Tăng immunoglobuline đơn dòng

[tuyenlab]

IV. CHẨN ĐOÁN NGUY NHÂN
- Đây là trách nhiệm của nhà lâm sàng.
- Điều quan trọng là: có phải do ung thư hay không (đa u tủy, bệnh Kaler), hoặc là một tăng sinh đơn dòng lành tính (nhưng cần theo dõi vì diễn tiến có chuyển sang ác tính 1% mỗi năm). Trường hợp thứ hai này được gọi là bệnh tăng gammaglobuline đơn dòng có ý nghĩa không xác định (MGUS).

A. ĐA U TỦY
- Do tăng sinh ác tính dưỡng bào (plasmocyte).
- Thành phần đơn dòng có thể là: IgG (60%), IgA (25%) hoặc chuỗi nhẹ đơn độc (15%) hoặc IgD (1%).
- Chuỗi nhẹ: kappa thường gặp gấp đôi lambda.

1. Yếu tố ủng hộ đa u tủy (so với MGUS) trước một trường hợp tăng Ig đơn dòng
- Đặc điểm lâm sàng:
Tuổi: trung bình 56. Hiếm gặp trước 40 (2%)
Đau xương (70%) do ly giải xương, xẹp đốt sống, hoặc gãy xương bệnh lý.
Chèn ép tủy: cấp cứu giải ép bằng thuốc hoặc phẫu thuật
Thay đổi tổng trạng không giải thích được.
Nhiễm trùng tái đi tái lại (nhất là do phế cầu).
IRM: cần thiết để phát hiện và định vị viêm ngoài màng cứng do đa u tủy, nguyên nhân của chèn ép tủy, cho thấy nhiều tổn thương xương hơn x quang thông thường.
Chụp nhấp nháy: không có ích gì vì tăng cố định chất nhấp nháy không hằng định, ngoại trừ gãy xương (như bất kỳ trường hợp gãy xương nào).
- Đặc điểm cận lâm sàng:
Plasmocyte trên tủy đồ > 10%, có dạng teo (không hằng định).
Do các ổ plasmocyte ác tính phân bố không đồng nhất trong tủy nên có thể tủy đồ bình thường, do đó tủy đồ bình thường không loại trừ được đa u tủy.
Sinh thiết tủy: ít dương tính giả hơn nhưng gây đau cho bệnh nhân, dành cho những trường hợp tủy đồ không kết luận được: huỳnh quang miễn dịch trực tiếp (hóa mô miễn dịch) nếu cần để xác nhận đặc tính đơn dòng của thâm nhiễm plasmocyte trong tủy.
- Sinh thiết bằng kim tổn thương xương dưới sự hướng dẫn của x quang.

2. Chẩn đoán/phân loại: tiêu chuẩn chẩn đoán đa u tủy
Chú ý: ở bệnh nhân không triệu chứng, không thiếu máu, không suy thận, không tăng canxi máu, không có tổn thương xương, sự phân biệt với MGUS không phải khẩn cấp, do đó có thể theo dõi diễn tiến để phân biệt.


Hơn 10% plasmocyte không điển hình
Và
- Hiện diện thành phần đơn dòng trong huyết thanh hay nước tiểu
- Hoặc có tổn thương hủy xương
Tiêu chuẩn khác
- U plasmocyte trên sinh thiết tủy
- Plasmocyte trong tủy > 30%
- Thành phần đơn dòng: IgG > 30 g/L, IgA > 20 g/L, chuỗi nhẹ > 1 g/L (trong nước tiểu)
Tiêu chuẩn phụ:
- Plasmocyte trong tủy 10-30%
- Có thành phần đơn dòng
- Tổn thương hủy xương
- Giảm các dòng Ig khác: IgG < 6 g/L, IgA < 1 g/L, IgM < 0,5 g/L
Chẩn đoán đa u tủy nếu có 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 3 tiêu chuẩn phụ trong đó phải có 2 tiêu chuẩn phụ đầu tiên

B. CÁC TĂNG SINH DƯỠNG BÀO KHÁC
1. U dưỡng bào
- U dưỡng bào ác tính tại xương hoặc ngoài xương.
- U đơn độc: không có vị trị nào khác (phải chụp x quang xương, IRM cột sống), không có di căn xa (làm tủy đồ, sinh thiết tủy).
- Sản xuất Ig đơn dòng trong 50% trường hợp.

2. Bệnh bạch cầu dòng dưỡng bào
- Hiện diện dưỡng bào trong tuần hoàn (> 20% bạch cầu).

C. BỆNH WALDENSTROM:
Là ung thư lympho – dưỡng bào sản xuất IgM đơn dòng

1. Yếu tố ủng hộ bệnh Waldenstrome (so với MGUS) trước một trường hợp tăng Ig đơn dòng
- Yếu tố lâm sàng:
Tuổi trung bình 60
Suy nhược
Hội chứng u: hạch to, lách to, gan lách to, cần tìm hạch sâu to bằng x quang phổi, siêu âm bụng
- Yếu tố cận lâm sàng:
Thành phần IgM đơn dòng rõ rệt (>5 g/L).
Giảm IgG hoặc IgA (rất không hằng định)
Hiện diện thành phần đơn dòng trong nước tiểu
Thường gặp nhất là thiếu máu, hiếm khi giảm tiểu bạch và bạch cầu.

2. Chẩn đoán di căn lympho – dưỡng bào: bằng tủy đồ hoặc sinh thiết tủy.

D. CÁC TĂNG SINH LYMPHO KHÁC
1. Lymphoma ác tính không Hodgkin: 5% có Ig đơn dòng, nhất là IgM.

2. Bạch cầu mạn dòng lympho: 10% có Ig đơn dòng

3. Bệnh chuỗi nặng
Sản xuất một loại chuỗi nặng không kèm chuỗi nhẹ:
- Nếu là chuỗi anpha: hội chứng kém hấp thu do thâm nhiễm lympho – dưỡng bào ở ruột và hạch mạc treo.
- Nếu là chuỗi gamma hoặc mu: hội chứng tăng sinh lympho: hạch to, gan lách to.

E. MGUS
Nếu không rơi vào các chẩn đoán kể trên thì gọi là MGUS, có các đặc điểm:
- Tăng Ig đơn dòng không có tiêu chuẩn của đa u tủy lẫn Waldenstrome.
- Loại: IgG 70%, IgM 15%, IgA 10%.
- Tuổi trung bình: 70, có 3% số bệnh nhân trên 70 tuổi.

1. Chẩn đoán
- Nồng độ Ig đơn dòng thấp: ≤ 30 g/L đối với IgG và 20 g/L đối với IgA.
- Không có thành phần đơn dòng trong nước tiểu (hoặc < 0,3 g/24h).
- Không có hủy xương
- Không có: thiếu máu, tăng canxi máu, suy thận (hoặc suy thận không do Ig đơn dòng).
- Không có tăng dưỡng bào trong tủy (hoặc < 10%).
- Nếu nồng độ thành phần đơn dòng thấp (< 5 g/L) và bệnh không có triệu chứng: không bắt buộc làm thêm tủy đồ nhưng phải theo dõi.
- Chú ý: Ig đơn dòng (thậm chí nồng độ thấp) có thể gây biến chứng như: thoái biến dạng bột, cryoglobuline lạnh, bệnh thần kinh (IgM), hội chứng POEMS, agglutinine lạnh…

2. Diễn tiến bệnh
- Chuyển thành ác tính: 1% mỗi năm
- Do đó: > 1/10 bệnh nhân đạt được 80 tuổi (bệnh phát hiện lúc 70 tuổi)
- Chuyển thành đa u tủy, hoặc nếu là IgM thì chuyển thành lymphoma hoặc bệnh Waldenstrome.
- Phải theo dõi suốt đời: 1 lần mỗi 3 tháng, sau đó 1 lần mỗi 6 tháng, sau đó 1 lần mỗi năm: lâm sàng, công thức máu, canxi máu, creatinine, điện di protein, đạm niệu.