+- Diễn đàn xét nghiệm đa khoa (https://xetnghiemdakhoa.com/diendan)
+-- Diễn đàn: ...:::THẢO LUẬN CHUYÊN NGÀNH:::... (https://xetnghiemdakhoa.com/diendan/forum-8.html)
+--- Diễn đàn: Hóa sinh - Miễn dịch (https://xetnghiemdakhoa.com/diendan/forum-11.html)
+---- Diễn đàn: Lý thuyết (https://xetnghiemdakhoa.com/diendan/forum-99.html)
+---- Chủ đề: các rối loạn chuyển hóa (/thread-1138.html)
các rối loạn chuyển hóa - phuhmtu - 02-07-2013
RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ GLUXIT .
Có thể xếp thành 7 loại :
-Rối loại tiêu hoá và hấp thụ gluxit .
-Rối loạn tổng hợp và thoái biến glycôgen .
-Rối loạn chuyển hoá trung gian gluxit .
-Tăng đường máu .
-Bệnh đái tháo đường .
-Giảm đường máu .
-Các rối loạn khác : pentôza niệu ,fructôza niệu, galactoza niệu .
A- RỐI LOẠN TIÊU HOÁ VÀ HẤP THU GLUXIT
Do thiếu men tiêu hoá gluxit ( đặc biệt là amylaza tuỵ ), nên đa đường không biến thành đơn đường , do đó không hấp thụ được và phát sinh đói gluxit.
Rối loạn hấp thu gluxit còn gặp trong rối loạn phốtphoryl hoá glucôza ở thành ruột : trường hợp này gặp trong viêm niêm mạc ruột , nhiễm độc phloridzin , monoiodoaxetat ( có tác dụng ức chế men hexokinaza ). Glucoza không biến thành glucoza -6- phôtphat nên không hấp thu vào máu được .
B - RỐI LOẠN TỔNG HỢP VÀ THOÁI BIẾN GLYCOGEN .
a)Tăng thoái biến glycôgen do hưng phấn hệ thần kinh trung ương : xung động thần kinh theo đường giao cảm , được dẫn tới kho dự trữ glycogen và kích thích thoái biến glycogen. Ngoài ra , hưng phấn hệ thần kinh trung ương còn tăng cường chức năng tuỷ thượng thận, tiền yên, tuyến giáp, kết quả là tăng thoái biến glycogen.
Trong lao động nặng, cơ tiêu thụ nhiều glucoza , cũng thấy glycogen tăng cường thoái biến.
b) Giảm thoái biến glycogen : loạn chuyền hoá glycogen . Do thiếu men thoái biến glycogen (gluccoza -6 - photphataza , amylo -1 , 6- glucozidaza , photphorylaza vv...) , nên phát sinh ứ đọng glycogen ở một số cơ quan (gan , thận , cơ ) . Bệnh di truyền , ít gặp .
c) Giảm tổng hợp glycogen : gặp trong thiếu oxy, do giảm năng lượng dự trữ ATP, cần thiết cho tổng hợp glycogen. Khi thiếu glycogen, cơ thể phải sử dụng tới lipit dự trữ, thậm chí cả protein tổ chức , để bảo đảm năng lượng cần thiết cho sự hoạt động bình thường của cơ thể.
C – RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ TRUNG GIAN GLUXIT
Nhiều nguyên nhân dẫn tới rối loạn chuyển hoá trung gian gluxit.
1.Thiếu oxy, gặp trong suy hô hấp, suy tuần hoàn, thiếu máu, vv... Thoái biến kị khí chiếm ưu thế so với thoái biến ưa khí, do đó axit pyruvic và lactic tăng, gây nhiễm toan chuyển hoá đồng thời giảm ATP.
2.rối loạn chức năng gan. Do đó axit lactic không tái tổng hợp được glucoza hoặc glycogen, gây tăng axit lactic trong máu (nhiễm toan).
3.thiếu vitamin B1 : gây rối loạn oxy hoá pyruvic vì sinh tố này là một thành phần của coenzym TPP tham gia vào quá trình khử cacboxyl, biến axit pyruvic thành axetyl CoA , do đó gây ứ đọng axit pyruvic và lactic. Rối loạn oxy hoá axit pyruvic gây giảm tổng hợp axetylcholin, mà hậu quả là rối loạn dẫn truyền xung động thần kinh, axetyl CoA giảm đã hạn chế quá trình thoái biến ưa khí của glucoza. Như đã biết, glucoza là nguồn cung cấp năng lượng chủ yếu đối với tổ chức thần kinh, do đó rối loạn chuyển hoá gluxit gây rối loạn chức năng hệ thần kinh : mất cảm giác, viêm dây thần kinh, liệt, vv... Ngoài ra ứ đọng axit pyruvic gây nhiễm độc đối với hệ thần kinh.
Khi thiếu sinh tố B, còn thấy phát sinh rối loạn vòng pentoza photphat, đặc biệt là sự hình thành riboza : rối loạn này là do thiếu men transetolaza chi phối sự hình thành riboza, coenzym của men này là TPP (B1).
D – TĂNG ĐƯỜNG MÁU
Tăng đường máu phát sinh khi nồng độ đường máu trên 120 mg%. tăng đường máu có thể do nhiều nguyên nhân gây ra.
1. Tăng đường máu do ăn : xảy ra khi ăn nhiều đường. Loại tăng đường máu này thường được ứng dụng để đánh giá trạng thái chuyển hoá gluxit. Người bình thường sau khi uống một lần 100 đến 150 g đường, thấy nồng độ đường máu tăng, đạt mức tối đa 150 – 170 mg% sau 30 – 45 phút. Sau đó, đường máu bắt đàu giảm và sau 2 giờ thì trở về bình thường, sau 3 giờ thì có hơi giảm so với bình thường.
2. Tăng đường máu do xúc cảm. Dưới tác động của yếu tố cảm xúc, luồng xung động theo đường giao cảm được dẫn tới tuyến thượng thận và tuyến giáp, gây tăng tiết adrenalin và thyroxin có tác dụng tăng thoái biến glycogen.
3. Tăng đường máu do hormon . phát sinh do rối loạn chức năng các tuyến nội tiết. Cụ thể do tăng tiết các hormon tăng đường (adrenalin và glycogen, ACTH và gluco cocticoit, STH, thyroxin, vv... ).
4. tăng đường máu do gây mê. Đặc biệt gây mê êt vvà morphin gây kích thích trung khu giao cảm, làm cho tuyến thượng thận tăng tiết adrenalin.
5. tăng đường máu do thiếu insulin. Loại này ổn định nhât và biểu hiện rõ nhất. Trong thực nghiệm có thể gây thiếu insulin bằng cách cắt bỏ tuỵ (tuy nhiên trong trường hợp này thiếu insulin lại kết hợp với rối loạn tiêu hoá), hoặc tiêm alloxan cho con vật (chất này chỉ gây tổn thương cho tế bào tuỵ đảo).
D – BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bệnh đái tháo đường là một bệnh mà đặc điểm chủ yếu là tăng đường máu và đường niệu mãn tính do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối.
1. Nguyên nhân gây bệnh.
Trước đây, người ta đinh ninh rằng đái tháo đường là do tuỵ đảo. song trong thực tế lâm sàng, ở những người bị bệnh này, không phải bao giờ cũng thấy tổn thương tại tuỵ. Thống kê 998 trường hợp đái tháo đường có mổ xác, Ben nhận thấy bệnh mắc lúc cao tuổi thì tỉ lệ tổn thương ở tuỵ rất thấp, thí dụ bệnh nhân dưới 20 tuổi thì 100% có tổn thương ở tuỵ, từ 20 – 46 tuổi : 79%, tù 40 – 60 tuổi : 48%, còn bệnh nhân 60 tuổi trở lên chỉ có 33,5% có tổn thương ở tuỵ.
Một thống kê khác cho thấy đái tháo đường đơn thuần tương đối ít gặp mà hay thấy kết hợp với các rối loạn nội tiết khác. thường cứ thấy một trường hợp đái tháo đường đơn thuần thì thấy đến 2 trường hợp đái tháo đường có kèm theo ưu năng tuyến giáp., 5 kèm theo ưu năng thượng thận và 20 kèn theo ưu năng tuyến yên. Mổ xác bệnh nhân đái tháo đường thì tổn thương thực sự ở tuỵ chỉ chiếm 25% tổng số bệnh nhân . ở 50% lai thấy tế bào beta tăng tiết, còn lại 25% thì hoàn toàn không thấy tổn thương gì (Hôpman).
Trong thực tế, bệnh sinh đái tháo đường rất phức tạp . hai trường hợp có thể xảy ra là :
a) bệnh phát sinh do nguyên nhân tụy : thiếu nguyên liệu tổng hợp insulin, tônt thương mạch máu tuyến tụy, nhiễm trùng, nhiễm độc, u, viêm tuyến tụy,vv... Đó là thiếu insulin tuyệt đối.
b) bệnh phát sinh tuy tế bào beta hoạt động bình thường, đôi khi còn tăng tiết insulin và do nhiều nguyên nhân ngoài tuỵ gây ra , đã hạn chế tác dụng của insulin. Đó là thiếu insulin tương đối.
Thiếu insulin tương đối có thể do tăng tiết các hormon tăng đường máu , chủ yếu là STH, ACTH, và gluco cocticoit. Những hormon này gây bệnh đái tháo đường không những ở động vật mà còn gặp trong điều trị khi tiêm ACTH và coctisol (đặc biệt khi chức năng tế bào beta đã giảm sẵn). bệnh này xảy ra khi tiền yên và vỏ thượng thận tăng cường hoạt động (chiếm tỉ lệ 33 – 40% trong tổng số bệnh nhân bị bệnh to cực). Khi chức năng tiền yên giảm hoặc khi cắt bỏ tiền yên, thấy những triệu chứng của bệnh đái tháo đường giảm rõ rệt. bệnh nhân có u vỏ thượng thận, sau khi cắt bỏ u, thấy bệnh đái tháo đường chấm dứt. U tuỷ thượng thận cũng gây đái tháo đường, và sau khi cắt bỏ u này cũng thấy hết bệnh.
Những sự kiện trên đay chứng tỏ là bệnh đái tháo đường không chỉ do thiếu insulin mà còn do tăng tiết hormon tiền yên, thượng thận, đặc biệt khi chức năng tế bào beta giảm sẵn. Do đó có thể quan niệm bệnh đái tháo đường là một bệnh do rối loạn cân bằng nội tiết. Với khái niệm này, có thể đưa ra những biện pháp điều trị bệnh sinh thích hợp : cắt bỏ u tiền yên, vỏ hoặc lõi thượng thận, ức chế chức năng các tuyến nội tiết, vv...
Bệnh đái tháo đường còn do insulin tăng cường phân huỷ dưới tác dụng của các men insulinaza.
Ngoài ra, phải kể tới kháng thể kháng insulin, có tác dụng trung hoà, kết hợp và phong bế insulin . Người tiêm insulin dài ngày thấy trong máu có kháng thể kháng insulin; ở những bệnh nhân này phải dùng liều insulin rất cao so với những bệnh nhân khác. Đó là bệnh đái tháo đường kháng insulin.
Nói tóm lại , nguyên nhân gây đái tháo đường rất phức tạp, cho nên cần quan niệm đái tháo đường là một hội chứng chứ không phải một bệnh.
2. Bệnh sinh đái tháo đường
Trong bệnh đái tháo đường, các loại chuyển hoá đều phát sinh rối loạn, đặc biệt là chuyển hoá gluxit và lipit , tạo ra một bảng lâm sàng khá phong phú.
Đáng chú ý là những triệu chứng chủ yếu của bệnh đái tháo đường (đường máu tăng, lipit máu tăng , nhiễm toan) không phải là hậu quả trực tiếp của thiếu insulin mà do tăng , tuyệt đói hay tương đối , các hormon kháng insulin, khi thiếu insulin : khi cắt bỏ tuyến yên hoặc tuyến thượng thận, thấy thiếu insulin không gây ra các triệu chứng kể trên, hoặc rối loạn chuyển hoá trong bệnh đái tháo đường có thể phát sinh tuy lượng insulin vẫn bình thường , có khi còn tăng nếu các hormon kháng insulin tăng.
a) rối loạn chuyển hoá gluxit. Khi thiếu insulin, tốc độ vận chuyển glucoza máu vào tế bào giảm. (H4)
Trong tế bào , hoạt tính men hexokinaza giảm đã kìm hãm phản ứng photphoryl hoá glucoza nội bào, gây giảm glucoza-6-photphat . hoạt tính men hexokinaza giảm do do thiếu insulin và chính cũng do thiếu insulin , glucococticoit tăng tiết đã ức chế men này. glucoza-6-photphat giảm đã hạn chế sử dụng glucoza nội bào ; cụ thể : giảm tổng hợp glycogen (từ glucoza ), giảm oxy hoá trực tiếp glucoza vào vòng pentoza photphat., giảm thoái biến kị khí và ưa khí glucoza , giảm tổng hợp axit béo, protein và một số đường cần thiết cho cơ thể.
Giảm glucoza-6-photphat được bù đắp bằng tăng tân tạo glucoza và glycogen (từ axit amin ) do tác dụng của glucôcocticoit, khi thiếu insulin, glucococticoit tăng tiết có tác dụng hoạt hoá men fructoza-1,6- diphotphataza, kết quả là tăng thoái biến glycogen.
Tiêu glycogen vhiếm ưu thế so với tân tạo, làm cho glucoza từ gan vào máu nhiều , gây tăng đường máu , một trong những triệu chứng chính của bệnh đái tháo đường . khi đường máu vượt ngưỡng thận sẽ phát sinh glucoza niệu, kéo theo cả nước (đa niệu thẩm thấu) ; bệnh nhân khát do cơ thể mất nước nghiêm trọng (có thể tới 5 – 10 lit trong 24 giờ, thậm chí hơn nữa), do đó uống nhiều. Tế bào không sử dụng được glucoza nên trung khu đói bị kích thích, bệnh nhân ăn nhiều , nhưng vẫn không bù được năng lương bị mất, nên gầy.
Ngoài ra khi thiếu insulin, men pyruvic kinaza không được hoạt hoá đã hạn chế tổng hợp axit pyruvic (từ axit photphoenoinpyruvic), dẫn tới giảm axit oxaloaxetic, làm cho axetyl CoA không vào vòng Krebs được : giảm tổng hợp năng lượng, đặc biệt ATP, dẫn tới giảm tổng hợp axit béo, protein,vv... Không vào vòng Krebs, và không được tổng hợp thành axit béo, axetyl CoA không còn con đường nào khác là tăng tổng hợp cholesterol và các thể xetonic. (H5)
Glucoza máu là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất đối với tổ chức não, đặc biệt là vỏ não, nên khi thiếu insulin, não ở trong trạng thái đói gluxit, , ngoài ra, tổ chức não hấp thu oxy cùng với glucoza, do đó khi giảm hấp thu glucoza, oxy vào tổ chức não cũng ít đi, kết quả là tổ chức não vừa thiếu gluxit, vừa thiếu oxy, khiến cho vỏ não bị ức chế sâu sắc.
b) rối loạn chuyển hoá lipit. Khi thiếu insulin thấy :
- Giảm tổng hợp axit béo do thiếu năng lượng (vòng Krebs bị hạn chế)và thiếu NADPH2 (do vòng pentoza photphat bị hạn chế)
- giảm tổng hợp triglyerit do thiếu axit béo và thiếu alpha glyxerophotphat, một sản vật photphoryl hoá của chuyển hoá gluxit.
- Ngoài ra khi thiếu insulin, quá trình lipit phân tăng cường, do tăng tiết các hormon kháng insulin (có tác dụng hoạt hoá men triglyxerit-lipaza tổ chức ), khiến cho nhiều axit béo từ tổ chức mỡ vào máu để được oxy hoá ở các tổ chức, nhằm cung cấp năng lượng bù đứp cho glucoza. Tăng lipit phân đã làm cho cơ thể gầy sút, tăng lượng axit béo tự do huyết tương, tới gan các axit béo tự do huyết tương tái tổng hợp glyxerit gây nhiễm mỡ gan.
- Như đã phân tích ở trên, khi thiếu insulin, axit oxaloaxetic giảm nên axetyl CoA – sản vật oxy hoá của axit béo – không vào vòng Krebs được để cung cấp năng lượng, buộc phải tăng tổng hợp thể xetonic và cholesterol. Thể xetonic tăng cao gây nhiễm độc tế bào , ức chế các men, ức chế chức năng hệ thần kinh trung ương, thậm chí gây hôn mê đái tháo đường . tăng tổng hợp cholesterol dẫn tới xơ cứng mạch, có thể gây nhồi máu cơ tim, viêm xơ thận, chảy máu đáy mắt,vv...
c) rối loạn chuyển hoá protein
Trong bệnh đái tháo đường, tổng hợp protein giảm do :
- Thiếu insulin , các axit amin từ máu qua màng tế bào khó.
- Thiếu năng lượng do vòng Krebs bị hạn chế, đã kìm hãm tổng hợp protein.
- Ngoài ra, thiếu insulin đã không hoạt hoá được hệ men tổng hợp protein.
- Khi thiếu insulin, glucococticoit tăng tiết đã tăng thoái biến protein , tăng tân tạo glycogen (từ axit amin ).
Như vậy, tăng thoái biến đồng thời giảm tổng hợp protein đã gây ra cân bằng N âm. Tiêm insulin sẽ nhanh chóng phục hồi chuyển hoá bình thường của protein. (H6)
Rối loạn chuyển hoá protein trong bệnh đái tháo đường đã ức chế quá trình tạo hình, lâu lành vết thương, kháng thể giảm, hạn chế sức chống đỡ của cơ thể vơid nhiễm trùng,vv...
d) Hôn mê đái tháo đường , chủ yếu do thể xetonic tăng mạnh. Tuy nhiên trong một số trường hợp, thể xetonic máu tăng nhiều song vẫn không phát sinh hôn mê đái tháo đường . Do đó ngoài vai trò tăng thể xetonic còn phải kể đến một số yếu tố khác.
- thiếu insulin đã giảm mức sử dụng glucoza, do đó hạn chế năng lượng giải phóng, ảnh hưởng sâu sắc tới hoạt động bình thường của vỏ não. Ngoài ra như đã phân tích ở trên, tổ chức não hấp thu oxy cùng glucoza, do đó khi giảm hấp thu glucoza, oxy vào tổ chức não cũng ít đi, kết quả là tổ chức não thiếu oxy , góp phần gây ra trạng thái hôn mê.
- Ngoài ra, trạng thái mất nước và điẹn giải nghiêm trọng (do đa niệu) cũng là một yếu tố đáng kể trong bệnh sinh hôn mê đái tháo đường.
E – GIẢM ĐƯỜNG MÁU
Phát sinh khi đường máu dưới 80 mg%. có rất nhiều nguyên nhân dẫn tới giảm đường máu .
1. Lao động thể lực với cường độ cao, đã huy động được một lượng lớn glycogen dự trữ ở gan và cơ, đồng thời không được tiếp tế lương thực đầy đủ, kịp thời (trường hợp chiến đấu ác liệt).
2. cung cấp gluxit thiếu hoặc rối loạn tiêu hoá và hấp thu gluxit.
3. Tổn thương tế bào gan (viêm gan, xơ gan,vv... ) hạn chế chức năng tạo glycogen dự trữ.
4. tiêm một lượng lớn insulin, với mục đích điều trị (sốc insulin trong điều trị bệnh tâm thần.)
5. u tụy (tăng sản tế bào beta tụy đảo) gây tăng tiết insulin mà hạu quả là giảm đường máu.
6. giảm tiết các hormon tăng đường máu như thyroxin, adrenalin, glucococticoit (bệnh Addison). Trong bệnh Addison, đường máu giảm kèm theo tăng K+ máu, giảm Na+ máu do thiểu năng vỏ thượng thận. Chư ý bệnh nặng rất nhạy cảm với nghiệm pháp cảm thụ insulin.
7. giảm thoái biến glycogen. Gặp trong rối loạn chuyển hoá glycogen (đã trình bày ở trên).
8. đái tháo đường do thận. Do nhiễm độc phloridzin, monoiodoaxetat, đã ức chế men hexokinazakhieens cho glucoza không được tái hấp thu và đào thải theo nước tiểu, gây giảm đường máu .
Đặc biệt mẫn cảm đối vơi thiếu glucoza là hệ thần kinh trung ương mà tế bào không có dự trữ glycogen. Thiếu glucoza dẫn tới thiếu oxy . khi giảm glucoza máu kéo dài, ở tế bào thần kinh thấy phát sinh những tổn thương không hồi phục, , bắt đàu là rối loạn chức năng vỏ não, sau đó là não giữa .
Khi đường máu giảm, cơ thể cố gắng bù đắp bằng cách tăng tiết hormon tăng đường máu (adrenalin, glucococticoit, vv... )
Khi đường máu giảm 80 – 50 mg%, thấy tim đạp nhanh (do tăng tiết adrenalin), cảm giác đói (do hưng phấn trung khu ăn ở vùng dưới thị khi đường máu giảm ), rối loạn hệ thần kinh trung ương (mệt mỏi, dễ bị kích thích,vv... ).
Khi đường máu giảm dưới 50 mg%, vỏ não phát sinh ức chế, đồng thời dưới vỏ phát sinh hưng phấn, gây ra nhiều rối loạn : rối loạn thị giác, buồn ngủ, liệt nhẹ, ra mồ hôi nhiều , bất tỉnh, hô hấp chu kỳ, co cứng rồi co giật, phát sinh trạng thái hôn mê.
F – FRUCTOZA NIỆU – GALACTOZA NIỆU – PENTOZA NIỆU
Đây là những rối loạn chuyển hoá gluxit bẩm sinh, do thiếu men đặc hiệu nên một số gluxit không được chuyển hoá theo bình thường và được đào thải theo nước tiểu.
Bệnh frutoza niệu do thiếu men fructokinaza (làm cho frutoza không biến thành frutoza photphat) hoặc fructoza-1-photphoaldolaza (làm cho chuyển hoá frutoza dừmh lại ở giai đoạn glucoza -1-photphat).
Bệnh galactoza niệu do thiếu men galactoza-1-photphat uridin transferaza khiến cho galactoza-1-photphat không chuyển hoá được , galactoza máu tăng, gây ra galactoza niệu.
Bệnh pentoza niệu do thiếu men L. NADP-xylitol dehydrogenza (làm cho L. xyluloza không biến thành xylitol được).