04-27-2021, 03:19 PM
I. TAI BIẾN CỦA BÓ BỘT
Tác dụng của bó bột trong điều trị bảo tồn trong chấn thương chỉnh hình là điều không phải bàn cãi. Ngay cả ở các nước phát triển, trình độ phẫu thuật có tiến bộ đến mấy thì việc bó bột điều trị bảo tồn cũng vẫn được coi trọng. Nhưng nếu việc bó bột không được chuẩn bị tốt, đặc biệt nếu không tuân thủ những nguyên tắc nghiêm ngặt thì có thể xảy ra những tai biến đáng tiếc. Tai biến của bó bột có nhiều, với nhiều mức độ khác nhau, nhẹ là mất hoặc giảm chức năng của chi, nặng hơn là cắt cụt, nặng nữa có thể nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân gây suy đa tạng dẫn đến tử vong. Nguyên nhân của tai biến do bó bột có thể do khách quan (có tổn thương sẵn từ lúc đầu), nhưng cũng có thể gây ra do sự thiếu hiểu biết hoặc thái độ cẩu thả, tắc trách của thầy thuốc.
Chúng tôi chia tai biến của bó bột ra 3 loại sau, theo thời gian:
1. Tai biến tức thì
– Choáng (shock) do đau đớn trong quá trình nắn, bó bột.
– Choáng phản vệ do thuốc tê, thuốc mê.
– Co thắt khí phế quản, hội chứng xâm nhập hoặc hiện tượng trào ngược khi người bệnh gây mê, ngừng thở, ngừng tim dẫn đến tử vong.
2. Tai biến sớm
– Tổn thương mạch máu, thần kinh. Ở chi trên có thể gặp tổn thương động mạch cánh tay, thần kinh giữa, thần kinh quay, thần kinh trụ, đám rối thần kinh cánh tay. Ở chi dưới có thể gặp ở động mạch khoeo, động mạch chầy sau, thần kinh mác chung… (tuy hiếm xảy ra).
– Xương chọc ra gây gẫy hở thứ phát: lúc đầu là gẫy kín, nhưng do thiếu cẩn thận hoặc động tác vận chuyển hoặc kéo nắn thô bạo có thể làm đầu xương nhọn chọc thủng da gây gẫy hở (thường là gẫy hở độ 1).
– Gẫy thêm xương, đặc biệt với người bệnh cao tuổi và người có bệnh lý về xương (ví dụ có thể ban đầu là chỉ gẫy xương chầy đơn thuần, nhưng nắn thô bạo có thể làm gẫy thêm xương mác, hay ở những người bệnh cao tuổi xương loãng khi nắn trật khớp vai không cẩn thận có thể làm gẫy xương cánh tay…).
– Phù nề, rối loạn dinh dưỡng, hội chứng chèn ép khoang cấp gây hoại tử chi có thể xảy ra (bó bột cấp cứu không rạch dọc bột, không theo dõi sát để nới bột kịp thời, không tổ chức khám lại, không dặn dò hướng dẫn người bệnh phối hợp cùng thầy thuốc theo dõi và săn sóc người bệnh…).
– Gây liệt tủy với gẫy cột sống không vững (kéo nắn cột sống thô bạo có thể gây đứt tủy, dập tủy, phù nề tủy gây liệt tủy, đặc biệt nguy hiểm ở tủy cổ).
3. Tai biến muộn
– Rối loạn dinh dưỡng bán cấp và rối loạn dinh dưỡng từ từ: không đến mức độ làm hoại tử chi nhưng để lại hậu quả đáng tiếc: sưng nề kéo dài, cứng khớp, ảnh hưởng đến cơ năng của chi.
– Thiếu máu bán cấp và mãn tính còn gây xơ hóa các cơ, cơ không còn độ chun giãn đàn hồi nữa, đó chính là biểu hiện của hội chứng Volkmann, Sudeck… Sau này điều trị rất khó khăn, tốn kém, mà kết quả cuối cùng cũng không được như ý muốn.
– Can lệch: do nắn không tốt, bất động không đúng quy cách…
– Khớp giả: do nắn không tốt, bất động chưa đủ thời gian, do tuổi cao, do không được tư vấn về chế độ ăn uống cũng như hướng dẫn cách tập trong và sau thời gian mang bột.
– Viêm xương: do gẫy xương hở, tụ máu nhiễm trùng, loét do tỳ đè…
II. PHÒNG NGỪA TAI BIẾN DO BÓ BỘT
Để giảm thiểu tối đa các tai biến của bó bột chúng ta phải:
1. Thăm khám kỹ người bệnh trước khi bó bột
1.1. Tình trạng toàn thân
– Tình trạng chung:
+ Tri giác (dựa vào thang điểm Glasgow, ở người bình thường:15 điểm): để tránh tình trạng thầy thuốc mải nắn bó bột, người bệnh hôn mê dẫn đến tử vong mà không biết, hoặc nắn gây đau dẫn đến hậu quả người bệnh nặng lên về toàn thân.
+ Mạch, huyết áp, có biểu hiện mất máu trong hay không: nếu mạch nhanh nhỏ, khó bắt; huyết áp thấp hoặc khó đo, da niêm mạc nhợt…thì không được nắn bó bột, mà phải báo ngay cho bác sỹ trực cấp cứu ngoại khoa XỬ TRÍ.
+ Nhịp thở: bình thường nhịp thở người lớn 16-20 lần/1 phút. Nếu nhịp thở bất thường cũng không được làm thủ thuật nắn bó bột, phải báo bác sỹ ngay.
+ Có rối loạn cơ tròn không (khi gẫy cột sống): nếu có, nghĩ đến tổn thương đứt tủy, dập tủy, choáng tủy.
– Có tổn thương phối hợp không.
+ Tổn thương ở các tạng khác: sọ não (tri giác), ngực (khó thở, rối loạn nhịp thở), bụng (đau bụng, chướng bụng, bí trung đại tiện…), tiết niệu (đái máu, không tiểu tiện tự chủ được…).
+ Tổn thương ở các chi khác (có thể 1 chân hoặc tay bị gẫy trong tình trạng nặng có thể làm chúng ta quên hoặc bỏ sót các tổn thương ở các chi còn lại).
1.2. Tại chi gẫy:
Cần thăm khám
– Gẫy hở hay gẫy kín.
– Mầu sắc của chi gẫy. Nếu mầu da hồng là tốt.
– Nhiệt độ chi gẫy. Nếu sờ thấy ấm là tốt.
– Bắt mạch chi gẫy (ở tay: bắt mạch quay, ở chân: bắt mạch mu chân hoặc chầy sau ở ống gót, phía sau mắt cá trong).
– Tình trạng cử động và cảm giác của chi gẫy: rất quan trọng, đôi khi người bệnh chỉ thấy cảm giác tê chân, đó cũng có thể là dấu hiệu của tổn thương mạch máu, chứ không chỉ là biểu hiện của tổn thương thần kinh đơn thuần.
Nếu có nghi ngờ tổn thương mạch máu hoặc thần kinh thì không được bó bột, mà chỉ làm tối thiểu: máng bột, nẹp bột, bất động nhanh và tối thiểu để chuyển đến cơ sở cấp cứu ngoại khoa cho bác sỹ trực mổ cấp cứu.
2. Bó bột đúng nguyên tắc và đúng chỉ định
Các tiêu chí cụ thể là:
– Bó bột theo đúng các mốc đã được quy định đối với cụ thể từng loại bột.
– Bột bó thành một khối vững chắc (nhất là các loại bột lớn phải bó nhiều thì).
– Bất động chi gẫy phải trên 1 khớp, dưới 1 khớp (trừ 1 vài trường hợp đặc biệt).
– Không tỳ đè (đặc biệt vùng khớp, phải đệm lót nhiều để tránh loét).
– Đủ độ dầy: tùy loại bột cụ thể, thường trung bình từ 5-8 lớp.
– Không chặt quá (gây chèn ép bột), không lỏng quá (không có tác dụng bất động).
– Bó đều tay (không lồi, không lõm bột).
– Bột cấp cứu (dưới 7 ngày): phải rạch dọc bột, rạch không bỏ sót dù chỉ là 1 sợi gạc (chỉ có các loại bột không rạch dọc là: Minerve, Cravate, Corset, Ngực-vai-cánh tay, bột Cẳng-bàn chân ôm gối; nhưng phải độn lót dầy. Các loại bột rạch dọc từ gốc chi trở xuống là: Chữ U, Chậu-lưng-chân, Ngực-chậu-lưng chân).
3. Tổ chức khám kiểm tra bột, phát hiện sớm và XỬ TRÍ kịp thời các tai biến.
3.1. Tổ chức kiểm tra bột.
– Thời gian nào kiểm tra: thường là 24 giờ, nặng thì 12 giờ, thậm chí từng giờ.
– Khám kiểm tra những gì?
+ Bột bó có đúng quy định chưa, có bị gẫy bột hoặc long lở bột ra không?
+ Tình trạng chi gẫy (lưu ý vùng ngoại vi như bàn ngón chân, bàn ngón tay): ngoài các điểm như phần thăm khám chi gẫy đã nói ở phần trên, cần xem:
* Có đỡ đau hơn trước khi bó bột không? Nếu đau tăng lên cần kiểm tra cẩn thận.
* Có phỏng nước không? Phỏng nước sớm: có rối loạn dinh dưỡng nặng.
* Với trẻ em: có quấy khóc không? Nếu quấy khóc, cần phải xem xét kỹ.
III. XỬ TRÍ TAI BIẾN CỦA BÓ BỘT
1. Mức độ nhẹ: Nới bột, gác cao chi bó bộ
2. Mức độ vừa: Như trên, kèm thêm thuốc chống nề, phong bế gốc chi…
3. Mức độ nặng (có dấu hiệu chèn ép khoang, hoặc có tổn thương mạch máu, thần kinh): chuyển mổ cấp cứu để XỬ TRÍ theo tổn thương (giải ép, nối hoặc ghép mạch…)
Nguồn tài liệu:
Quyết định 199/QĐ-BYT Quyết định Về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa- chuyên khoa Nắn chỉnh hình, bó bột”, Bộ Y tế, 2014.
Tác dụng của bó bột trong điều trị bảo tồn trong chấn thương chỉnh hình là điều không phải bàn cãi. Ngay cả ở các nước phát triển, trình độ phẫu thuật có tiến bộ đến mấy thì việc bó bột điều trị bảo tồn cũng vẫn được coi trọng. Nhưng nếu việc bó bột không được chuẩn bị tốt, đặc biệt nếu không tuân thủ những nguyên tắc nghiêm ngặt thì có thể xảy ra những tai biến đáng tiếc. Tai biến của bó bột có nhiều, với nhiều mức độ khác nhau, nhẹ là mất hoặc giảm chức năng của chi, nặng hơn là cắt cụt, nặng nữa có thể nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân gây suy đa tạng dẫn đến tử vong. Nguyên nhân của tai biến do bó bột có thể do khách quan (có tổn thương sẵn từ lúc đầu), nhưng cũng có thể gây ra do sự thiếu hiểu biết hoặc thái độ cẩu thả, tắc trách của thầy thuốc.
Chúng tôi chia tai biến của bó bột ra 3 loại sau, theo thời gian:
1. Tai biến tức thì
– Choáng (shock) do đau đớn trong quá trình nắn, bó bột.
– Choáng phản vệ do thuốc tê, thuốc mê.
– Co thắt khí phế quản, hội chứng xâm nhập hoặc hiện tượng trào ngược khi người bệnh gây mê, ngừng thở, ngừng tim dẫn đến tử vong.
2. Tai biến sớm
– Tổn thương mạch máu, thần kinh. Ở chi trên có thể gặp tổn thương động mạch cánh tay, thần kinh giữa, thần kinh quay, thần kinh trụ, đám rối thần kinh cánh tay. Ở chi dưới có thể gặp ở động mạch khoeo, động mạch chầy sau, thần kinh mác chung… (tuy hiếm xảy ra).
– Xương chọc ra gây gẫy hở thứ phát: lúc đầu là gẫy kín, nhưng do thiếu cẩn thận hoặc động tác vận chuyển hoặc kéo nắn thô bạo có thể làm đầu xương nhọn chọc thủng da gây gẫy hở (thường là gẫy hở độ 1).
– Gẫy thêm xương, đặc biệt với người bệnh cao tuổi và người có bệnh lý về xương (ví dụ có thể ban đầu là chỉ gẫy xương chầy đơn thuần, nhưng nắn thô bạo có thể làm gẫy thêm xương mác, hay ở những người bệnh cao tuổi xương loãng khi nắn trật khớp vai không cẩn thận có thể làm gẫy xương cánh tay…).
– Phù nề, rối loạn dinh dưỡng, hội chứng chèn ép khoang cấp gây hoại tử chi có thể xảy ra (bó bột cấp cứu không rạch dọc bột, không theo dõi sát để nới bột kịp thời, không tổ chức khám lại, không dặn dò hướng dẫn người bệnh phối hợp cùng thầy thuốc theo dõi và săn sóc người bệnh…).
– Gây liệt tủy với gẫy cột sống không vững (kéo nắn cột sống thô bạo có thể gây đứt tủy, dập tủy, phù nề tủy gây liệt tủy, đặc biệt nguy hiểm ở tủy cổ).
3. Tai biến muộn
– Rối loạn dinh dưỡng bán cấp và rối loạn dinh dưỡng từ từ: không đến mức độ làm hoại tử chi nhưng để lại hậu quả đáng tiếc: sưng nề kéo dài, cứng khớp, ảnh hưởng đến cơ năng của chi.
– Thiếu máu bán cấp và mãn tính còn gây xơ hóa các cơ, cơ không còn độ chun giãn đàn hồi nữa, đó chính là biểu hiện của hội chứng Volkmann, Sudeck… Sau này điều trị rất khó khăn, tốn kém, mà kết quả cuối cùng cũng không được như ý muốn.
– Can lệch: do nắn không tốt, bất động không đúng quy cách…
– Khớp giả: do nắn không tốt, bất động chưa đủ thời gian, do tuổi cao, do không được tư vấn về chế độ ăn uống cũng như hướng dẫn cách tập trong và sau thời gian mang bột.
– Viêm xương: do gẫy xương hở, tụ máu nhiễm trùng, loét do tỳ đè…
II. PHÒNG NGỪA TAI BIẾN DO BÓ BỘT
Để giảm thiểu tối đa các tai biến của bó bột chúng ta phải:
1. Thăm khám kỹ người bệnh trước khi bó bột
1.1. Tình trạng toàn thân
– Tình trạng chung:
+ Tri giác (dựa vào thang điểm Glasgow, ở người bình thường:15 điểm): để tránh tình trạng thầy thuốc mải nắn bó bột, người bệnh hôn mê dẫn đến tử vong mà không biết, hoặc nắn gây đau dẫn đến hậu quả người bệnh nặng lên về toàn thân.
+ Mạch, huyết áp, có biểu hiện mất máu trong hay không: nếu mạch nhanh nhỏ, khó bắt; huyết áp thấp hoặc khó đo, da niêm mạc nhợt…thì không được nắn bó bột, mà phải báo ngay cho bác sỹ trực cấp cứu ngoại khoa XỬ TRÍ.
+ Nhịp thở: bình thường nhịp thở người lớn 16-20 lần/1 phút. Nếu nhịp thở bất thường cũng không được làm thủ thuật nắn bó bột, phải báo bác sỹ ngay.
+ Có rối loạn cơ tròn không (khi gẫy cột sống): nếu có, nghĩ đến tổn thương đứt tủy, dập tủy, choáng tủy.
– Có tổn thương phối hợp không.
+ Tổn thương ở các tạng khác: sọ não (tri giác), ngực (khó thở, rối loạn nhịp thở), bụng (đau bụng, chướng bụng, bí trung đại tiện…), tiết niệu (đái máu, không tiểu tiện tự chủ được…).
+ Tổn thương ở các chi khác (có thể 1 chân hoặc tay bị gẫy trong tình trạng nặng có thể làm chúng ta quên hoặc bỏ sót các tổn thương ở các chi còn lại).
1.2. Tại chi gẫy:
Cần thăm khám
– Gẫy hở hay gẫy kín.
– Mầu sắc của chi gẫy. Nếu mầu da hồng là tốt.
– Nhiệt độ chi gẫy. Nếu sờ thấy ấm là tốt.
– Bắt mạch chi gẫy (ở tay: bắt mạch quay, ở chân: bắt mạch mu chân hoặc chầy sau ở ống gót, phía sau mắt cá trong).
– Tình trạng cử động và cảm giác của chi gẫy: rất quan trọng, đôi khi người bệnh chỉ thấy cảm giác tê chân, đó cũng có thể là dấu hiệu của tổn thương mạch máu, chứ không chỉ là biểu hiện của tổn thương thần kinh đơn thuần.
Nếu có nghi ngờ tổn thương mạch máu hoặc thần kinh thì không được bó bột, mà chỉ làm tối thiểu: máng bột, nẹp bột, bất động nhanh và tối thiểu để chuyển đến cơ sở cấp cứu ngoại khoa cho bác sỹ trực mổ cấp cứu.
2. Bó bột đúng nguyên tắc và đúng chỉ định
Các tiêu chí cụ thể là:
– Bó bột theo đúng các mốc đã được quy định đối với cụ thể từng loại bột.
– Bột bó thành một khối vững chắc (nhất là các loại bột lớn phải bó nhiều thì).
– Bất động chi gẫy phải trên 1 khớp, dưới 1 khớp (trừ 1 vài trường hợp đặc biệt).
– Không tỳ đè (đặc biệt vùng khớp, phải đệm lót nhiều để tránh loét).
– Đủ độ dầy: tùy loại bột cụ thể, thường trung bình từ 5-8 lớp.
– Không chặt quá (gây chèn ép bột), không lỏng quá (không có tác dụng bất động).
– Bó đều tay (không lồi, không lõm bột).
– Bột cấp cứu (dưới 7 ngày): phải rạch dọc bột, rạch không bỏ sót dù chỉ là 1 sợi gạc (chỉ có các loại bột không rạch dọc là: Minerve, Cravate, Corset, Ngực-vai-cánh tay, bột Cẳng-bàn chân ôm gối; nhưng phải độn lót dầy. Các loại bột rạch dọc từ gốc chi trở xuống là: Chữ U, Chậu-lưng-chân, Ngực-chậu-lưng chân).
3. Tổ chức khám kiểm tra bột, phát hiện sớm và XỬ TRÍ kịp thời các tai biến.
3.1. Tổ chức kiểm tra bột.
– Thời gian nào kiểm tra: thường là 24 giờ, nặng thì 12 giờ, thậm chí từng giờ.
– Khám kiểm tra những gì?
+ Bột bó có đúng quy định chưa, có bị gẫy bột hoặc long lở bột ra không?
+ Tình trạng chi gẫy (lưu ý vùng ngoại vi như bàn ngón chân, bàn ngón tay): ngoài các điểm như phần thăm khám chi gẫy đã nói ở phần trên, cần xem:
* Có đỡ đau hơn trước khi bó bột không? Nếu đau tăng lên cần kiểm tra cẩn thận.
* Có phỏng nước không? Phỏng nước sớm: có rối loạn dinh dưỡng nặng.
* Với trẻ em: có quấy khóc không? Nếu quấy khóc, cần phải xem xét kỹ.
III. XỬ TRÍ TAI BIẾN CỦA BÓ BỘT
1. Mức độ nhẹ: Nới bột, gác cao chi bó bộ
2. Mức độ vừa: Như trên, kèm thêm thuốc chống nề, phong bế gốc chi…
3. Mức độ nặng (có dấu hiệu chèn ép khoang, hoặc có tổn thương mạch máu, thần kinh): chuyển mổ cấp cứu để XỬ TRÍ theo tổn thương (giải ép, nối hoặc ghép mạch…)
Nguồn tài liệu:
Quyết định 199/QĐ-BYT Quyết định Về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa- chuyên khoa Nắn chỉnh hình, bó bột”, Bộ Y tế, 2014.