+- Diễn đàn xét nghiệm đa khoa (https://xetnghiemdakhoa.com/diendan)
+-- Diễn đàn: ...::: KỸ THUẬT Y HỌC :::... (https://xetnghiemdakhoa.com/diendan/forum-208.html)
+--- Diễn đàn: Hồi sức - cấp cứu - chống độc (https://xetnghiemdakhoa.com/diendan/forum-209.html)
+--- Chủ đề: QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ HỖ TRỢ ĐIỀU KHIỂ (/thread-7495.html)
QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ HỖ TRỢ ĐIỀU KHIỂ - kythuatyhoc.com - 05-14-2021
QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ HỖ TRỢ ĐIỀU KHIỂN BẰNGTÍN HIỆU THẦN KINH (Neurally Adjusted Ventilatory Assist-NAVA)
I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA
Trong thông khí nhân tạo, việc đồng thì giữa máy thở và Người bệnh là rất quan trọng, nó giúp NGƯỜI BỆNH sẽ thấy dễ chịu trong quá trình thở máy dẫn đến làm giảm công thở và giảm nhu cầu dùng an thần của NGƯỜI BỆNH.
Ở phương thức thông khí hỗ trợ được điều khiển bằng thần kinh (NAVA), khi điện thế cơ hoành được tạo ra, thì nhờ ống thông điện thế cơ hoành với một đầu được đặt trong dạ dày, một đầu kết nối với máy thở ,khi Người bệnh thở trung tâm hô hấp trên não sẽ truyền tín hiệu qua dây thần kinh xuống cơ hoành, khi cơ hoành có tín hiệu điện ngay lập tức máy thở sẽ hỗ trợ nhịp thở cho NGƯỜI BỆNH do vậy nó sẽ giúp cho nhịp thở của NGƯỜI BỆNH và nhịp thở của máy luôn đồng thì với nhau.
Thông qua mức tín hiệu điện thể cơ hoành máy đo được cho phép ước tính được mức áp lực hỗ trợ cần thiết khi tiến hành cai thở máy cho Người bệnh. II.CHỈ ĐỊNH
- NGƯỜI BỆNH thở máy xâm nhập có nhịp tự thởvà thở không đồng thì
với máy ở các phương thức thở thường quy.
III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Do ảnh hưởng dẫn truyền từ não đến cơ hoành
+ Có tổn thương thân não
+ Bệnh lý thần kinh cơ nặng (nhược cơ, Guillan Barre)
+ Dùng thuốc giãn cơ
+ Tiền sử ghép tim và ghép phổi
+ Dùng an thần với điểm RASS (Richmond Agitation Sedation Scale 3-4
điểm
+ Động kinh
- Liên quan đến mũi-đường tiêu hóa
+Bất thường giải phẫu mũi hoặc và đường tiêu hóa
+Chảy máu đường tiêu hóa
+Giãn tĩnh mạch thực quản
+Khối u đường tiêu hóa
+Nhiễm trùng đường tiêu hóa
+Hẹp hoặc thủng đường tiêu hóa
IV. CHUẨN BỊ
1.Người thực hiện: 01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.
2. Phương tiện:
2.1.Vật tư tiêu hao
- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ) - Mũ phẫu thuật: 03 chiếc
- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái - MDI adapter: 01 chiếc
- Bộ dây máy thở: 01 bộ
- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi - Khí nén (ngày chạy 24 giờ)
- Găng tay sạch: 05 đôi - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi - Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc
- Cáp điện thế cơ hoành 01 chiếc - Xà phòng Savondoux rửa tay
- Mô đun điện thế cơ hoành: 01 chiếc
- Ống thông điện thế cơ hoành cỡ 16F
2.2. Dụng cụ cấp cứu
- 01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí
2.3. Các chi phí khác
- Tiêu hao điện, nước
- Phí hấp, rửa dụng cụ
- Xử trírác thải y tế và rác thải sinh hoạt
3. Người bệnh
3.1.Giải thích cho Người bệnh (nếu Người bệnh còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.
3.2. Tư thế Người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp
3.3. Thở máy tại giường bệnh
4. Hồ sơ bệnh án:
Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết
đồng ý tham gia kỹ thuật
2. Kiểm tra lại Người bệnh: các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật được không.
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1. Đặt các thông số máy thở ban đầu:
Nối máy thở với Người bệnh, tạm thời đặt phương thức thở VCV(nếu Người bệnh chuyển máy thở c phương thức thở NAVA). Sau đó chọn phương thức NAVA và đặt các thông số ban đầu
3.1.1 Cài đặt thông số NAVA
-NAVA level = 1.0 cmH2O/µv.
Áp lực đường thở (cmH2O) = NAVA level x (Edi peak - Edi min) + PEEP
+ Edi peak là hoạt động điện lớn nhất của cơ hoành cho mỗi nhịp thở
+ Edi min là hoạt động điện thấp nhất của một chu kỳ thở .
- Edi trigger = 0,5 µv
-PEEP = 5 cmH2O
-FiO2=100%
3.1.2 Cài đặt thông số―backup‖ từ NAVA sang NAVA (PS)
- Nếu máy không nhận được tín hiệu điện thế cơ hoành, mà NGƯỜI BỆNH vẫn có nhịp tự thở. Máy thở sẽ hoạt động bằng trigger dòng và NGƯỜI BỆNH chuyển sang thở phương thức NAVA (PS).
- Cài đặt mức PS tương ứng áp lực đường thở khi NGƯỜI BỆNH thở
NAVA.
- Cài PEEP và FiO2 như thở NAVA
Khi tín hiệu điện thế cơ hoành c trở lại máy thở tự động chuyển lại
phương thức NAVA.
3.1.3 Cài đặt thông số―backup‖ từ NAVA sang PCV
-Nếu máy không nhận được tín hiệu điện thế cơ hoành và NGƯỜI BỆNH
không có nhịp tự thở. Máy thở sẽ chuyển sang phương thức PCV.
- Cài đặt mức PC tương ứng áp lực đường thở khi NGƯỜI BỆNH thở
NAVA.
- Cài PEEP 5cmH2O và FiO2100%, tần số 15 lần/phút (có thể điều chỉnh lại khi NGƯỜI BỆNH thở PCV), I/E=1/2 (Ti=0,9s).
- Cài đặt thời gian ―apnea‖: 20 giây.
Khi tín hiệu điện thế cơ hoành có trở lại, muốn chuyển lại phương thức
NAVA phải chuyển bằng tay.
3.2. Đặt các mức giới hạn báo động
Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi Người bệnh.
3.3. Điều chỉnh thông số máy thở
-Tìm NAVA level tối ưu: tăng mức NAVA level mỗi lần 0,1-
0,2µV/cmH2O sẽ thấy áp lực đỉnh và Vte sẽ tăng nhanh đồng thời Edi peak sẽ giảm. Thời điểm NAVA level tăng mà Vte và áp lực đường thở không tăng thì đó là mức NAVA level tối ưu.
- Theo dõi Vte và Edi giảm hoặc không thay đổi, giảm dần NAVA level mỗi lần 0,1-0,2µV/cmH2O.
- Theo dõi đáp ứng của Người bệnh, Vte không đổi, Edi không tăng cao.
Tiếp tục giảm NAVA level.
- Nếu NGƯỜI BỆNH không đáp ứng, khó thở, Vte giảm thấp, Edi tăng
cao thì quay trở lại mức NAVA level trước đó.
- Theo dõi SpO2, Vte, I/E. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến
60 phút thở máy.
- Mục tiêu cần đạt được:
+ SpO2> 92%, PaO2> 60 mmHg
+ PaCO2, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được (khi thông khí chấp nhận tăng CO2 ở Người bệnh ARDS, hen phế quản).
3.4. Cai máy phương thức thở NAVA.
-NGƯỜI BỆNH đủ tiêu chuẩn cai thở máy (xem bài tiêu chuẩn cai thở
máy)
- Và Áp lực đỉnh đường thở - PEEP < 10 cmH2O (bỏ máy)
Nếu NGƯỜI BỆNH ho khạc được thì rút NKQ (nếu NGƯỜI BỆNH thở máy qua
NKQ)
VI. THEO DÕI
- Hoạt động của máy thở, biểu đồ áp lực đỉnh, biểu đồ hoạt động của ống
thông điện thế cơ hoành, biểu đồ Edi peak, Edi min, biểu đồ Vte, tần số.
- Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên.
- Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng Người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
- X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Nếu tín hiệu điện thế cơ hoành thấp hoặc không có:
- Do ống thông không đúng vị trí, điều chỉnh lại vị trí ống thông (xem quy
trình đặt ống thông điện thế cơ hoành)
- Quá liều an thần
- NGƯỜI BỆNH tăng thông khí (kiểm tra khí máu)
2. Thông khí phút giảm: khi sức cản đường hô hấp hoặc độ giãn nở phổi thay đổi nhanh. Xử trí: giải quyết nguyên nhân. Theo dõi NGƯỜI BỆNH để phát hiện kịp thời.
3. Tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.
4. Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất:
- Biểu hiện: Vt tụt, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi
-Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm IP, giảm PEEP về 0, chuyển lại phương thức thở kiểm soát. Dự phòng: không để tổng IP + PEEP > 30 cmH2O.
5. Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô
khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. SERVO Education, NAVA STUDY GUIDE. p. 17-29.
2. Ververidis D., M. Van Gils, C. Passath, et al. (2011), Identification of adequate neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) during systematic increases in the NAVA level. IEEE Trans Biomed Eng. 58(9): p. 2598-606.
3. Verbrugghe W. and P. G. Jorens (2011), Neurally adjusted ventilatory assist:
a ventilation tool or a ventilation toy? Respir Care. 56(3): p. 327-35.