07-09-2012, 01:51 AM
Tổng hợp y văn nhân một trường hợp tổn thương đa cơ quan do sán lá gan lớn Fasciola gigantica
Sán lá gan lớn (SLGL) là một bệnh sán lá truyền từ động vật sang người, trước đây chỉ xem người là vật chủ tình cờ thì nay người lại là vật chủ dần thích nghi và vì thế bệnh vốn dĩ là căn bệnh bị lãng quên nay thành bệnh quan trọng toàn cầu (WHO, 2010) ]
![[Image: 1318412256734image00220.jpg]](http://img831.imageshack.us/img831/4284/1318412256734image00220.jpg)
Về mặt dịch tễ học, bệnh hiện phân bố khắp các châu lục với số người mắc lên đến hàng triệu Fasciola hepatica và Fasciola gigantica là hai loài gây bệnh chủ yếu và hệ gan mật chính là vị trí có “ái tính” với sán này trong pha cấp và mạn tính của diễn tiến bệnh. Tuy nhiên, trong một số ca ngoại lệ thì một số cơ quan khác cũng liên quan do sán đi lạc chỗ, điều này đã được mô tả khá nhiều trong y văn thế giới và Việt Nam (H.H. Quang và cs., 2011). Ca bệnh báo cáo ở đây là bệnh nhân nữ 47 tuổi đang điều trị lao ngoài phổi, mắc SLGL Fasciola gigantica, liên đới và tổn thương đa ổ trên nhiều cơ quan khác nhau, khiến nhiều thầy thuốc nhầm lẫn (i) bệnh lao ngoài phổi kèm theo các khối abces giả, (2) hình ảnh di căn từ một ung thư trong ổ bụng. Với số liệu và ghi nhận của chúng tôi trên y văn Việt Nam thì đây là ca bệnh thứ 2 tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên kề từ năm 2006 rằng SLGL tổn thương và gây biến chứng nhiều cơ quan trong cơ thể.
TRÌNH BÀY CA BỆNH
Một bệnh nhân nữ bị lao ngoài phổi đang điều trị phác đồ thuốc chống lao giai đoạn tấn công, 47 tuổi là kế toán của một công ty liên doanh, trước đó đã được khám và điều trị nâng cao thể trạng tại thành phố Hồ Chí Minh với chẩn đoán: Theo dõi ung thư tiêu hóa di căn đa tạng / lao ngoài phổi và nằm viện 17 ngày. Sau đó về Quy Nhơn, nhập viện tại Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn với triệu chứng phàn nàn chính là đau vùng hạ sườn (P) và vùng thượng vị, tức vùng hông lưng bên (P) nhiều hơn bên (T), gầy sút và chán ăn đã 1 tháng nay, sụt cân 11 kg trong 20 ngày. Vào thời điểm nhập viện, bệnh nhân vẫn đang dùng prednisolone và thuốc chống lao.
Toàn trạng nói chung trung bình, tâm thần kinh lo lắng và mệt mỏi nhiều, suy nhược, môi khô, lưỡi bẩn, vàng da nhẹ, thiếu máu nhẹ trên lâm sàng, có hình ảnh viêm lưỡi bản đồ, không thấy hạch ngoại vi, bướu giáp không lớn; lông, tóc, móng hơi khô và thô ráp, sạm da, không thấy nốt nhện trên vùng tam giác cổ áo, đại tiểu tiện phân thường và nước tiểu trong có màu do dùng thuốc chống lao. Không có phù ngoại biên ở các chi. Trên da có nhiều vết xướt do ngứa và gãi, nhất là vùng chi dưới và cánh tay (T). Dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng làm tại Quy Nhơn và Trung tâm y khoa MEDIC, BV Hoàn Mỹ tại thành phố Hồ Chí Minh:
-Khám lâm sàng: tổng trạng hơi gầy, đau nhẹ thượng vị và hạ sườn (P), phản ứng gan (+++), không có dấu chạm thận, bập bền thận, khám lách không lớn nhưng đau khi chạm mạnh. Các triệu chứng tim mạch không thấy bất thường, RRPN nghe rõ hai phế trường, có nghe ral ẩm vừa ở vùng đáy phổi (P). Ngoài ra, có kèm sốt nhẹ 38.0oC, không có hạch lympho lớn;
-Xét nghiệm cận lâm sàng:
+CTM toàn phần có HC: 4.3 g/L, Hb: 9.6 g/dL, Hct: 38%, bạch cầu chung: 13.800/mm3 với 10% eosin hơi tăng nhẹ (so với trước đó 12 ngày xét nghiệm là 14%), lymphocyte và neutrophile tăng nhẹ. Tiểu cầu giảm thấp (?);
+Tốc độ lắng máu là 56mm/ giờ đầu và 63mm/ giờ thứ 2;
+Các xét nghiệm huyết thanh viêm gan virus A, B và C, CMV đều âm tính (tại TT Medic Hòa Hảo);
+Bilirubine toàn phần là 0.5mg/dL (BT: 0.2–0.8 mg/dl), bilirubine trực tiếp tăng;
+Các men gan SGOT: 57 UI/L (BT:0 – 40 UI/L), SGPT: 86 UI/L (BT: 0 –37 UI/L);
+Alkalin phosphatase (Alk P) 651 UI/L (BT: 60 -140 UI/L), Amylase và GGT tăng ;
+Điện di huyết thanhkháng thể đơn dòng không có gì đặc biệt;
+ELISA đặc hiệu (+) với Fasciola gigantica, hiệu gía kháng thể 1/6400, trong khi đó các test huyết thanh ELISA với ấu trùng giun đũa chó mèo, giun đầu gai, ấu trùng sán lợn, amip, giun lươn đều âm tính;
+Cấy máu và nước tiểu đều vô trùng (sau 7 ngày);
+Xét nghiệm khác như soi phân lặp lại nhiều lần (-) kể cả thành phố Hồ Chí Minh và Viện Sốt rét - KST - CT Quy Nhơn;
-Chẩn đoán hình ảnh:
+ECG: các sóng có điện thế thấp, kết quả điện tim trong giới hạn bình thường, nhịp xoang đều 79 làn/ phút;
+Chụp X- quang phổi không thấy hình ảnh bất thường trong nhu mô hoặc màng phổi, ngoại trừ các tổn thương nghi ngờ về lao (?);
+Siêu âm bụng có kích thước gan lớn, nhiều tổn thương giảm âm dạng microabces trong gan (P). Lách có hai khối abces không rõ bản chất;
+Nội soi tiêu hóa kết quả bình thường, nọi soi mật tụy ngược dòng (ERCP) cho thấy vết khuyết thành đường mật và gần bóng Vater thấy phù lớn như củ hành;
+Chụp CT scan và MRI ổ bụng cho thấy đa ổ thương tổn không đồng nhất, giảm tỷ trọng ở gan và lách, tụy lớn toàn bộ và phản ứng màng phổi nhẹ cả 2 bên, tràn dịch màng phổi (P) lượng ít;
à Khi đó, chẩn đoán nghĩ đến theo dõi bệnh SLGL F. gigantica gây abces đa cơ quan, chưa loại trừ ung thư tiêu hóa di căn. Qua nghiên cứu khối ác tính, phải không?
-Xét nghiệm miễn dịch và sinh hóa tìm chỉ điểm ung thư tiêu hóa và sản phụ khoa:
+Chỉ điểm khối u đa năng DR-70 âm tính;
+Chỉ điểm alpha foetoprotein, CEA, CA 72.4, CA 19.9, CA 15.3, CA 125 đều cho kết quả âm tính.
à Chẩn đoán trước khi quyết định điều trị là Theo dõi abces đa cơ quan nghi do SLGL loài F. gigantica
Bệnh nhân được chỉ định dùng Triclabendazole (liều 12mg/kg/ ngày liều duy nhất, dùng sau bữa ăn có nhiều chất béo) cùng với thuốc bổ gan loại Arginine 200mg (3 viên/ ngày chia 3), thuốc kháng histamine (Levotrine 5mg x 2 viên/ ngày chia 2), thuốc chống viêm (loại Serratiopeptidase 10mg x 2 viên/ ngày chia 2), vitamin B6 trong 30 ngày liên tiếp. Thuốc sử dụng toàn bộ bằng đường uống, cho thấy dung nạp tốt và dấu hiệu đau và ngứa cải thiện sau 7 ngày điều trị, theo dõi và đề nghị tái khám lại vào ngày thứ 15 cho kết quả không thay đổi tổn thương trên gan không thay đổi, tiếp tục dùng thuốc.
Sang ngày thứ 16, bệnh nhân tự nhiên lên cơn đau nhói vùng đầu tụy ống mật chủ và mũi ức, cho kiểm tra lại siêu âm và CT scanner thấy tụy phù nề so với kích thước bình thường, xuất hiện vật thể hình lá không di động bám vào thành đoạn giữa trên siêu âm và CT scanner, nghiđây là xác sán kẹt và bám chặt thành đường mật, gây bít tắc và viêm
à chỉ định kháng sinh và chống co thắt đường mật
à chuyển viện vào TP. Hồ Chí Minh, tại đây bệnh nhân được nội soi mật tụy ngược dòng (thủ thuật ERCP) lấy 12 xác con SLGL, trong đó một số đã bị mụn nát và một ít sỏibùn ra theo, sau 5 ngày xuất viện về lại Quy Nhơn;
Đến tháng thứ 2, tái khám cho kết quả khả quan hơn và không còn đau hông lưng, không còn đau bụng ở thượng vị và hạ sườn (P), không còn sốt, không mày đay, không ngứa, ăn uống ngon miệng, thể trạng khá hơn và có tăng 1.5kg. Đến tháng thứ 4, bệnh nhân được kiểm tra lại xét nghiệm tổng thể về CTM vàhiệu giá kháng thể ELISA sán lá gan lớn F. gigantica còn 1/1600, tỷ lệ bạch cầu ái toan là 4%, siêu âm và MRI khu ổ bụng cho kết quả cải thiện đáng kể: các ổ microabces tại gan, lách biến mất hoặc xóa mờ, không còn thấy hình ảnh xác sán trong hệ đường mật, riêng các ổ tổn thương kích thước đường kính trước đây ≥ 4cm vẫn còn nhìn thấy nhưng thay đổi tính chất hồi âm, gần như đã xóa dần hình ảnh giảm âm trước đây.
Tiếp tục theo dõi tái khám vào tháng thứ 6, xét nghiệm, siêu âm và chụp lại MRI, không thấy gia tăng số lượng và kích thước các tổn thương giảm tỷ trọng trong gan, thận, lách và ổ bụng, không thấy hạch ổ bụng, không có dịch ở túi cùng Douglas, song công thức máu thấy chỉ số bạch cầu ái toan tăng lên 15% và ELISA hiệu giá là 1/1600, tổn thương có giảm kích thước song vẫn còn một vài vùng có echo hỗn hợp nên đã chỉ định thêm liều thuốc Egaten thứ hai với liều cao 20mg/kg/ ngày và thêm thuốc bổ gan, chống viêm cùng B6 (do đang dùng thêm thuốc chống lao). Bệnh nhân dần dần hồi phục và các khối tổn thương dần biến mất.
Vào tháng thứ 8, theo đề nghị của bệnh nhân xin được xét nghiệm và chụp MRI lại để theo dõi, kết quả thật bất ngờ là các khối thương tổn xóa sạch dấu vết, không còn tràn dịch màng phổi và các thông số xét nghiệm trở về bình thường, bệnh nhân tăng cân đến 3.5 kg sau 8 tháng điều trị có hiệu quả.
MỘT SỐ BÀN LUẬN
Bệnh sán lá gan lớn (SLGL) ở người hiện nay tỷ lệ nhiễm bệnh có xu hướng tăng ở nhiều quốc gia trên khắp thế giới, đặc biệt tại Việt Nam từ 2004 - 2009, song thời gian qua đã có xu hướng giảm nhờ các yếu tố khác quan lẫn chủ quan (H.H. Quang và cs, 2010). Vì hình thái lâm sàng đa dạng và dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý nội khoa tiêu hóa và bệnh truyền nhiễm khác, như bệnh lý hệ gan mật (viêm gan cấp, khối tân sinh, bệnh giun đũa chó tại gan, bệnh đường mật, bệnh amíp ở gan) và nhiễm trùng với một số loài sán.
Chẩn đoán bệnh được thiết lập khi phát hiện trứng trong phân hoặc trong dịch tá tràng và xem đó như chuẩn vàng. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh từ lâu đã chứng minh là có ích để xác định chẩn đoán cũng như theo dõi bệnh SLGL. Các hình ảnh nhỏ giảm âm, hoặc kèm theo trống âm, bờ không rõ ràng, hoặc các nốt giảm âm kèm các đường ngoằn ngoèo, thẳng vẹo, chia nhánh trên phim chụp CT-scanner và siêu âm. Các hình ảnh này giảm kích thước và thay đổi tính chất hồi âm sau khi điều trị thành công, hướng chúng ta nghĩ đến bệnh lý này chắc chắn hơn. Sán trưởng thành có thể sinh ra các khối thương tổn lạc chỗ hoặc khối abces tại các vị trí khác nhau, các cấu trúc khác như mô dưới da, tim, phổi, màng phổi, thành bụng, não, trực tràng, tinh hoàn, dạ dày có thể liên quan.
Trong ca bệnh chúng tôi báo cáo ở đây, sán đã di chuyển và gây nhiều ổ abces ở vị trí lách, gan và khu vực đầu tụy, ống mật chủ làm cho nhiều thầy thuốc chẩn đoán ban đầu rất khác nhau (lao hoặc di căn của ung thư tiêu hóa). Phản ứng tăng bạch cầu ái toan thể hiện và chỉ điểm viêm đáp ứng của một bệnh lý ký sinh trùng nhưng vẫn chưa được nhân ra ngay từ đầu. Phần lớn trường hợp, chẩn đoán khó khăn cả giai đoạn cấp và mạn tính, một vài ca bệnh như abces gan và khối di căn không phải dễ dàng để phân biệt.
Một điều thú vị, ấu trùng SLGL có thể di chuyển đến một số vị trí vốn không phải là cơ quan chính của chúng ký sinh như dưới da, ruột, màng phổi, phổi, thành bụng, não, trực tràng, mào tinh hoàn, dạ dày, màng ngoài tim nên sinh ra các triệu chứng lâm sàng đặc biệt và dễ nhầm lẫn hoặc không nhân ra là do SLGL. Khi xét nghiệm huyết thanh miễn dịch ELISA để phát hiện các kháng thể đặc hiệu loài có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đã giúp cho chúng ta phần nào loại trừ được bệnh một cách rõ nét, có thể vai trò của ELISA như một công cụ chẩn đoán bệnh trong cả giai đoạn cấp và mạn tính và càng đặc biệt hơn trong những ca như thế này.
![[Image: 1318412337468image00645.jpg]](http://img585.imageshack.us/img585/4003/1318412337468image00645.jpg)
Thêm vào đó, vai trò của các công cụ chẩn đoán hình ảnh thật sự quan trọng trong chẩn đoán tổn thương nhu mô gan và các bất thường đường mật. Trong số công cụ chẩn đoán hình ảnh, siêu âm và CT-scanner có giá trị trong chẩn đoán cả pha cấp và mạn tính. Trên hình ảnh CT-scanner có thể phát hiện nhiều loại tổn thương khác nhau: nhiều vùng có 1 hay nhiều tổn thương giảm âm gây ra do SLGL và gây bệnh, giống abces và dạng đường hầm tựa nhánh cây hoặc đường ngoằn ngoèo giảm tỷ trọng do hậu quả của ấu trùng di chuyển trong nhu mô gan, gợi ý chẩn đoán rất tốt. Nếu tổn thương là đường ngoằn ngoèo ngoại vi thì bệnh SLGL là một đề xuất cho chẩn đoán ưu tiên một. Vì khía cạnh lâm sàng và cận lâm sàng của SLGL rất dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý khác, nên tổng hợp một loạt các thông số nghi ngờ để thiết lập một chẩn đoán đúng là cần thiết, kể cả siêu âm và CT scanner đều có ích trong việc đánh giá theo dõi diễn tiến điều trị bệnh.
Ấu trùng metacercariae của SLGL xuyên thành ruột và di chuyển qua khoang phúc mạc để đến gan. Tuy nhiên, khi di chuyển lạc chỗ đến một số vị trí khác là một đặc điểm lạ của sán. Đường di chuyển của sán không rõ nhưng hầu hết xảy ra trong pha cấp. Ngoài ra, hội chứng tăng eosin không rõ sán có thể nghĩ đến SLGL cấp. Với các bệnh này, chúng tôi có thể thú vị mà coh rằng đây là một ca bệnh tổng hòa các thể bệnh lạc chỗ trên một bệnh nhân, đó là thương tổn đa cơ quan như một số tác giả đề cập: lách và cơ thẳng bụng đi kèm theo tổn thương gan (Kabaalioglu A và cs., 2009; H.H. Quang và cs., 2011).
Trong một số nghiên cứu khác, tác giả tìm thấy trong số các bệnh lý phổi màng phổi, thâm nhiễm nhu mô phổi thì thường đi kèm hội chứng Loffler’s và lan tỏa - đây cũng chính là các đặc điểm chính hay gặp trên x-quang phổi. Đặc điểm x-quang phổi của bệnh SLGL trong một trường hợp cũng được mô tả trong 1 ca liên quan đến phúc mạc là tổn thương giảm tỷ trọng ở mạc treo tràng. Trong khi hình ảnh phim phổi vẫn còn tranh luận thì việc xuất hiện một hình ảnh mới nào liên quan bất thường đến các cơ quan sẽ là một chỉ điểm có ý nghĩa.
Ca bệnh trình bày ở đây có tràn dịch có lẽ chỉ là “phản ứng” do viêm abces gan (P) mà lên. Sự di chuyển của sán đến lách và tụy được xác định qua CT-scanner. Xét nghiệm bệnh học xác định các vị trí tổn thương lạc chỗ lại chưa được làm, song sự cải thiện các tổn thương qua theo dõi điều trị là có giá trị khẳng định. Các bệnh nhân có tình trạng miễn dịch suy giảm (như trong trường hợ này là bệnh nhân đang bị lao) sẽ liên quan đến việc sử dụng thuốc lâu dài, có thể giải thích phần nào hiện tượng mà SLGL nhiễm vào và lan tỏa đến nhiều cơ quan như trong một số bệnh nhiễm trùng khác.
KẾT LUẬN
Vì tổn thương gan mật do SLGL rất đa dạng, nên ngay một số khối tổn thương abces trên gan hoặc đường mật cũng dễ bị chẩn đoán nhầm ung thư gan nguyên phát (hepatocellular carcinoma_HCC) hay ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma). Bệnh ở giai đoạn mạn tính ở đường mật mật có thể biểu hiện không triệu chứng hoặc nếu khi có sẽ biểu hiện bệnh cảnh tắc mật, viêm đường đường, xơ hóa khoảng cửa. Trên bệnh nhân này trước đó đã nhìn thấy biểu hiện của SLGL trong hệ đường mật, viêm phù nề vùng mật tụy và có phản ứng viêm trên xét nghiệm cận lâm sàng, nhưng chưa nghĩ đến đó là nguyên nhân mãi cho đến khi can thiệp ERCP thì mới giải quyết tận gốc bệnh. Tuy nhiên, xét nghiệm huyết thanh đã giúp chúng ta đén chẩn đoán đúng dù các xét nghiệm như thế có một tỷ lệ phản ứng dương tính chéo nhất định, song trong ca bệnh này là cực kỳ quan trọng.
Kỹ thuật ERCP lần đầu tiên được giới thiệu để chẩn đoán và xử trí các ca sỏi mật, nay chỉ định có rộng hơn, nhất là các bệnh lý có liên quan đến mật tụy. Hiện tại, kỹ thuật này được xem là tiếp cận tối ưu (optimal approach) trong điều trị ngoại khoa bệnh SLGL đường mật, giun đũa đường mật và bệnh nang đường mật (biliary hydatid disease). Các báo cáo trước đây trên y văn đã đề cập kết quả thành công khi họ phối hợp ERCP và thuốc đặc hiệu để diệt và loại bỏ sán. Ca bệnh ở đây là một phương thức như thế.
Tóm tắt
Bệnh sán lá gan lớn (SLGL) là một bệnh nhiễm trùng do hai loài Fasciola hepatica hoặc Fasciola gigantica. Mặc dù ước tính khoảng ½ số bệnh nhân nhiễm trùng không triệu chứng, song khi nhiễm Fasciolae spp. Có thể biểu hiện 2 giai đoan lâm sàng: trong pha cấp (gây ra bởi sự di chuyển sán non đi qua nhu mô gan), biểu hiện bởi đau bụng, gan lớn. sốt, buồn nôn, đi phan lỏng, mày đay và tăng bạch cầu ái toan, giai đoạn này có thể kéo dài nhiều tháng. Trong pha mạn tính (gây ra bởi sán trưởng thành trong ống mật), các triệu chứng có thể riêng biệt và phản ánh một tình trạng tắc mật và viêm từng đợt. Về mặt thực hành lâm sàng, các ca bệnh SLGL ở người hầu hết biểu hiện các tổn thương gan hoặc/ và đường mật. Đôi khi, các vị trí lạc chỗ (như thành ruột, phổi, lách, thận, mô dưới da, niêm mạc hầu họng) có thể xảy ra. Nhân đây, chúng tôi báo một trường hợp SLGL loại Fasciola gigantica bị tổn thương đa cơ quan đồng thời mà trước đó đã bị chẩn đoán là theo dõi một ung thư di căn. Cuối cùng, bệnh nhân được điều trị bằng thuốc đặc hiệu triclabendazole (Egaten) và gắp sán qua nội soi. Sau 8 tháng, bệnh nhân hồi phục hoàn toàn không còn thấy tổn thương trên phim chụp MRI toàn thân.
Sán lá gan lớn (SLGL) là một bệnh sán lá truyền từ động vật sang người, trước đây chỉ xem người là vật chủ tình cờ thì nay người lại là vật chủ dần thích nghi và vì thế bệnh vốn dĩ là căn bệnh bị lãng quên nay thành bệnh quan trọng toàn cầu (WHO, 2010) ]
Về mặt dịch tễ học, bệnh hiện phân bố khắp các châu lục với số người mắc lên đến hàng triệu Fasciola hepatica và Fasciola gigantica là hai loài gây bệnh chủ yếu và hệ gan mật chính là vị trí có “ái tính” với sán này trong pha cấp và mạn tính của diễn tiến bệnh. Tuy nhiên, trong một số ca ngoại lệ thì một số cơ quan khác cũng liên quan do sán đi lạc chỗ, điều này đã được mô tả khá nhiều trong y văn thế giới và Việt Nam (H.H. Quang và cs., 2011). Ca bệnh báo cáo ở đây là bệnh nhân nữ 47 tuổi đang điều trị lao ngoài phổi, mắc SLGL Fasciola gigantica, liên đới và tổn thương đa ổ trên nhiều cơ quan khác nhau, khiến nhiều thầy thuốc nhầm lẫn (i) bệnh lao ngoài phổi kèm theo các khối abces giả, (2) hình ảnh di căn từ một ung thư trong ổ bụng. Với số liệu và ghi nhận của chúng tôi trên y văn Việt Nam thì đây là ca bệnh thứ 2 tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên kề từ năm 2006 rằng SLGL tổn thương và gây biến chứng nhiều cơ quan trong cơ thể.
TRÌNH BÀY CA BỆNH
Một bệnh nhân nữ bị lao ngoài phổi đang điều trị phác đồ thuốc chống lao giai đoạn tấn công, 47 tuổi là kế toán của một công ty liên doanh, trước đó đã được khám và điều trị nâng cao thể trạng tại thành phố Hồ Chí Minh với chẩn đoán: Theo dõi ung thư tiêu hóa di căn đa tạng / lao ngoài phổi và nằm viện 17 ngày. Sau đó về Quy Nhơn, nhập viện tại Viện Sốt rét KST-CT Quy Nhơn với triệu chứng phàn nàn chính là đau vùng hạ sườn (P) và vùng thượng vị, tức vùng hông lưng bên (P) nhiều hơn bên (T), gầy sút và chán ăn đã 1 tháng nay, sụt cân 11 kg trong 20 ngày. Vào thời điểm nhập viện, bệnh nhân vẫn đang dùng prednisolone và thuốc chống lao.
Toàn trạng nói chung trung bình, tâm thần kinh lo lắng và mệt mỏi nhiều, suy nhược, môi khô, lưỡi bẩn, vàng da nhẹ, thiếu máu nhẹ trên lâm sàng, có hình ảnh viêm lưỡi bản đồ, không thấy hạch ngoại vi, bướu giáp không lớn; lông, tóc, móng hơi khô và thô ráp, sạm da, không thấy nốt nhện trên vùng tam giác cổ áo, đại tiểu tiện phân thường và nước tiểu trong có màu do dùng thuốc chống lao. Không có phù ngoại biên ở các chi. Trên da có nhiều vết xướt do ngứa và gãi, nhất là vùng chi dưới và cánh tay (T). Dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng làm tại Quy Nhơn và Trung tâm y khoa MEDIC, BV Hoàn Mỹ tại thành phố Hồ Chí Minh:
-Khám lâm sàng: tổng trạng hơi gầy, đau nhẹ thượng vị và hạ sườn (P), phản ứng gan (+++), không có dấu chạm thận, bập bền thận, khám lách không lớn nhưng đau khi chạm mạnh. Các triệu chứng tim mạch không thấy bất thường, RRPN nghe rõ hai phế trường, có nghe ral ẩm vừa ở vùng đáy phổi (P). Ngoài ra, có kèm sốt nhẹ 38.0oC, không có hạch lympho lớn;
-Xét nghiệm cận lâm sàng:
+CTM toàn phần có HC: 4.3 g/L, Hb: 9.6 g/dL, Hct: 38%, bạch cầu chung: 13.800/mm3 với 10% eosin hơi tăng nhẹ (so với trước đó 12 ngày xét nghiệm là 14%), lymphocyte và neutrophile tăng nhẹ. Tiểu cầu giảm thấp (?);
+Tốc độ lắng máu là 56mm/ giờ đầu và 63mm/ giờ thứ 2;
+Các xét nghiệm huyết thanh viêm gan virus A, B và C, CMV đều âm tính (tại TT Medic Hòa Hảo);
+Bilirubine toàn phần là 0.5mg/dL (BT: 0.2–0.8 mg/dl), bilirubine trực tiếp tăng;
+Các men gan SGOT: 57 UI/L (BT:0 – 40 UI/L), SGPT: 86 UI/L (BT: 0 –37 UI/L);
+Alkalin phosphatase (Alk P) 651 UI/L (BT: 60 -140 UI/L), Amylase và GGT tăng ;
+Điện di huyết thanhkháng thể đơn dòng không có gì đặc biệt;
+ELISA đặc hiệu (+) với Fasciola gigantica, hiệu gía kháng thể 1/6400, trong khi đó các test huyết thanh ELISA với ấu trùng giun đũa chó mèo, giun đầu gai, ấu trùng sán lợn, amip, giun lươn đều âm tính;
+Cấy máu và nước tiểu đều vô trùng (sau 7 ngày);
+Xét nghiệm khác như soi phân lặp lại nhiều lần (-) kể cả thành phố Hồ Chí Minh và Viện Sốt rét - KST - CT Quy Nhơn;
-Chẩn đoán hình ảnh:
+ECG: các sóng có điện thế thấp, kết quả điện tim trong giới hạn bình thường, nhịp xoang đều 79 làn/ phút;
+Chụp X- quang phổi không thấy hình ảnh bất thường trong nhu mô hoặc màng phổi, ngoại trừ các tổn thương nghi ngờ về lao (?);
+Siêu âm bụng có kích thước gan lớn, nhiều tổn thương giảm âm dạng microabces trong gan (P). Lách có hai khối abces không rõ bản chất;
+Nội soi tiêu hóa kết quả bình thường, nọi soi mật tụy ngược dòng (ERCP) cho thấy vết khuyết thành đường mật và gần bóng Vater thấy phù lớn như củ hành;
+Chụp CT scan và MRI ổ bụng cho thấy đa ổ thương tổn không đồng nhất, giảm tỷ trọng ở gan và lách, tụy lớn toàn bộ và phản ứng màng phổi nhẹ cả 2 bên, tràn dịch màng phổi (P) lượng ít;
à Khi đó, chẩn đoán nghĩ đến theo dõi bệnh SLGL F. gigantica gây abces đa cơ quan, chưa loại trừ ung thư tiêu hóa di căn. Qua nghiên cứu khối ác tính, phải không?
-Xét nghiệm miễn dịch và sinh hóa tìm chỉ điểm ung thư tiêu hóa và sản phụ khoa:
+Chỉ điểm khối u đa năng DR-70 âm tính;
+Chỉ điểm alpha foetoprotein, CEA, CA 72.4, CA 19.9, CA 15.3, CA 125 đều cho kết quả âm tính.
à Chẩn đoán trước khi quyết định điều trị là Theo dõi abces đa cơ quan nghi do SLGL loài F. gigantica
Bệnh nhân được chỉ định dùng Triclabendazole (liều 12mg/kg/ ngày liều duy nhất, dùng sau bữa ăn có nhiều chất béo) cùng với thuốc bổ gan loại Arginine 200mg (3 viên/ ngày chia 3), thuốc kháng histamine (Levotrine 5mg x 2 viên/ ngày chia 2), thuốc chống viêm (loại Serratiopeptidase 10mg x 2 viên/ ngày chia 2), vitamin B6 trong 30 ngày liên tiếp. Thuốc sử dụng toàn bộ bằng đường uống, cho thấy dung nạp tốt và dấu hiệu đau và ngứa cải thiện sau 7 ngày điều trị, theo dõi và đề nghị tái khám lại vào ngày thứ 15 cho kết quả không thay đổi tổn thương trên gan không thay đổi, tiếp tục dùng thuốc.
Sang ngày thứ 16, bệnh nhân tự nhiên lên cơn đau nhói vùng đầu tụy ống mật chủ và mũi ức, cho kiểm tra lại siêu âm và CT scanner thấy tụy phù nề so với kích thước bình thường, xuất hiện vật thể hình lá không di động bám vào thành đoạn giữa trên siêu âm và CT scanner, nghiđây là xác sán kẹt và bám chặt thành đường mật, gây bít tắc và viêm
à chỉ định kháng sinh và chống co thắt đường mật
à chuyển viện vào TP. Hồ Chí Minh, tại đây bệnh nhân được nội soi mật tụy ngược dòng (thủ thuật ERCP) lấy 12 xác con SLGL, trong đó một số đã bị mụn nát và một ít sỏibùn ra theo, sau 5 ngày xuất viện về lại Quy Nhơn;
Đến tháng thứ 2, tái khám cho kết quả khả quan hơn và không còn đau hông lưng, không còn đau bụng ở thượng vị và hạ sườn (P), không còn sốt, không mày đay, không ngứa, ăn uống ngon miệng, thể trạng khá hơn và có tăng 1.5kg. Đến tháng thứ 4, bệnh nhân được kiểm tra lại xét nghiệm tổng thể về CTM vàhiệu giá kháng thể ELISA sán lá gan lớn F. gigantica còn 1/1600, tỷ lệ bạch cầu ái toan là 4%, siêu âm và MRI khu ổ bụng cho kết quả cải thiện đáng kể: các ổ microabces tại gan, lách biến mất hoặc xóa mờ, không còn thấy hình ảnh xác sán trong hệ đường mật, riêng các ổ tổn thương kích thước đường kính trước đây ≥ 4cm vẫn còn nhìn thấy nhưng thay đổi tính chất hồi âm, gần như đã xóa dần hình ảnh giảm âm trước đây.
Tiếp tục theo dõi tái khám vào tháng thứ 6, xét nghiệm, siêu âm và chụp lại MRI, không thấy gia tăng số lượng và kích thước các tổn thương giảm tỷ trọng trong gan, thận, lách và ổ bụng, không thấy hạch ổ bụng, không có dịch ở túi cùng Douglas, song công thức máu thấy chỉ số bạch cầu ái toan tăng lên 15% và ELISA hiệu giá là 1/1600, tổn thương có giảm kích thước song vẫn còn một vài vùng có echo hỗn hợp nên đã chỉ định thêm liều thuốc Egaten thứ hai với liều cao 20mg/kg/ ngày và thêm thuốc bổ gan, chống viêm cùng B6 (do đang dùng thêm thuốc chống lao). Bệnh nhân dần dần hồi phục và các khối tổn thương dần biến mất.
Vào tháng thứ 8, theo đề nghị của bệnh nhân xin được xét nghiệm và chụp MRI lại để theo dõi, kết quả thật bất ngờ là các khối thương tổn xóa sạch dấu vết, không còn tràn dịch màng phổi và các thông số xét nghiệm trở về bình thường, bệnh nhân tăng cân đến 3.5 kg sau 8 tháng điều trị có hiệu quả.
MỘT SỐ BÀN LUẬN
Bệnh sán lá gan lớn (SLGL) ở người hiện nay tỷ lệ nhiễm bệnh có xu hướng tăng ở nhiều quốc gia trên khắp thế giới, đặc biệt tại Việt Nam từ 2004 - 2009, song thời gian qua đã có xu hướng giảm nhờ các yếu tố khác quan lẫn chủ quan (H.H. Quang và cs, 2010). Vì hình thái lâm sàng đa dạng và dễ nhầm lẫn với một số bệnh lý nội khoa tiêu hóa và bệnh truyền nhiễm khác, như bệnh lý hệ gan mật (viêm gan cấp, khối tân sinh, bệnh giun đũa chó tại gan, bệnh đường mật, bệnh amíp ở gan) và nhiễm trùng với một số loài sán.
Chẩn đoán bệnh được thiết lập khi phát hiện trứng trong phân hoặc trong dịch tá tràng và xem đó như chuẩn vàng. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh từ lâu đã chứng minh là có ích để xác định chẩn đoán cũng như theo dõi bệnh SLGL. Các hình ảnh nhỏ giảm âm, hoặc kèm theo trống âm, bờ không rõ ràng, hoặc các nốt giảm âm kèm các đường ngoằn ngoèo, thẳng vẹo, chia nhánh trên phim chụp CT-scanner và siêu âm. Các hình ảnh này giảm kích thước và thay đổi tính chất hồi âm sau khi điều trị thành công, hướng chúng ta nghĩ đến bệnh lý này chắc chắn hơn. Sán trưởng thành có thể sinh ra các khối thương tổn lạc chỗ hoặc khối abces tại các vị trí khác nhau, các cấu trúc khác như mô dưới da, tim, phổi, màng phổi, thành bụng, não, trực tràng, tinh hoàn, dạ dày có thể liên quan.
Trong ca bệnh chúng tôi báo cáo ở đây, sán đã di chuyển và gây nhiều ổ abces ở vị trí lách, gan và khu vực đầu tụy, ống mật chủ làm cho nhiều thầy thuốc chẩn đoán ban đầu rất khác nhau (lao hoặc di căn của ung thư tiêu hóa). Phản ứng tăng bạch cầu ái toan thể hiện và chỉ điểm viêm đáp ứng của một bệnh lý ký sinh trùng nhưng vẫn chưa được nhân ra ngay từ đầu. Phần lớn trường hợp, chẩn đoán khó khăn cả giai đoạn cấp và mạn tính, một vài ca bệnh như abces gan và khối di căn không phải dễ dàng để phân biệt.
Một điều thú vị, ấu trùng SLGL có thể di chuyển đến một số vị trí vốn không phải là cơ quan chính của chúng ký sinh như dưới da, ruột, màng phổi, phổi, thành bụng, não, trực tràng, mào tinh hoàn, dạ dày, màng ngoài tim nên sinh ra các triệu chứng lâm sàng đặc biệt và dễ nhầm lẫn hoặc không nhân ra là do SLGL. Khi xét nghiệm huyết thanh miễn dịch ELISA để phát hiện các kháng thể đặc hiệu loài có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đã giúp cho chúng ta phần nào loại trừ được bệnh một cách rõ nét, có thể vai trò của ELISA như một công cụ chẩn đoán bệnh trong cả giai đoạn cấp và mạn tính và càng đặc biệt hơn trong những ca như thế này.
Thêm vào đó, vai trò của các công cụ chẩn đoán hình ảnh thật sự quan trọng trong chẩn đoán tổn thương nhu mô gan và các bất thường đường mật. Trong số công cụ chẩn đoán hình ảnh, siêu âm và CT-scanner có giá trị trong chẩn đoán cả pha cấp và mạn tính. Trên hình ảnh CT-scanner có thể phát hiện nhiều loại tổn thương khác nhau: nhiều vùng có 1 hay nhiều tổn thương giảm âm gây ra do SLGL và gây bệnh, giống abces và dạng đường hầm tựa nhánh cây hoặc đường ngoằn ngoèo giảm tỷ trọng do hậu quả của ấu trùng di chuyển trong nhu mô gan, gợi ý chẩn đoán rất tốt. Nếu tổn thương là đường ngoằn ngoèo ngoại vi thì bệnh SLGL là một đề xuất cho chẩn đoán ưu tiên một. Vì khía cạnh lâm sàng và cận lâm sàng của SLGL rất dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý khác, nên tổng hợp một loạt các thông số nghi ngờ để thiết lập một chẩn đoán đúng là cần thiết, kể cả siêu âm và CT scanner đều có ích trong việc đánh giá theo dõi diễn tiến điều trị bệnh.
Ấu trùng metacercariae của SLGL xuyên thành ruột và di chuyển qua khoang phúc mạc để đến gan. Tuy nhiên, khi di chuyển lạc chỗ đến một số vị trí khác là một đặc điểm lạ của sán. Đường di chuyển của sán không rõ nhưng hầu hết xảy ra trong pha cấp. Ngoài ra, hội chứng tăng eosin không rõ sán có thể nghĩ đến SLGL cấp. Với các bệnh này, chúng tôi có thể thú vị mà coh rằng đây là một ca bệnh tổng hòa các thể bệnh lạc chỗ trên một bệnh nhân, đó là thương tổn đa cơ quan như một số tác giả đề cập: lách và cơ thẳng bụng đi kèm theo tổn thương gan (Kabaalioglu A và cs., 2009; H.H. Quang và cs., 2011).
Trong một số nghiên cứu khác, tác giả tìm thấy trong số các bệnh lý phổi màng phổi, thâm nhiễm nhu mô phổi thì thường đi kèm hội chứng Loffler’s và lan tỏa - đây cũng chính là các đặc điểm chính hay gặp trên x-quang phổi. Đặc điểm x-quang phổi của bệnh SLGL trong một trường hợp cũng được mô tả trong 1 ca liên quan đến phúc mạc là tổn thương giảm tỷ trọng ở mạc treo tràng. Trong khi hình ảnh phim phổi vẫn còn tranh luận thì việc xuất hiện một hình ảnh mới nào liên quan bất thường đến các cơ quan sẽ là một chỉ điểm có ý nghĩa.
Ca bệnh trình bày ở đây có tràn dịch có lẽ chỉ là “phản ứng” do viêm abces gan (P) mà lên. Sự di chuyển của sán đến lách và tụy được xác định qua CT-scanner. Xét nghiệm bệnh học xác định các vị trí tổn thương lạc chỗ lại chưa được làm, song sự cải thiện các tổn thương qua theo dõi điều trị là có giá trị khẳng định. Các bệnh nhân có tình trạng miễn dịch suy giảm (như trong trường hợ này là bệnh nhân đang bị lao) sẽ liên quan đến việc sử dụng thuốc lâu dài, có thể giải thích phần nào hiện tượng mà SLGL nhiễm vào và lan tỏa đến nhiều cơ quan như trong một số bệnh nhiễm trùng khác.
KẾT LUẬN
Vì tổn thương gan mật do SLGL rất đa dạng, nên ngay một số khối tổn thương abces trên gan hoặc đường mật cũng dễ bị chẩn đoán nhầm ung thư gan nguyên phát (hepatocellular carcinoma_HCC) hay ung thư biểu mô đường mật (cholangiocarcinoma). Bệnh ở giai đoạn mạn tính ở đường mật mật có thể biểu hiện không triệu chứng hoặc nếu khi có sẽ biểu hiện bệnh cảnh tắc mật, viêm đường đường, xơ hóa khoảng cửa. Trên bệnh nhân này trước đó đã nhìn thấy biểu hiện của SLGL trong hệ đường mật, viêm phù nề vùng mật tụy và có phản ứng viêm trên xét nghiệm cận lâm sàng, nhưng chưa nghĩ đến đó là nguyên nhân mãi cho đến khi can thiệp ERCP thì mới giải quyết tận gốc bệnh. Tuy nhiên, xét nghiệm huyết thanh đã giúp chúng ta đén chẩn đoán đúng dù các xét nghiệm như thế có một tỷ lệ phản ứng dương tính chéo nhất định, song trong ca bệnh này là cực kỳ quan trọng.
Kỹ thuật ERCP lần đầu tiên được giới thiệu để chẩn đoán và xử trí các ca sỏi mật, nay chỉ định có rộng hơn, nhất là các bệnh lý có liên quan đến mật tụy. Hiện tại, kỹ thuật này được xem là tiếp cận tối ưu (optimal approach) trong điều trị ngoại khoa bệnh SLGL đường mật, giun đũa đường mật và bệnh nang đường mật (biliary hydatid disease). Các báo cáo trước đây trên y văn đã đề cập kết quả thành công khi họ phối hợp ERCP và thuốc đặc hiệu để diệt và loại bỏ sán. Ca bệnh ở đây là một phương thức như thế.
Tóm tắt
Bệnh sán lá gan lớn (SLGL) là một bệnh nhiễm trùng do hai loài Fasciola hepatica hoặc Fasciola gigantica. Mặc dù ước tính khoảng ½ số bệnh nhân nhiễm trùng không triệu chứng, song khi nhiễm Fasciolae spp. Có thể biểu hiện 2 giai đoan lâm sàng: trong pha cấp (gây ra bởi sự di chuyển sán non đi qua nhu mô gan), biểu hiện bởi đau bụng, gan lớn. sốt, buồn nôn, đi phan lỏng, mày đay và tăng bạch cầu ái toan, giai đoạn này có thể kéo dài nhiều tháng. Trong pha mạn tính (gây ra bởi sán trưởng thành trong ống mật), các triệu chứng có thể riêng biệt và phản ánh một tình trạng tắc mật và viêm từng đợt. Về mặt thực hành lâm sàng, các ca bệnh SLGL ở người hầu hết biểu hiện các tổn thương gan hoặc/ và đường mật. Đôi khi, các vị trí lạc chỗ (như thành ruột, phổi, lách, thận, mô dưới da, niêm mạc hầu họng) có thể xảy ra. Nhân đây, chúng tôi báo một trường hợp SLGL loại Fasciola gigantica bị tổn thương đa cơ quan đồng thời mà trước đó đã bị chẩn đoán là theo dõi một ung thư di căn. Cuối cùng, bệnh nhân được điều trị bằng thuốc đặc hiệu triclabendazole (Egaten) và gắp sán qua nội soi. Sau 8 tháng, bệnh nhân hồi phục hoàn toàn không còn thấy tổn thương trên phim chụp MRI toàn thân.