03-30-2012, 08:14 AM
Chúng tôi xin giới thiệu một số quan niệm mới và ứng dụng, có hy vọng sẽ áp dụng trong vòng 5 năm tới và sẽ thay đổi rất nhiều những phương cách chúng ta đang dùng bây giờ.
Nói là mới vì chưa dùng thường xuyên trong tiến trình xét nghiệm hiện nay, nhưng đã có nhiều nghiên cứu tìm thấy trong www.scholar.google.com.
1/Bệnh tiểu đường: đo AGE ( Advanced Glycation End products) tạm dịch là những sản phẩm cuối cùng của phản ứng giữa protein với đường aldose và oxyt hóa, làm sắp đặt lại cấu trúc phân tử chỗ gắn vào đường bằng dấu nối covalent, sinh ra những hợp chất phát huỳnh quang màu vàng nâu. AGE là chất trung gian sinh ra những gốc tự do tấn công mạch máu và các cơ quan khác trong cơ thể, nên nếu đó được lượng AGE trong huyết tương bằng cách phân tích định lượng quang phổ thì không những xét nghiệm dễ thực hiện hơn vì không phải đâm kim vào da như hiện nay và kết quả cũng có độ nhạy không kém đo mức glucose trong máu hay đo mức HbA1C.
2/ Bệnh rối loạn lipid: đo ApoB và non-HDL
Hiện nay khi làm lipid profile, người ta chỉ đó cholesterol toàn phần, LDL-C hay cholesterol xấu và HDL-C hay cholesterol tốt. Tuy nhiên một số người vẫn bị nguy hiểm tim mạch mặc dầu mức LDL vẫn ở trong mức đòi hỏi. Từ đó người ta đề nghị đo mức non HDL bằng cách lấy hiệu số cholesterol toàn phần trừ mức HDL-C. Hiện nay đo non HDL chưa phổ thông.
Ngoài ra, ApoB là chất đánh dấu trên những lipoprotein chuyên chở cholesterol về gan, nơi đây sẽ có những thụ thể nhận diện được LDL để giữ lại và loại thải.
Những lipoprotein có AopB được xem là những chất sinh xơ vữa mạch máu.
Một số nghiên cứu cho biết đo mức ApoB cũng chính xác như đo non HDL.
3/ Bệnh suy thận:
- 3a/ Đo albumin niệu:
Hiện nay người ta chỉ đo được albumin niệu khi bài tiết số lượng lớn trong nước tiểu, nhưng khi albumin bài tiết dưới 30 mg mỗi ngày hay dưới 20-200 mcg/phút thì gọi là microalbumin niệu và không thể đo được bằng phương pháp thông thường mà phải đo bằng phản ứng miển nhiễm đắt tiền. Mặt khác, microalbumin có 1 phần có phản ứng miển nhiễm và một phần không có phản ứng miển nhiễm, do đó mặc dầu đã đo bằng phản ứng miển nhiễm, chúng ta vẫn không đo được phần không có phản ứng miển nhiễm. Phương pháp xét nghiệm hiện nay đề nghị dùng ống sắc kế lỏng để đo albumin niệu chính xác hơn.
- 3b/ Độ lọc tiểu cầu thận (GFR):
Muốn biết được tình trạng bài tiết của thận, người ta phải dựa vào tốc độ lọc của tiểu cầu thận (GFR). Tuy nhiên hiện nay chưa có phương pháp đo trực tiếp, mà thường dùng độ thanh thải của creatinin để đoán tốc độ lọc của tiểu cầu thận.
Hiện nay phương pháp đó creatinin trong huyết thanh cũng chưa chính xác.
Phương pháp thứ nhất, gọi là alkaline picrate của Jaffe, creatinin tác dụng với ion picric trong môi trường kiềm, tạo ra một hợp chất phân tử tương đương màu vàng-đỏ có thể đo màu được. Mặc dầu phương pháp này thông dụng và rẻ tiền, nhưng dễ bị can thiệp. Những chất như glucose, ascorbat và uric acid có thể khử chậm alkaline picrate, trong khi acetoacetate, pyruvate, những chất ketoacid khác, nhiều loại protein, một số cephalosporin cũng có thể tương tác với alkaline picrate để tạo phức hợp vàng-đỏ làm tăng mức cratinin lên đến 20%. để tránh tương tác này, có thuốc thử tính đúng thời gian hợp chất alkaline picrate xảy ra nhiều nhất, để loại những tạp chất khác có thể xảy ra không cùng lúc.
Phương pháp thứ hai dựa vào phản ứng enzym như creatinine deaminase để tạo ammonia và N-methylation. Ammonia sẽ được định lượng qua phản ứng với chất màu bromophenol xanh. Cũng có phản ứng enzym khác thoái hóa creatinin để sinh hydrogen peroxyde, sau đó định lượng với phản ứng 2,4,6 tribromo-3-hydroxybenzoic acid,4-aminoantipyrine và peroxidase để tạo phản ứng màu tím chinone. Phương pháp đo enzym đắt tiền nên ít thông dụng.
Sau khi có creatinine huyết thanh, thông thường dùng phương trình CG (Cockcroft-Gault) tính độ thanh thải, dựa trên phái tính, tuổi tác và cân nặng. Nhưng khi bệnh nhân quá nhẹ cân hay quá béo mập, hay tuổi quá cao độ thanh thải cũng không đúng.
Do đó hội bệnh thận Hoa-kỳ đề nghị dùng công thức MDRD (Modified Diet Renal Disease) lúc đầu dựa trên 6 biến số nay rút gọn lại thành 4 biến số gọi eGFR (estimated GFR) gọi là phương trình MDRD 4 (abbreviated 4-variable MDRD):
GFR = 186 x (SCr)-1.154 x(tuổi)-0.203 x (0.742 nếu phái nữ) x (1.210 nếu gốc Phi châu)
Phương pháp đo creatinin mới có thể sẽ áp dụng năm 2008.
- 3c/ đo mức thiếu máu ở người suy thận:
Ngoài những thông số thông thường như hemoglobin và hematocrit, và nồng độ sắt, hiện nay hội kiểm tra chất lượng kết quả điều trị bệnh thận (KDOQC: Kidney disease Outcome Quality Initiative) đề nghị đo hàm lượng hemoglobin trong hồng cầu lưới (Reticulocyte hemo- globine content) thay vì đo lượng sắt trong huyết thanh vì khi transferrin, giảm albumin huyết hay có bệnh mãn tính thì nồng độ sắt đo được sẽ giảm.
Cũng cần nhắc lại là hãng bảo hiểm sức khỏe kể cả ở Việt-nam chịu thanh toán epoietin để tăng huyết cho người thiếu máu do suy thận mãn. Tuy nhiên, những nghiên cứu mới đây cho thấy nếu cố gắng đưa mức hemoglobin lên trên 12 g/dl thì số tử vong tăng. Do đó hướng dẫn mới nhất yếu cầu đưa mức hemoglobin mục tiêu xuống 11 g/dl.
Nói là mới vì chưa dùng thường xuyên trong tiến trình xét nghiệm hiện nay, nhưng đã có nhiều nghiên cứu tìm thấy trong www.scholar.google.com.
1/Bệnh tiểu đường: đo AGE ( Advanced Glycation End products) tạm dịch là những sản phẩm cuối cùng của phản ứng giữa protein với đường aldose và oxyt hóa, làm sắp đặt lại cấu trúc phân tử chỗ gắn vào đường bằng dấu nối covalent, sinh ra những hợp chất phát huỳnh quang màu vàng nâu. AGE là chất trung gian sinh ra những gốc tự do tấn công mạch máu và các cơ quan khác trong cơ thể, nên nếu đó được lượng AGE trong huyết tương bằng cách phân tích định lượng quang phổ thì không những xét nghiệm dễ thực hiện hơn vì không phải đâm kim vào da như hiện nay và kết quả cũng có độ nhạy không kém đo mức glucose trong máu hay đo mức HbA1C.
2/ Bệnh rối loạn lipid: đo ApoB và non-HDL
Hiện nay khi làm lipid profile, người ta chỉ đó cholesterol toàn phần, LDL-C hay cholesterol xấu và HDL-C hay cholesterol tốt. Tuy nhiên một số người vẫn bị nguy hiểm tim mạch mặc dầu mức LDL vẫn ở trong mức đòi hỏi. Từ đó người ta đề nghị đo mức non HDL bằng cách lấy hiệu số cholesterol toàn phần trừ mức HDL-C. Hiện nay đo non HDL chưa phổ thông.
Ngoài ra, ApoB là chất đánh dấu trên những lipoprotein chuyên chở cholesterol về gan, nơi đây sẽ có những thụ thể nhận diện được LDL để giữ lại và loại thải.
Những lipoprotein có AopB được xem là những chất sinh xơ vữa mạch máu.
Một số nghiên cứu cho biết đo mức ApoB cũng chính xác như đo non HDL.
3/ Bệnh suy thận:
- 3a/ Đo albumin niệu:
Hiện nay người ta chỉ đo được albumin niệu khi bài tiết số lượng lớn trong nước tiểu, nhưng khi albumin bài tiết dưới 30 mg mỗi ngày hay dưới 20-200 mcg/phút thì gọi là microalbumin niệu và không thể đo được bằng phương pháp thông thường mà phải đo bằng phản ứng miển nhiễm đắt tiền. Mặt khác, microalbumin có 1 phần có phản ứng miển nhiễm và một phần không có phản ứng miển nhiễm, do đó mặc dầu đã đo bằng phản ứng miển nhiễm, chúng ta vẫn không đo được phần không có phản ứng miển nhiễm. Phương pháp xét nghiệm hiện nay đề nghị dùng ống sắc kế lỏng để đo albumin niệu chính xác hơn.
- 3b/ Độ lọc tiểu cầu thận (GFR):
Muốn biết được tình trạng bài tiết của thận, người ta phải dựa vào tốc độ lọc của tiểu cầu thận (GFR). Tuy nhiên hiện nay chưa có phương pháp đo trực tiếp, mà thường dùng độ thanh thải của creatinin để đoán tốc độ lọc của tiểu cầu thận.
Hiện nay phương pháp đó creatinin trong huyết thanh cũng chưa chính xác.
Phương pháp thứ nhất, gọi là alkaline picrate của Jaffe, creatinin tác dụng với ion picric trong môi trường kiềm, tạo ra một hợp chất phân tử tương đương màu vàng-đỏ có thể đo màu được. Mặc dầu phương pháp này thông dụng và rẻ tiền, nhưng dễ bị can thiệp. Những chất như glucose, ascorbat và uric acid có thể khử chậm alkaline picrate, trong khi acetoacetate, pyruvate, những chất ketoacid khác, nhiều loại protein, một số cephalosporin cũng có thể tương tác với alkaline picrate để tạo phức hợp vàng-đỏ làm tăng mức cratinin lên đến 20%. để tránh tương tác này, có thuốc thử tính đúng thời gian hợp chất alkaline picrate xảy ra nhiều nhất, để loại những tạp chất khác có thể xảy ra không cùng lúc.
Phương pháp thứ hai dựa vào phản ứng enzym như creatinine deaminase để tạo ammonia và N-methylation. Ammonia sẽ được định lượng qua phản ứng với chất màu bromophenol xanh. Cũng có phản ứng enzym khác thoái hóa creatinin để sinh hydrogen peroxyde, sau đó định lượng với phản ứng 2,4,6 tribromo-3-hydroxybenzoic acid,4-aminoantipyrine và peroxidase để tạo phản ứng màu tím chinone. Phương pháp đo enzym đắt tiền nên ít thông dụng.
Sau khi có creatinine huyết thanh, thông thường dùng phương trình CG (Cockcroft-Gault) tính độ thanh thải, dựa trên phái tính, tuổi tác và cân nặng. Nhưng khi bệnh nhân quá nhẹ cân hay quá béo mập, hay tuổi quá cao độ thanh thải cũng không đúng.
Do đó hội bệnh thận Hoa-kỳ đề nghị dùng công thức MDRD (Modified Diet Renal Disease) lúc đầu dựa trên 6 biến số nay rút gọn lại thành 4 biến số gọi eGFR (estimated GFR) gọi là phương trình MDRD 4 (abbreviated 4-variable MDRD):
GFR = 186 x (SCr)-1.154 x(tuổi)-0.203 x (0.742 nếu phái nữ) x (1.210 nếu gốc Phi châu)
Phương pháp đo creatinin mới có thể sẽ áp dụng năm 2008.
- 3c/ đo mức thiếu máu ở người suy thận:
Ngoài những thông số thông thường như hemoglobin và hematocrit, và nồng độ sắt, hiện nay hội kiểm tra chất lượng kết quả điều trị bệnh thận (KDOQC: Kidney disease Outcome Quality Initiative) đề nghị đo hàm lượng hemoglobin trong hồng cầu lưới (Reticulocyte hemo- globine content) thay vì đo lượng sắt trong huyết thanh vì khi transferrin, giảm albumin huyết hay có bệnh mãn tính thì nồng độ sắt đo được sẽ giảm.
Cũng cần nhắc lại là hãng bảo hiểm sức khỏe kể cả ở Việt-nam chịu thanh toán epoietin để tăng huyết cho người thiếu máu do suy thận mãn. Tuy nhiên, những nghiên cứu mới đây cho thấy nếu cố gắng đưa mức hemoglobin lên trên 12 g/dl thì số tử vong tăng. Do đó hướng dẫn mới nhất yếu cầu đưa mức hemoglobin mục tiêu xuống 11 g/dl.
Ds Lê Văn Nhân
