớn và hỗ trợ việc lập kế hoạch điều trị.

2-Giải phẫu bệnh

• Kính hiển vi quang học:
 Có thể bình thường (như trong trường hợp bệnh với thay đổi tối thiểu=MCD)
 Xơ hóa, như trong bệnh xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn=FSGS, hoặc nốt đái tháo đường (diabetic nodules) ở những bệnh nhân đái tháo đường
 Tăng sinh tế bào lan tỏa (diffuse hypercellularity ) gợi ý các bệnh tăng sinh như bệnh thận IgA, bệnh thận do lupus, hoặc viêm cầu thận hậu nhiễm trùng.
• Miễn dịch huỳnh quang:
 IgA tích tụ ở màng đáy cầu thận (mesangial IgA) gợi ý bệnh thận do IgA, bệnh Henoch-Schönlein.
• Kính hiển vi điện tử:
 Vị trí lắng đọng của immunoglobulin có ích trong việc đưa ra một chẩn đoán đặc biệt.

G-Chẩn đoán phân biệt

• Phù và tiểu protein:
 Xin xem phần nguyên nhân
• Phù đơn độc:
 Các bệnh gây phù không kèm protein niệu bao gồm:
 Suy tim ứ huyết (CHF), xơ gan, suy giáp, giảm albumin máu do suy dinh dưỡng, bệnh đường ruột gây mất protein

III-Điều trị

A-Thuốc men

1-Thuốc bước đầu

• Phù: hạn chế muối và dùng lợi tiểu tăng bài tiết muối (lợi tiểu quai và thiazide):
 Hạn chế muối <6g NaCl (<2,4g sodium/ngày)
 Hạn chế uống nước <1,5 lít/ngày nếu có hạ natri máu.
 Đặt mục tiêu giảm cân 0,5–1kg/ngày
• Statins được đánh giá là có cải thiện chức năng nội mạc và giảm tình trạng protein niệu.
• Các chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) được xem là giúp giảm tình trạng protein niệu và tăng lipid máu, giảm nguy cơ huyết khối và diễn tiến đến suy thận, đồng thời kiểm soát tăng huyết áp nếu có.
• Đối với các bệnh có đáp ứng với corticosteroid (bệnh với thay đổi tối thiểu=MCD và xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn =FGS), liều lượng dùng cần hội chẩn với chuyên khoa thận

2-Thuốc bước 2

• Nhiều trường hợp hội chứng thận hư cần đến sự leo thang trong điều trị, vượt ra ngoài phạm vi các corticosteroid, bao gồm các thể tái phát nhanh chóng, các thể viêm cầu thận tăng sinh màng (MGN), bệnh thận do lupus (LN) hoặc bệnh thận IgA:
 Trong những tình huống này, cần thiết dùng liều bolus corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, chlorambucil, cyclosporine.
• Các dữ liệu ngẫu nhiên có đối chứng chưa đủ để xác định những bệnh nhân nào cần phải dùng đến thuốc kháng đông dự phòng. Một điểm trong thực hành là sử dụng thuốc kháng đông (heparine sau đó là warfarin) cho những bệnh nhân hội chứng thận hư có protein niệu kéo dài. Quyết định này dựa trên tiền sử phù thũng, giảm albumin máu, tiền sử bệnh thuyên tắc, huyết khối, hoặc ở những bệnh nhân nằm bất động kéo dài.
• Hạ calci máu do mất vitamin D cần được điều trị bằng vitamin D uống (dihydrotachysterol), 0,2 mg/ngày.

3-Thuốc men và liều lượng (chỉ có tính chất tham khảo)

+ Prednison hoặc prednisolon: 60 mg/m2 da/ngày.
Hoặc 2 mg/kg thể trọng/ngày cho trẻ em và 1 mg/kg thể trọng/ngày cho người lớn ở liều tấn công 4-8 tuần, sau đó giảm dần và duy trì liều.

+ Methylprednisolon liều cao: 500-1000 mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch trong 1-2 giờ/ngày x 3 ngày liên tiếp, sau đó chuyển sang uống liều 1 mg/kg thể trọng/ngày x 30 ngày rồi giảm dần đến liều duy trì.

+ Nhóm alkyl hóa: Chlorambucil 2,5 mg/kg thể trọng/ngày trong vài tuần rồi giảm liều, hoặc Cyclophosphamid (Endoxan) 2,5 mg/kg thể trọng/ngày trong vài tuần, có theo dõi bạch cầu ngoại vi.

+ Azathioprin (Imuran, Imurel): 2-3 mg/kg thể trọng/ngày.

+Cyclosporin A (Sandimmum, Neoral): 2-3 mg/kg thể trọng/ngày.


B-Điều trị hỗ trợ

1-Tình huống cần hội chẩn:

Hội chẩn chuyên khoa thận khi cần sinh thiết thận để xác định chẩn đoán, và xử trí phù thũng. Các thuốc độc tế bào nên do bác sĩ chuyên khoa thận chỉ định và giám sát việc điều trị

2-Đối với bệnh nhân nội trú

a-Tiêu chuẩn nhập viện

Suy hô hấp, nhiễm trùng huyết/ nhiễm trùng nặng, huyết khối, suy thận, tăng huyết áp, hoặc các biến chứng khác

b-Tiêu chuẩn xuất viện

Những bệnh nhân có huyết động học ổn định, không biến chứng có thể được điều trị ngoại trú


IV-Theo dõi

A-Khuyến nghị

1-Quản lý người bệnh

• Cần thường xuyên theo dõi để phát hiện tái phát, diễn tiến bệnh, và độc tính của thuốc.
• Đánh giá lại tình trạng ure máu, tăng huyết áp, phù thũng, mất chức năng thận, lượng cholesterol và cân nặng.

2-Chế độ ăn

• Lượng protein bình thường (1g/kg/ngày)
• Ít chất béo (cholesterol)
• Giảm muối
• Bổ sung các loại vitamin và khoáng chất, đặc biệt chú ý vitamin D và chất sắt
• Hạn chế uống nước nếu có hạ natri máu

B-Tiên lượng

HCTH ở trẻ em (với thay đổi tối thiểu=MCD) thường tự giới hạn và có tiên lượng tốt.
Tiên lượng bệnh thay đổi ở người lớn.
Khả năng khỏi hoàn toàn nếu trị dứt điểm được bệnh nền (nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh do thuốc)
Bệnh có thể có những đợt thuyên giảm rồi sau đó tái phát, diễn tiến đến yêu cầu phải lọc thận nhân tạo ở những trường hợp nặng (xơ hóa cầu thận do đái tháo đường=diabetic glomerulosclerosis).

C-Biến chứng

• Bệnh lý thuyên-huyết tắc:
 Huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối tĩnh mạch thận.
 Nguy cơ càng tăng khi albumin huyết thanh càng giảm.
 Thuyên tắc phổi là một biến chứng đã gặp.
• Tràn dịch màng phổi
• Tràn dịch màng bụng
• Tăng lipid máu, bệnh tim mạch
• Suy thận cấp, suy thận tiến triển
• Suy dinh dưỡng do thiếu protein /teo cơ
• Nhiễm trùng thứ phát khi nồng độ IgG trong huyết thanh giảm, giảm hoạt động của bổ thể và suy giảm chức năng của tế bào T:
 Viêm phúc mạc, viêm phổi, hoặc viêm mô tế bào
• Mất vitamin D (mất các protein gắn kết với vitamin D qua nước tiểu) gây ra các bệnh lý của xương.

[fantasysl06]

Chế độ ăn cho người bị HCTH

Các nguyên tắc trong xây dựng chế độ ăn cho bệnh nhân bị HCTH:

1. Giàu chất đạm (protein): Do mất nhiều protein qua nước tiểu, làm giảm protein máu, giảm áp lực keo gây phù, teo cơ, suy dinh dưỡng, do đó chế độ ăn phải bù đủ lượng đạm cho chuyển hóa của cơ thể và số lượng đạm mất qua nước tiểu, nhưng cũng không nên ăn quá nhiều đạm vì có thể sẽ làm xơ hóa cầu thận dẫn đến suy thận.

Lượng đạm trung bình 1 ngày = 1g/kg/ngày + lượng protein mất qua nước tiểu trong 24 giờ. Trong đó 2/3 là đạm động vật có giá trị sinh học cao từ thịt, cá, tôm, cua, trứng, sữa. 1/3 là đạm thực vật từ gạo, mì, đậu đỗ...

2. Năng lượng: Ðảm bảo đủ năng lượng từ 35-40kcalo/kg/ngày.

3. Chất béo: Nên ăn giảm chất béo (20-25g/ngày). Do rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng cholesterol, vì vậy không nên ăn các loại thực phẩm chứa nhiều cholesterol như óc, lòng, các loại phủ tạng động vật, bơ, mỡ, trứng. Ðặc biệt nên tránh quan niệm "ăn thận bổ thận", vì trong thận (bầu dục) có chứa nhiều cholesterol.

Khi chế biến thức ăn nên hấp, luộc; Hạn chế xào, rán, quay. Nên dùng các loại dầu thực vật như: Dầu đậu tương, dầu hạt cải, dầu lạc, dầu vừng để thay thế mỡ.

4. Các vitamin, muối khoáng và nước:

- Lượng nước trong chế độ ăn và uống hàng ngày bằng lượng nước tiểu + 500ml.

- Ăn nhạt, bớt muối, mì chính: 1-2g muối/ngày.

- Ăn nhiều các loại thực phẩm có chứa nhiều vitamin C, beta caroten, vitamin A, selenium (như các loại rau xanh, quả chín có màu đỏ và vàng: đu đủ, cà rốt, xoài, giá đỗ, cam...) vì các loại vi chất dinh dưỡng nêu trên có tác dụng chống oxy hóa, chống tăng các gốc tự do - là những chất gây xơ hóa cầu thận, chóng dẫn đến suy thận. Trong những trường hợp tiểu ít và có kali máu tăng thì phải hạn chế rau quả.

Những thực phẩm nào nên dùng cho bệnh nhân HCTH?

1. Chất đường bột: Các loại gạo, mì, khoai sắn đều dùng được.

2. Chất béo: Các loại dầu thực vật (dầu đậu tương, dầu mè, lạc vừng...).

3. Chất đạm:

- Ăn thịt nạc, cá nạc, trứng sữa, đậu đỗ...

- Nên sử dụng sữa bột tách bơ (sữa gầy) để tăng cường lượng đạm và calci.

4. Các loại rau quả:

Ăn được tất cả các loại rau quả như người bình thường, trừ trường hợp tiểu ít thì phải hạn chế rau quả.

Những thực phẩm không nên dùng hoặc hạn chế dùng cho bệnh nhân bị HCTH

1. Chất bột đường: Không cần kiêng một loại nào.

2. Chất béo:

- Giảm số lượng, hạn chế ăn mỡ động vật.

- Nên chế biến bằng cách hấp, luộc; Hạn chế xào, rán.

3. Chất đạm:

- Không sử dụng các phủ tạng động vật như tim, gan, thận, óc, dạ dày...

- Hạn chế trứng: 1-2 quả/tuần.

4. Các loại rau quả:

- Nếu bệnh nhân không tiểu được thì không nên ăn các loại quả có hàm lượng Kali cao như cam, chanh, chuối, dứa, mận...

Số lượng thực phẩm nên dùng trong một ngày

1. Gạo tẻ: 250-300g.

2. Thịt nạc hoặc cá nạc: 200g, hoặc thay thế bằng 300g đậu phụ.

3. Dầu ăn: 10-15g.

4. Rau: 300-400g.

5. Quả: 200-300g.

6. Muối ăn: 2-4g.

7. Sữa bột tách bơ: 25-50g.

8. Ðường: 10g.

Lưu ý: Ăn nhạt hoàn toàn trong giai đoạn phù; Khi hết phù có thể ăn 2 thìa cà phê nước mắm 1 ngày.