Phẫu tích bệnh phẩm vú toàn phần

[tuyenlab]

PHẪU TÍCH BỆNH PHẨM VÚ (TOÀN PHẦN)

I. NGUYÊN TẮC

Không để sót tổn thương, các mảnh cắt phải đại diện cho tổn thương, phải lấy được rìa diện cắt, hạch (nếu có). Bệnh phẩm sau khi pha cần được cố định ngay trong formol đệm trung tính 10%.

II. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

+ Bác sĩ giải phẫu bệnh – tế bào bệnh học: 01

+ Kỹ thuật viên giải phẫu bệnh – tế bào bệnh học: 02

2. Phương tiện, hóa chất

+ Bàn pha bệnh phẩm: Phải đủ rộng, chiều cao thích hợp cho tư thế đứng pha bệnh phẩm.

+ Dao sắc, kẹp, thớt nhựa sạch, phẳng.

+ Các lọ đựng dung dịch cố định bệnh phẩm (formol đệm trung tính 10%), thể tích dung dịch cố định lớn hơn 20-30 lần thể tích bệnh phẩm cần cố định.

+ Khuôn nhựa đựng bệnh phẩm.

+ Bút chì mềm, nhãn giấy ghi tên, tuổi Người bệnh, mã số xét nghiệm, mô xét nghiệm…

+ Găng tay, khẩu trang, kính bảo vệ mắt và quần áo bảo hộ.

+ Vòi nước chảy, các dụng cụ và thuốc tẩy trùng để làm sạch dụng cụ.

+ Bình có chứa dung dịch cố định để lưu bệnh phẩm.

+ Dụng cụ có nắp kín để đựng các bệnh phẩm đã pha còn dư để đem huỷ.

3. Bệnh phẩm

Bệnh phẩm được cố định ngay (không quá 30 phút kể từ khi bệnh phẩm được lấy ra khỏi cơ thể) trong formol trung đệm tính 10%, do các khoa, phòng lâm sàng gửi tới.

4. Phiếu xét nghiệm

+ Có đầy đủ thông tin về Người bệnh (họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại), khoa phòng yêu cầu xét nghiệm.

+ Có ghi đầy đủ chẩn đoán lâm sàng, bao gồm các triệu chứng lâm sàng, các kết quả cận lâm sàng khác, phương pháp điều trị đã dùng trước phẫu thuật, phương pháp lấy bệnh phẩm, vị trí, số lượng bệnh phẩm.

+ Có ghi rõ yêu cầu xét nghiệm, tên bác sĩ yêu cầu xét nghiệm.

+ Ghi ngày giờ lấy bệnh phẩm, ngày giờ chuyển đến khoa giải phẫu bệnh– tế bào bệnh học, có hay không có cố định bệnh phẩm sơ bộ, loại dung dịch cố định.

+ Có phần mô tả đại thể, số lượng bệnh phẩm lấy xét nghiệm, vùng lấy bệnh phẩm, loại mô xét nghiệm…

III. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Có nhiều loại phẫu thuật cắt bỏ vú:

- Phẫu thuật cắt bỏ vú toàn phần Halsted bao gồm cắt bỏ toàn bộ vú kèm mô mỡ xung quanh và bên dưới, cơ ngực lớn, cơ ngực nhỏ và các hạch nách thành 1 khối. Loại phẫu thuật này hầu như đã không được dùng nữa.

- Phẫu thuật cắt bỏ vú toàn phần cải tiến (còn được gọi là cắt bỏ vú đơn giản mở rộng và cắt bỏ toàn bộ vú), bao gồm lấy toàn bộ mô tuyến vú, gồm cơ đuôi vú, núm vú, da xung quanh, mô mỡ chứa hạch ở vùng nách thấp; cơ ngực lớn được bảo tồn.

- Phẫu thuật cắt bỏ vú dưới da bao gồm cắt bỏ toàn bộ mô tuyến vú không kèm da bên trên, núm vú và mô vùng đuôi vú.

- Phẫu thuật cắt bỏ vú 1/4 là cắt bỏ một phần mô tuyến vú (1/4 góc vú), thường kèm với nạo hạch nách.

- Phẫu thuật cắt bỏ rộng u là lấy toàn bộ mô u và 1 phần mô bình thường quanh u.

- Phẫu thuật cắt bỏ 1/4 vú là một dạng của phẫu thuật lấy toàn bộ u, trong đó mô vú được phẫu thuật tương ứng với 1/4 của vú về giải phẫu.

1. Qui trình chuẩn bị

1.1.Ngày thứ nhất:

a. Cân bệnh phẩm.

b. Định hướng bệnh phẩm. Trong trường hợp cắt bỏ vú toàn phần, sử dụng mô mỡ vùng nách là mốc để xác định mặt ngoài của bệnh phẩm, mô cơ để xác định mặt trên. Đặt bệnh phẩm lên thớt sao cho mặt sau ngửa lên, mặt dưới bệnh phẩm hướng về người cắt, như thể người cắt đứng phía sau mô vú. Chú ý, xếp bệnh phẩm sao cho tại vị trí của 1/3 giữa và 1/3 trên của cơ ngực lớn, các sợi cơ gần như có hướng nằm ngang.

c. Cắt lọc hạch limphô.

1.2. Cắt bỏ vú toàn phần cải tiến

a. Bóc tách mô vùng nách ra khỏi tuyến vú.

b. Do điểm mốc không có như trong bệnh phẩm cắt bỏ vú toàn phần, nên chia
mô vùng nách là 2 phần: 1/2 trên và 1/2 dưới và cố định qua đêm.

c. Lật bệnh phẩm lại cho mặt da quay lên và vị trí 6 giờ của bệnh phẩm ở vị trí gần người cắt lọc nhất, như thể đang đối diện với Người bệnh.

d. Đo kích thước và đánh giá hình thái bên ngoài. Sờ tìm khối u và hạch. Dùng mực không hòa tan trong nước vẽ 1 đường dọc đi ngang qua núm vú và 1 đường khác thẳng góc với đường trên cũng đi ngang qua núm vú. Hai đường này chia mô vú làm 4 phần: phần trên ngoài, dưới ngoài, trên trong và dưới trong.

e. Cắt lọc núm vú và quầng vú, cố định qua đêm.

f. Dùng dao dài cắt toàn bộ mô vú theo trục dọc, mỗi lát dày khoảng 2 cm. Một trong những lát cắt phải đi chính xác theo đường vẽ mực ban đầu, điều này cho phép tách 2 phần một cách chính xác: 1/2 phần trong và 1/2 phần ngoài. Tách từng lát cắt cẩn thận và đánh giá từng lát nhưng luôn giữ nguyên định hướng ban đầu. Có thể chụp ảnh, chụp X-quang, lấy mẫu cho nhuộm hóa mô miễn dịch nếu cần thiết. Sau đó, cố định toàn bộ với định hướng ban đầu qua đêm.

1.2. Ngày thứ hai:

a. Bệnh phẩm hạch: Bóc tách và cắt lọc tất cả các hạch. Tối thiểu phải được 20 hạch trong bệnh phẩm cắt bỏ vú toàn phần .

b. Bệnh phẩm núm vú: Nếu núm vú bình thường, cắt lát theo chiều trên xuống.
Nếu núm vú bị co rút hoặc lộn ngược, cắt nhiều lát song song nhau, cách nhau 2
- 3mm, đường cắt phải đi qua núm vú, quầng vú và thẳng góc với da.

c. Bệnh phẩm vú: kiểm tra lại từng lát cắt và nếu cần, có thể cắt thêm.

2. Mô tả đại thể

Ghi chú ngắn gọn bệnh phẩm ở ngày thứ nhất và ghi chú cụ thể vào ngày thứ 2.

a. Xác định vú bên trái, bên phải và phương pháp cắt bỏ vú.

b. Liệt kê các thành phần trong bệnh phẩm: da, núm vú, mô vú, cơ ngực lớn, cơ ngực nhỏ, cân cơ, mô vùng nách, cấu trúc thành ngực.

c. Cân và đo các kích thước (chiều dài dài nhất của da và chiều dài thắng góc với chiều dài thứ nhất)

e. Mô tả hình thái bên ngoài:

+ Mô tả hình dạng và màu sắc da.

+ Xác định vị trí và mức độ của những thay đổi trên da (sẹo, vết mổ, đỏ da, phù, co rút, loét).

+ Hình dạng núm vú và quầng vú (bào mòn, loét, co rút, lộn ngược?).

+ Xác định tổn thương và những thay đổi khác: định vị so với núm vú và ở 1/4 nào của bệnh phẩm.

+ Mô tả những bất thường khi sờ nắn.

f. Mô tả mặt cắt:

+ Xác định (tương đối) lượng mô mỡ và nhu mô tuyến vú .

+ Xem xét các nang, ống bị dãn: kích thước, số lượng, vị trí, chất trong lòng nang, ống.

+ Mô u: vị trí ở 1/4 nào và khoảng cách tới núm vú, độ sâu so với da, kích thước, hình dạng, mật độ, màu sắc, hoại tử, xuất huyết, vôi hóa, có dính da, cơ, cân cơ hay núm vú hay không.

+ Hạch limphô: số lượng hạch ở mỗi nhóm hạch, kích thước hạch lớn nhất trong mỗi nhóm, kích thước và vị trí hạch có di căn rõ trên đại thể.

3. Cắt lọc bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học

a. Mô vú: cắt 3 mẫu ở mô u, lấy mẫu tất cả các tổn thương thấy được trên đại thể hoặc X-quang; lấy tối thiểu mẫu ở mỗi 1/4 theo thứ tự: 1/4 trên ngoài, 1/4 dưới ngoài, 1/4 dưới trong, 1/4 trên trong.

b. Núm vú: xem ở phần qui trình chuẩn bị.

c. Cơ ngực lớn (đối với phương pháp cắt bỏ vú toàn phần): lấy 1 mẫu ở vùng bất thường trên đại thể; nếu không có, lấy vùng gần mô u nhất.

d. Hạch: tất cả các hạch (nếu có) phải lấy xét nghiệm mô bệnh học. Hạch nhỏ phải đúc hết hạch; nếu hạch lớn hơn 0,5 cm, phải cắt lát mỏng. Nếu mô vùng nách có nhiều mỡ, phải bộc lộ vùng đại diện. Cắt lọc và đúc theo thứ tự sau:

Cắt bỏ vú toàn phần:

+ Hạch nách vùng thấp (nhóm I).

+ Hạch nách vùng giữa (nhóm II).

+ Hạch nách vùng cao (nhóm III).

+ Hạch Rotter (nhóm hạch giữa và cơ ngực), nếu không có hạch, phải lấy mô mỡ vùng này làm xét nghiệm mô bệnh học.

Cắt bỏ vú toàn phần cải tiến:

+ Nhóm hạch 1/2 dưới.

+ Nhóm hạch 1/2 trên.

(Không dùng các thuật ngữ hạch vùng thấp, giữa, cao như trong phẫu thuật cắt bỏ vú toàn phần nói trên).

Hình 23: Sơ đồ các nhóm hạch vú.

IV. KẾT QUẢ

Bệnh phẩm không sót tổn thương, có bờ diện cắt, hạch, cố định đúng quy định.

Hình 24: Phẫu tích bệnh phẩm u vú.

V. NHỮNG SAI SÓT VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ

- Cần luôn nhớ nếu bệnh phẩm không được cố định ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể hoặc cố định không đúng cách sẽ bị hoại tử là không thể sửa chữa được.

- Bệnh phẩm mềm: tránh dùng kẹp có mấu kẹp chặt làm nát bệnh phẩm.

- Bệnh phẩm của lần pha trước dính lại trên dụng cụ và dính vào bệnh phẩm sau: Thớt pha bệnh phẩm, dụng cụ pha phải rửa sạch trước khi pha từng bệnh phẩm.