10.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM
10.1.1. Định nghĩa
Lơ xê mi cấp là bệnh lý ác tính có tính chất dòng (clone) của tế bào gốc sinh máu. Bệnh đặc trưng bởi hiện tượng tăng sinh không kiểm soát được của các tế bào ác tính dòng bạch cầu, đồng thời với rối loạn quá trình biệt hóa của dòng tế bào tổn thương. Hậu quả là các tế bào này lấn át các dòng tế bào bình thường trong tủy, xâm lấn các cơ quan khác và lan tràn ra máu ngoại vi.
10.1.2. Lịch sử phát hiện và tên gọi
Trường hợp đầu tiên được Velpeau mô tả năm 1857. Sau đó, Virchow đặt tên bệnh là bệnh máu trắng do quan sát thấy máu ngoại vi của bệnh nhân có màu trắng đục do hiện tượng tăng quá cao số lượng bạch cầu và ông đã đặt tên cho bệnh là leukemia (tiếng Hylạp có nghĩa là máu trắng). Thuật ngữ Lơ xê mi cấp được Estein.W sử dụng lần đầu vào năm 1889 để mô tả tình trạng bệnh tiến triển cấp tính, không đáp ứng với điều trị thời đó. Tới những năm 1900 thuật ngữ “dòng tủy” và “dòng lympho” bắt đầu được áp dụng để xếp loại bệnh.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh chủ yếu là hậu quả của hiện tượng giảm sinh các tế bào sinh máu và tế bào máu trưởng thành:
- Thiếu máu: do giảm sinh hồng cầu, do xuất huyết, do tan máu.
- Xuất huyết: do giảm tiểu cầu, do rối loạn đông máu.
- Nhiễm trùng: do giảm số lượng và chức năng của bạch cầu.
- Gan, lách và hạch to: thâm nhiễm các tế bào ác tính.
- Tổn thương các cơ quan khác: do thâm nhiễm tế bào ác tính, do nhiễm trùng hoặc hậu quả của quá trình điều trị.
Tỷ lệ mắc bệnh ở Anh-Mỹ khoảng 3-5 trường hợp/100.000 dân, và chiếm khoảng 5% tổng số các bệnh ung thư. ở Việt nam, lơ xê mi cấp chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh máu.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả hai giới. Tuy nhiên bệnh có xu hướng gặp nhiều hơn ở trẻ em và người già. Nhóm lơxêmi (LXM) cấp dòng tuỷ thường gặp ở người lớn trong khi đó, nhóm LXM cấp dòng lympho chiếm 75-80% LXM cấp ở trẻ em.
10.2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH
Nguyên nhân gây bệnh còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. Có một số yếu tố được coi là yếu tố thuận lợi cho quá trình phát sinh và phát triển LXM cấp.
10.2.1 Tia xạ: Tia xạ có thể gây tổn thương vật liệu di truyền hoặc gây suy giảm miễn dịch. Ví dụ: tỷ lệ mắc LXM cấp cao hơn sau các vụ nổ hạt nhân hoặc ở nhóm người được điều trị bằng tia xạ....
10.2.2 Hoá chất : nhóm Benzen, các tác nhân alkyl hoá.
10.2.3 Vi rus: Virus HTL1,HTL2 (Human T leukemia virus) có thể gây LXM tế bào T ở người. Virus EBV (Ebstein-Barr virus) gây u Burkitt (u ác tính dòng B lympho).
10.2.4 Yếu tố di truyền: có một số bệnh di truyền làm tăng nguy cơ mắc LXM cấp: bệnh Down, thiếu máu Fanconi, các bệnh thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh ( bệnh thất điều giãn mao mạch, hội chứng Wiskott- Aldrich) có tỷ lệ mắc LXM cao.
10.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
10.3.1 Hội chứng suy tuỷ xương:
10.3.1.1 Hội chứng thiếu máu: xảy ra nhanh, nặng dần với các biểu hiện da xanh, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, nhịp tim nhanh. Thường không cân xứng với tình trạng xuất huyết.
10.3.1.2. Hội chứng xuất huyết : xuất huyết tự nhiên. Hay ở da- niêm mạc (chấm nột đám mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân răng..) có thể ở các tạng (xuất huyết đường tiêu hoá, tiết niệu, tử cung, não-màng não..).
10.3.3.1. Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm trùng da ...
10.3.2. Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi , thâm nhiễm da, đau xương...
10.3.3. Toàn trạng chung: mệt mỏi gày sút, suy sụp nhanh
10.4. TRIỆU CHỨNG XÉT NGHIỆM
10.4.1. Công thức máu:
- Thiếu máu bình sắc, hồng cầu bình thường, hồng cầu lưới giảm .
- Bạch cầu: số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng có thể bình thường hoặc giảm. Công thức bạch cầu thường gặp một tỷ lệ tế bào blast. Tuy nhiên một số trường hợp số lượng bạch cầu giảm nặng có thể không gặp tế bào blast ở máu ngoại vi
- Tiểu cầu: số lượng giảm
10.4.2. Tuỷ đồ: là xét nghiệm quyết định chẩn đoán :
- Số lượng tế bào tuỷ: thường tăng nhưng có thể bình thường, rất ít khi giảm.
- Tăng sinh tế bào blast trên 30% tế bào có nhân trong tuỷ xương.
- Các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị lấn át .
10.4.3. Sinh thiết tuỷ xương: chỉ định khi chọc hút tuỷ nghèo tế bào
10.4.4. Nhuộm hoá học tế bào: cần thiết cho phân loại. Có 5 phương pháp nhuộm hoá học tế bào thường được sử dụng trong phân loại, tóm tắt ở bảng 10.1
Bảng 10.1. Tóm tắt đặc điểm nhuộm hoá học tế bào của các dòng
![[Image: leucemia+cap+1.jpg]](https://lh3.googleusercontent.com/-2_QA-KUqw74/UnG68_9050I/AAAAAAAABew/p_Ebc-TcTQM/w638-h332-no/leucemia+cap+1.jpg)
10.4.5 Dấu ấn trên màng tế bào: sử dụng các kháng thể rất tinh khiết đặc hiệu cho từng loại kháng nguyên màng tế bào. Phản ứng kháng nguyên kháng thể được phát hiện trên kính hiển vi huỳnh quang. Dưới đây là một số đặc trưng về miễn dịch của các dòng :
- Dòng hạt: CD13, CD15, CD 33: dương tính; CD14: âm tính.
- Dòng mono: CD14 dương tính
- Dòng lympho: dòng B lympho: CD10, CD19, CD20 dương tính
dòng T lympho: CD3, CD5, CD7 dương tính
- Dòng mẫu tiểu cầu: CD41, CD61 dương tính
10.4.6. Cấy nhiễm sắc thể: giúp cho chẩn đoán và tiên lượng. Có một số bất thường nhiễm sắc thể phổ biến trong một số thể LXM cấp như sau:
+ t(8;12) trong LXM cấp M2
+ t(15;17) trong LXM cấp M3
+ inv 16 trong LXM cấp M4Eo
+ t(9;22) trong LXM cấp dòng lympho.
10.4.7. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng .
- Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: xét nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast ³30% tế bào có nhân trong tuỷ.
10.5. XẾP LOẠI LƠ XE MI CẤP THEO FAB
Phương pháp xếp loại FAB (French-American-British: Pháp-Mỹ-Anh) được các nhà huyết học đề xuất học lần đầu tiên vào năm 1976 và được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới. Đặc điểm chính của phương pháp xếp loại này dựa vào hình thái của tế bào máu ngoại vi, tế bào tủy xương và nhuộm hóa học tế bào. Phương pháp FAB đã được chỉnh lý và bổ sung vào những năm 1986 và 1992, tuy nhiên bảng xếp loại lơ xê mi năm 1986 được sử dụng rộng rãi ở Việt nam và nhiều nước khác cũng như trong các sách giáo khoa huyết học cơ bản.
Ngoài phương pháp xếp loại FAB, phương pháp xếp loại dựa vào hình thái kết hợp với xếp loại miễn dịch, tế bào di truyền (MIC: Morphology, Immunology and Cytogenetic) được đề xuất áp dụng cho những thể bệnh khó và đánh giá tiên lượng cho bệnh lơ xê mi. Đến năm 2001, Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo cách xếp loại lơ xê mi mới với mục tiêu chủ yếu để xếp thể bệnh theo tiên lượng. Tuy nhiên những phương pháp này đòi hỏi nhiều điều kiện, trang bị hiện đại nên hiện nay còn ít phổ biến trên thế giới.
Theo phương pháp xếp loại FAB (1986), lơ xê mi cấp được chia theo hai nhóm: lơ xê mi cấp dòng tủy và lơ xê mi cấp dòng lympho. Trong nhóm lơ xê mi cấp dòng tủy lại được chia ra 6 thể: từ M1 đến M6, sau đó bổ sung thêm hai thể M0 và M7. Nhóm lơ xê mi cấp dòng lympho được chia làm 3 thể: từ L1 đến L3. Đặc điểm chủ yếu để phân chia các thể là dựa vào tỷ lệ của các tế bào dòng ác tính (phản ánh tương đối mức độ tăng sinh) và tình trạng biệt hóa tế bào theo dòng (phản ánh tương đối tính biệt hóa). Những đặc điểm này được xác định qua hình thái tế bào và đặc điểm của các phản ứng hóa học tế bào.
10.5.1. Xếp loại lơ xê mi cấp dòng tủy
Trong Bảng xếp loại Lơ xê mi cấp dòng tủy theo FAB 1986 Lơ xê mi cấp dòng tủy được chia làm 6 thể từ M1 đến M6, sau đó bổ sung thêm thể M0, M7 và những thể khác.
Thể M0: Lơ xê mi cấp dòng tủy biệt hóa tối thiểu
- Tỷ lệ blast chiếm ít nhất 30 tế bào có nhân trong tủy.
- Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân trong tủy.
- Không gặp tế bào trưởng thành dòng hạt. Không gặp thể Auer.
- MPO dương tính < 3% blast và quan sát được trên KHV điện tử
- CD 13 và 33 (+). Các CD dòng lympho âm tính.
Thể M1: Lơ xê mi cấp dòng tủy không biệt hóa
- Tỷ lệ blast chiếm ít nhất 30 tế bào có nhân trong tủy.
- Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân trong tủy.
- Tỷ lệ blast chiếm ít nhất 90% tế bào tủy nhưng không thuộc dòng hồng cầu. Hiếm gặp thể Auer.
- Tỷ lệ tế bào trưởng thành dòng hạt chiếm £ 10%, dòng mono £ 10%.
- Có trên 3% blast dương tính với MPO hoặc SBB.
- Bổ sung: MPO dương tính trên KHV điện tử. CD13 và 33 (+).
Thể M2: Lơ xê mi cấp dòng tủy có biệt hóa
- Tỷ lệ blast chiếm ít nhất 30% tế bào có nhân trong tủy.
- Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân trong tủy.
- Blast chiếm 30-89% tế bào tủy không thuộc dòng hồng cầu.
- Tỷ lệ tế bào trưởng thành dòng hạt chiếm ³ 10%.
- Tỷ lệ tế bào dòng mono chiếm < 20%.
- Có trên 10% blast dương tính với MPO hoặc SBB.
- Bổ sung: CD13 và 33 (+). Tế bào di truyền: t(8;21) (q22;q22)
Thể M3: Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào
- Tỷ lệ blast chiếm ³ 30 tế bào có nhân trong tủy và chủ yếu là blast dạng tiền tủy bào, trong bào tương chứa rất nhiều hạt và thể Auer.
- Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân trong tủy.
- Các blast dương tính rất mạnh với MPO hoặc SBB.
- Bổ sung: CD13 và 33 (+). Tế bào di truyền: t(15;17) (q22;q12)
Thể M3v: (Biến thể của M3: M3 variant): blast chứa các hạt rất nhỏ và mịn, khó quan sát được trên kính hiển vi huỳnh quang.
Thể M4: Lơ xê mi cấp hỗn hợp dòng tủy và mono
- Tỷ lệ blast chiếm ³ 30 tế bào có nhân trong tủy.
- Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân trong tủy.
- Tỷ lệ tế bào trưởng thành dòng hạt chiếm từ 30-80% tế bào tủy không thuộc dòng hồng cầu.
- Tỷ lệ tế bào dòng mono chiếm 20% đến 80%.
- Bổ sung: CD 14(+). Tế bào di truyền: t(9;11) (q22;q23)
Thể M4Eo: Lơ xê mi cấp hỗn hợp dòng tủy và mono có tăng bạch cầu ưa acid
- Các tiêu chuẩn tương tự như trong M4.
- Tỷ lệ bạch cầu ưa acid > 5% và thường có rối loạn hình thái.
Thể M5: Lơ xê mi cấp dòng mono.
- Tỷ lệ blast chiếm ³ 30 tế bào có nhân trong tủy.
- Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân trong tủy.
- Tỷ lệ tế bào dòng mono trong tủy ³ 80% (gồm mọi lứa tuổi của dòng mono), trong đó:
+ M5a: ³ 80% tế bào dòng mono là monoblast.
+ M5b: < 80% tế bào dòng mono là monoblast.
- Bổ sung: CD 14 (+)
Thể M6: Lơ xê mi cấp dòng hồng cầu.
- Dòng HC chiếm > 50% tế bào có nhân trong tủy và rối loạn hình thái.
- Tỷ lệ blast chiếm ³ 30 tế bào có nhân trong tủy không thuộc dòng HC.
- Hóa học tế bào: PAS dương tính
- Bổ sung: CD13 và 33 (+). Glycophorin A (+)
- Tế bào di truyền: 5q-; 7q-; trisomie 8.
![[Image: leukemia%25202.jpg]](https://lh5.googleusercontent.com/-1PQubkLNQD8/UnG8fkFVXKI/AAAAAAAABe8/VHaK5a-lCZs/s511/leukemia%25202.jpg)
Hình 10.1. Hình ảnh các thể bệnh lơ xê mi cấp dòng tủy và lymphô
Thể M7: Lơ xê mi cấp dòng mẫu tiểu cầu.
- Tỷ lệ blast chiếm ³ 30 tế bào có nhân trong tủy. Blast thể hiện đặc điểm hình thái của mẫu tiểu cầu.
- Hóa học tế bào: PAS dương tính. PPO (+) khi quan sát trên KHVĐT.
- Tủy thường xơ hóa rất mạnh.
10.5.2. Xếp loại lơ xê mi cấp dòng lympho
Theo xếp loại FAB, lơ xê mi cấp dòng lympho được chia làm 3 thể, trong đó, thể L1 thường gặp ở trẻ em. Ngoài ra, còn được xếp loại theo miễn dịch học và tế bào di truyền. Bảng 10.2 Tóm tắt đặc điểm xếp loại theo FAB
Bảng 10.2. Xếp loại Lơ xê mi cấp dòng lympho theo FAB 1986
![[Image: leukemia%25203.jpg]](https://lh3.googleusercontent.com/-NfwaC0T-6-A/UnG85kxjzlI/AAAAAAAABfA/tK4L1-DEQBI/s652/leukemia%25203.jpg)
10.6. VÀI NÉT VỀ ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH
10.6.1. Điều trị
- Điều trị sớm, đủ liều và đúng phác đồ và đúng các giai đoạn của liệu trình.
- Kết hợp điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ tích cực.
- Tiêu chuẩn lui bệnh:
+ Số lượng bạch cầu trung tính >1.5 G/l.
+ Số lượng tiểu cầu > 100 G/l.
+ Mật độ tế bào tủy gần như bình thường.
+ Tỷ lệ blast trong tủy <5%, các dòng tế bào trong tủy phát triển và biệt hóa bình thường.
10.6.2. Tiên lượng
Các yếu tố tiên lượng được đề cập là: tuổi bệnh nhân, số lượng bạch cầu máu ngoại vi khi chẩn đoán, rối loạn nhiễm sắc thể, khả năng đáp ứng điều trị, thể bệnh hay dòng (B hay T).
Tuy nhiên các yếu tố này chỉ mang tính tương đối và phụ thuộc rất nhiều vào phác đồ điều trị và kinh nghiệm điều trị.
Kết luận: Lơ xê mi cấp là bệnh ác tính thường gặp của hệ cơ quan tạo máu. Hiện nay việc phát hiện sớm và điều trị bệnh đã đạt được nhiều thành công đáng khích lệ và trong đó việc xếp loại đúng thể bệnh đóng góp nhiều ý nghĩa trong tiên lượng bệnh. Đồng thời việc xếp loại chính xác thể bệnh cũng cho phép người thày thuốc quyết định phác đồ điều trị hợp lý nhằm kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống của những người bệnh.
