[LT] Nguyên lý và ý nghĩa một số xét nghiệm đông máu thông thường

Các xét nghiệm đông - cầm máu ngày càng được sử dụng nhiều và càng ngày người ta càng đưa thêm các xét nghiệm mới. Hầu hết xét nghiệm đông máu là căn cứ vào thời gian hình thành cục đông để đánh giá hoạt tính các yếu tố. Hiện nay nhiều xét nghiệm được thực hiện trên máy tự động. Tuy nhiên, cần nắm rõ nguyên lý xét nghiệm để đánh giá được ý nghĩa khi có sự thay đổi kết quả xét nghiệm. Phạm vi bài này trình bày nguyên lý và ý nghĩa một số xét nghiệm thường sử dụng trong lâm sàng.

1. Xét nghiệm dấu hiệu dây thắt

1.1. Nguyên lý: Để kiểm tra sức bền của mạch máu, đặc biệt các mạch máu nhỏ, dưới da, người ta tạo ra một áp lực của máu tác động lên mạch bằng cách ngăn cản máu trở về để tăng khối lượng máu cục bộ trong lòng mạch.

1.2. Ý nghĩa: kết quả dương tính thể hiện bằng các nốt xuất huyết dưới vùng garô nói lên mạch máu dễ vỡ, dễ bị tổn thương, qua đó phản ảnh chất lượng mạch máu hay số lượng và chất lượng tiểu cầu.

2. Xét nghiệm thời gian máu chảy

1.1. Nguyên lý khi mạch máu bị tổn thương, máu sẽ thoát ra ngoài, đồng thời hệ thống cầm máu bắt đầu hoạt động. Hoạt động cầm máu gồm vai trò của thành mạch và của tiểu cầu. Chất lượng của hoạt động này không tốt sẽ làm cho thời gian để cầm được máu dài hơn.

Xét nghiệm thời gian máu chảy là tạo ra tổn thương mạch máu và đo thời gian đến lúc cầm được máu.

Thời gian máu chảy bình thường dưới 5 phút. Thời gian máu chảy kéo dài thể hiện các tổn thương của thành mạch máu và nhất là các thiếu hụt về số lượng và chất lượng tiểu cầu. Số lượng tiểu cầu giảm càng nặng, bệnh chất lượng tiểu cầu càng nặng thì thời gian máu chảy càng kéo dài.

3. Thời gian máu đông

Máu ra khỏi mạch máu sẽ tiếp xúc với yếu tố không nội mạc, và quá trình đông máu được phát động bằng việc hoạt hoá yếu tố tiếp xúc (nội sinh). Thời gian từ khi máu ra khỏi mạch máu (tiếp xúc với yếu tố không nội mạc) đến khi hình thành cục đông là thời gian máu đông.

3.2. Kết quả thời gian máu đông bình thường 6-10 phút

Thời gian máu đông kéo dài là thể hiện của rối loạn đông máu, có thể do giảm yếu tố hay có yếu tố ức chế đông máu.

Đây là xét nghiệm đơn giản nhưng không nhạy. Nhiều rối loạn của tiểu cầu và thậm chí thiếu yếu tố (ví dụ Hemophilia) vẫn có thể bị bỏ qua. Vì vậy, xét nghiệm này hiện nay không nên sử dụng.

4. Xét nghiệm co cục máu đông

Máu ra khỏi thành mạch sẽ bị đông, máu đông là máu chuyển thành dạng rắn nhờ hình thành các sợi fibrin. Mạng lưới sợi fibrin ôm lấy các thành phần hữu hình rồi co rút lại tạo nên cục máu đông tách rời khỏi phần huyết thanh. Cục máu đông co được là nhờ vai trò của tiểu cầu và của fibrin.

Kết quả xét nghiệm thể hiện là:

- Cục máu co hoàn toàn: phản ảnh tình trạng bình thường của fibrrinogen và tiểu cầu (cả số lượng và chất lượng).

- Cục máu không co (không tạo thành cục máu tách riêng rõ ràng với huyết thanh) hay cục máu co không hoàn toàn (phần huyết thanh tách ra ít dưới 30% máu) hoặc co cục máu nhưng còn nhiều hồng cầu tự do trong huyết thanh) là thể hiện bất thường của tiểu cầu (số lượng hoặc chất lượng) và/hoặc các fibrrinogen.

Mức độ bất thường càng nặng thì cục máu càng không co.

Đây là xét nghiệm đơn giản nhưng khá đặc hiệu.

5. Xét nghiệm thời gian Howell (còn gọi là thời gian phục hồi canxi)

Máu ra khỏi mạch máu sẽ bị đông lại. Quá trình đông máu là một loạt các phản ứng liên tiếp. Đầu tiên là hoạt hoá yếu tố tiếp xúc rồi hoạt hoá dây chuyền các yếu tố khác. Trong dòng thác phản ứng đó thì đến giai đoạn hoạt hoá yếu tố X (yếu tố IX và VIIIa hoạt hoá X) thì cần ion Ca[sup]++[/sup]. Nếu không có canxi thì quá trình phản ứng dừng lại và không tạo nên fibrrin là sản phẩm cuối cùng được. Trên cơ sở đó người ta lấy máu và dùng citrat để chống đông máu (tủa các ion Ca[sup]++[/sup]). Thời gian Howell còn gọi là thời gian phục hồi canxi là thời gian từ khi cho canxi (Ca[sup]++[/sup]) vào huyết tương chống đông bằng citrat cho đến khi cục đông được hình thành.

Thời gian Howell kéo dài có thể do: Thiếu hụt yếu tố đông máu đường nội sinh (thường nhất là yếu tố VIII, yếu tố IX) hoặc do chất ức chế đông máu (ức chế đường nội sinh). Thời gian Howell cũng kéo dài nếu giảm số lượng hay chất lượng tiểu cầu. Bệnh nhân được điều trị heparin cũng làm thời gian Howell kéo dài.

Bệnh nhân có rối loạn các yếu tố trên càng nặng, tiểu cầu càng giảm, dùng càng nhiều heparin thời gian Howell càng kéo dài. Do vậy người ta có thể dùng xét nghiệm thời gian Howell để theo dõi điều trị heparin.

6. Xét nghiệm đo thời gian prothrombin (thời gian Quick, PT)

Máu ra khỏi mạch, máu sẽ bị đông cũng có thể theo con đường ngoại sinh. Khi cho thừa thromboplastin và canxi vào máu chống đông bằng citrat thì con đường đông máu ngoại sinh được thực hiện ồ ạt. Đo thời gian từ khi bổ sung canxi và nhiều thromboplastin đến lúc máu (huyết tương) đông lại (đó là thời gian prothrombin) để phản ánh hoạt tính các yếu tố đông máu tạo nên Prothrombin (phức hệ prothrombin) là yếu tố II, V, VII, X còn gọi yếu tố đông máu theo đường ngoại sinh.

Thời gian Prothrombin kéo dài có thể do thiếu hụt các yếu tố đông máu hoạt động theo đường ngoại sinh (II, V, VII, X). Trong 4 yếu tố đó thì 3 yếu tố là II, VII, X được sản xuất tại gan và phụ thuộc vitamin K, vì vậy khi gan bị suy hay dùng thuốc kháng vitamin K thì PT kéo dài. Mức độ kéo dài phụ thuộc vào mức độ giảm yếu tố và liều vitamin K đã dùng. Do vậy có thể dùng xét nghiệm này để theo dõi điều trị kháng vitamin K. Chỉ số để điều trị có hiệu quả là PT » 25 - 30%. Kết quả xét nghiệm có thể được thể hiện theo chỉ số INR (International normalised Ratio) đó là (PT bệnh/PT chứng)^ISI. ISI là một chỉ số liên quan đến loại hoá chất sử dụng. Tỷ số INR vì vậy không phụ thuộc vào hoá chất sử dụng do đó khách quan hơn. Khi điều trị thuốc kháng vitamin K thì để có hiệu quả mà vẫn an toàn người ta khuyên dùng liều để xét nghiệm PT có INR » 2,5 - 3.

7. Xét nghiệm APTT (activated partial thromhoplastin time) còn gọi là thời gian cephalin-kaolin.

7.1. Nguyên lý: Thời gian phục hồi canxi (đã trình bày trên) còn phụ thuộc vào yếu tố tiếp xúc và phosphor lipid (yếu tố 3) tiểu cầu. Xét nghiệm APTT là xét nghiệm đo thời gian đông của huyết tương từ khi phục hồi canxi sau khi cho huyết tương ủ với Kaolin (hoạt hoá yếu tố tiếp xúc) và cephalin (có chức năng như yếu tố 3 tiểu cầu). Xét nghiệm này loại được ảnh hưởng của yếu tố tiếp xúc và tiểu cầu cho nên đánh giá được chính xác hơn các yếu tố đông máu nội sinh.

Giá trị bình thường phải so với chứng (khoảng 30-35 giây).

- APTT kéo dài (Khi kéo dài hơn chứng trên 8 giây) là tình trạng rối loạn đông máu nội sinh (giảm đông) do thiếu hụt yếu tố có thể bẩm sinh (hemophilia) hay do yếu tố đông máu đã bị tiêu thụ (hội chứng đông máu rải rác) hoặc do suy gan nặng không tổng hợp được yếu tố; cũng có thể do trong máu có chất ức chế đông máu nội sinh; APTT kéo dài khi điều trị bằng heparin (loại heparin - tiêu chuẩn).

8. Thời gian thrombin (TT = Thrombin time)

8.1. Nguyên lý: Đông máu huyết tương dù nội sinh hay ngoại sinh đều tạo ra thromboplastin để chuyển prothrombin thành thrombin. Khi có thrombin thì fibrinogen sẽ chuyển thành fibrin để tạo cục đông. Thời gian thrombin là thời gian đông khi cho thrombin vào huyết tương . Mục đích xét nghiệm này là đánh giá fibrinogen - yếu tố cuối cùng của đông máu.

8.2. Ý nghĩa: Kết quả phải so với chứng bình thường, thông thường khoảng 14 - 16 giây. Khi TT bệnh nhân kéo dài hơn TT của chứng 5 giây được gọi là TT kéo dài. TT kéo dài là do thiếu fibrinogen hoặc phân tử fibrinogen bất thương. TT còn kéo dài do có mặt heparin hay một số chất trung gian như PDF.

9. Xét nghiệm định lượng Fibrinogen

9.1. Nguyên lý: Cho thrombin vào huyết tương, huyết tương sẽ đông và thời gian đông tuỳ thuộc vào lượng fibrinogen. Dựa trên cơ sở đó người ta pha dung dịch fibrinogen chuẩn ở các nồng độ khác nhau rồi cho thêm thrombin. Kết quả lần xét nghiệm này sẽ tạo được một đường cong nồng độ fibrinogen - thời gian.

Huyết tương bệnh nhân được pha loãng và xét nghiệm thời gian đông với thrombin rồi đối chiếu đường cong chuẩn sẽ biết nồng độ fibrinogen.

9.2. Ý nghĩa: Kết quả bình thường từ 2 - 5g/l

Fibrinogen tăng trong viêm nhiễm.

Fibrinogen giảm có thể do tiêu thụ (đông máu rải rác), tiêu fibrin (tiêu sợi huyết), hay mắc bệnh không có fibrinogen.

10. Nghiệm pháp Von-Kaulla

Fibrin được hình thành và sẽ bị tiêu nhờ plasmin, bình thường thời gian để tiêu cục máu khoảng 2 ngày. Bằng phương pháp giữ lại các chất kích thích tạo plasmin (euglobulin) thì sau khi đông thời gian tiêu cục đông bình thường là hơn 1 giờ.

Theo dõi thời gian tiêu cục đông sau khi đông của huyết tương đã loại bỏ chất ức chế, giữ lại chất kích thích tạo plasmin để đánh giá mức độ tiêu sợi huyết.

Bình thường nghiệm pháp Von - Kaulla trên 60 phút.

Thời gian tan cục đông dưới 15 phút là tiêu sợi huyết tối cấp; từ 15 - 30 phút là tiêu sợi huyết cấp, Từ 30 - 45 phút là tiêu sợi huyết; trên 45 phút là tiêu sợi huyết tiềm tang, trên 60 phút là bình thường.

11. Nghiệm pháp Ethanol (nghiệm pháp rượu)

Khi có quá trình đông máu tức là chuyển fibrinogen thành fibrin. Quá trình chuyển từ fibrinogen thành fibrin như sau: Đầu tiên là monomer hoá các fibrinogen, sau đó polymer hoá tạo sợi huyết. Tuy nhiên vẫn có một ít monomer không polymer hoá được mà kết hợp với fibrinogen và PDF thành một phức chát. Phức chất này sẽ làm huyết tương tạo thành gel trong môi trường rượu ở nhiệt độ lạnh. Lợi dụng tính chất đó người ta cho huyết tương pha trong rượu rồi để ở 4[sup]0[/sup]C và quan sát gel hoá.

- Có gel hoá tức là nghiệm pháp rượu dương tính (+). Mức độ gel hoá nhiều thì dương tính càng mạnh.

- Nghiệm pháp rượu (+) chứng tỏ đang có quá trình chuyển fibrinogen thành fibrin, tức là hiện tượng đông máu trong cơ thể đang xảy ra. Do vậy dùng nghiệm pháp rượu để chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác.

12. Xét nghiệm phát hiện kháng đông lưu hành

12.1. Nguyên lý: Nhiều trường hợp trong máu xuất hiện chất kháng lại yếu tố đông máu làm kéo dài thời gian máu đông. Như vậy khi thời gian xét nghiệm APTT (nội sinh) hay PT (ngoại sinh) bị kéo dài có thể do thiếu yếu tố đông máu hay do có chất kháng đông. Hai lý do này có thể phân biệt được nhờ đặc điểm sau:

- Nếu trộn huyết tương người bình thường với huyết tương của người bị thiếu yếu tố đông máu rồi làm xét nghiệm thì kết quả xét nghiệm gần bình thường. Sở dĩ như vậy vì yếu tố bị thiếu đã được bù.

- Nếu trộn huyết tương của người bình thường với huyết tương bệnh nhân có chất kháng đông rồi làm xét nghiệm thì kết quả thời gian đông sẽ kéo dài. Sở dĩ như vậy vì chất kháng đông ở bệnh nhân kháng lại cả yếu tố đông máu người bình thường.

Lợi dụng đặc điểm trên người ta lấy huyết tương của bệnh nhân có thời gian xét nghiệm bị kéo dài (xét nghiệm thăm dò nội sinh hay ngoại sinh) trộn với huyết tương của người bình thường rồi thực hiện xét nghiệm (nếu bệnh nhân có APTT kéo dài thì trộn rồi xét nghiệm APTT, nếu có PT kéo dài thì trộn rồi xét nghiệm PT).

Nếu kết quả xét nghiệm của mẫu huyết tương trộn gần bình thường tức là không có chất kháng đông. Nếu kết quả xét nghiệm của mẫu huyết tương trộn vẫn kéo dài tương tự của bệnh nhân tức là có chất kháng đông.

12.2. Ý nghĩa: Bình thường trong máu không có chất kháng đông (còn gọi chất ức chế đông máu bệnh lý)

Chất kháng đông xuất hiện trong một số bệnh, đặc biệt bệnh tự miễn và cần được điều trị.

13. Xét nghiệm định lượng yếu tố

13.1. Nguyên lý: Các xét nghiệm định lượng yếu tố được thực hiện với nguyên lý là: Thời gian đông của huyết tương (APTT hay PT) phụ thuộc vào nồng độ các yếu tố đông máu tham gia vào xét nghiệm đó. Có nghĩa là kết quả xét nghiệm APTT phụ thuộc nồng độ các yếu tố VIII, IX, XI và XII. Kết quả xét nghiệm PT phụ thuộc nồng độ các yếu tố II, V, VII và X. Để định lượng một yếu tố người ta dùng thuốc thử. Trong thuốc thử có đầy đủ các yếu tố khác với nồng độ cao trừ yếu tố cần định lượng.

Cho thuốc thử này vào huyết tương bệnh nhân rồi thực hiện xét nghiệm. Kết quả thời gian đông sẽ đối chiếu trên đồ thị (đồ thị cho từng lô thuốc thử do phòng xét nghiệm vẽ sau khi thực hiện xét nghiệm với các nồng độ khác nhau của yếu tố cần định lượng).

Ví dụ để định lượng yếu tố VIII thì thực hiện xét nghiệm APTT với huyết tương bệnh nhân sau khi cho thuốc thử vào. Thuốc thử để định lượng yếu tố VIII là hợp chất chứa đầy đủ yếu tố IX, XI, XII. Để định lượng yếu tố II thì dùng thuốc thử chứa đầy đủ các yếu tố V, VII, X và thực hiện xét nghiệm PT.