Diễn đàn xét nghiệm đa khoa - Nhi khoa

CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ COVID-19

Mon, 28 Feb 2022 08:02:16 +0000

CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ

Dự phòng lây nhiễm là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy cần được thực hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế. Các biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y tế.

1. Tại khu vực sàng lọc & phân loại

- Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩu trang (trẻ ≥ 2 tuổi) và hướng dẫn tới khu vực cách ly.

- Bảo đảm khoảng cách giữa các người bệnh ≥ 2m.

- Hướng dẫn người bệnh che mũi miệng khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô hấp.

2. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây qua giọt bắn

- Đeo khẩu trang y tế nếu làm việc trong khoảng cách 2m với người bệnh.

- Ưu tiên cách ly người bệnh nghi ngờ ở phòng riêng, hoặc sắp xếp nhóm người bệnh cùng căn nguyên trong một phòng. Nếu không xác định được căn nguyên, xếp người bệnh có chung các triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ.

- Phòng bệnh cần được bảo đảm thông thoáng.

- Khi chăm sóc gần người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.

- Hạn chế người bệnh di chuyển trong cơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu trang khi ra khỏi phòng.

3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc

- Nhân viên y tế phải sử dụng các trang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo vệ mắt, găng tay, áo choàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh đưa tay bẩn lên mắt, mũi, miệng.

- Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.

- Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi trường xung quanh như cửa phòng, công tắc đèn, quạt…

- Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mở các cửa sổ phòng bệnh (nếu có).

- Hạn chế di chuyển người bệnh.

- Vệ sinh tay.

4. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí

- Nhân viên y tế khi khám, chăm sóc người bệnh đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm các thủ thuật như đặt ống nội khí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu tim phổi… phải sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, khẩu trang N95 hoặc tương đương.

- Nếu có thể, thực hiện thủ thuật ở phòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.

- Hạn chế người không liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 405/QĐ-BYT ngày 22 tháng 02 năm 2022)

PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG BỆNH NHI MẮC COVID

Mon, 28 Feb 2022 07:56:24 +0000

PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG

1. Trẻ nhiễm không có triệu chứng
Trẻ nhiễm không có triệu chứng: là những trẻ được chẩn đoán xác định nhiễm COVID-19 nhưng không có bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào.

2. Mức độ nhẹ
- Triệu chứng không điển hình: sốt, đau họng, ho, chảy mũi, tiêu chảy, nôn, đau cơ, ngạt mũi, mất khứu/vị giác, không có triệu chứng của viêm phổi.
- Nhịp thở bình thường theo tuổi.
- Không có biểu hiện của thiếu ô xy, SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời.
- Thần kinh: trẻ tỉnh táo, sinh hoạt bình thường, bú mẹ/ăn/uống bình thường.
- X-quang phổi bình thường.
Chú ý: Với trẻ có bệnh nền: béo phì, bệnh phổi mãn, suy thận mãn, gan mật, dùng corticoid kéo dài, suy giam miễn dịch, tim bẩm sinh…cần theo dõi sát vì dễ diễn biến nặng.

3. Mức độ trung bình
- Có triệu chứng viêm phổi nhưng không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng và rất nặng:
+ Thở nhanh: < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút; 2-11 tháng: ≥ 50 lần/phút; 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút.
+ SpO2: 94 - 95% khi thở khí trời.
+ Thần kinh: tỉnh táo, mệt, ăn/bú/uống ít hơn.
+ X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ (thường 2 đáy phổi).

4. Mức độ nặng
Có một trong các dấu hiệu sau
- Trẻ có triệu chứng viêm phổi nặng, chưa có dấu hiệu nguy hiểm đe dọa tính mạng:
+ Thở nhanh theo tuổi kèm ≥ 1 dấu hiệu co rút lồng ngực hoặc thở rên (trẻ < 2th), phập phồng cánh mũi;
+ Thần kinh: trẻ khó chịu, quấy khóc, bú/ăn/uống khó.
- SpO2: 90 - < 94% khi thở khí trời.
- X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ lan tỏa ≥ 50% phổi.

5. Mức độ nguy kịch
Có một trong các dấu hiệu sau
- Suy hô hấp nặng SpO2 < 90% khi thở khí trời, cần đặt NKQ thông khí xâm nhập.
- Dấu hiệu nguy hiểm đe dọa tính mạng:
+ Tím trung tâm;
+ Thở bất thường, rối loạn nhịp thở;20
+ Thần kinh: ý thức giảm khó đánh thức hoặc hôn mê;
+ Trẻ bỏ bú/ăn hoặc không uống được;
- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
- Huyết áp tụt, sốc, sốc nhiễm trùng, lactat máu > 2 mmol/L.
- Suy đa tạng.
- Cơn bão cytokin.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 405/QĐ-BYT ngày 22 tháng 02 năm 2022)

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHI MẮC COVID-19

Sat, 26 Feb 2022 03:10:25 +0000

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHI MẮC COVID-19

1. Triệu chứng lâm sàng

- Thời gian ủ bệnh từ 2 - 14 ngày, trung bình là 4 - 5 ngày.

- Khởi phát: có một hay nhiều triệu chứng như: sốt, mệt mỏi, đau đầu, ho khan, đau họng, nghẹt mũi/sổ mũi, mất vị giác/khứu giác, nôn và tiêu chảy, đau cơ, tuy nhiên trẻ thường không có triệu chứng.

+ Triệu chứng lâm sàng thường gặp: sốt 63%, ho 34%, buồn nôn/nôn 20%, ỉa chảy 20%, khó thở 18%, triệu chứng mũi họng 17%, phát ban 17%, mệt mỏi 16%, đau bụng 15%, triệu chứng giống Kawasaki 13%, không có triệu chứng 13%, triệu chứng thần kinh 12%, kết mạc 11% và họng đỏ 9%.

+ Các triệu chứng khác ít gặp hơn: tổn thương da niêm (hồng ban các đầu ngón chi, nổi ban da…); rối loạn nhịp tim; tổn thương thận cấp; viêm thanh mạc (tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tim); gan to, viêm gan; bệnh não (co giật, hôn mê hoặc viêm não).

- Tiến triển: hầu hết trẻ chỉ bị viêm đường hô hấp trên với sốt nhẹ, ho, đau họng, sổ mũi, mệt mỏi; hay viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảng 1-2 tuần.

Khoảng 2% trẻ có diễn tiến nặng, thường vào ngày thứ 5-8 của bệnh. Trong đó một số trẻ (khoảng 0,7%) cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biến chứng nặng như: hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS), viêm cơ tim, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng, và hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C). Các yếu tố tiên lượng nặng trẻ béo phì, trẻ chậm phát triển, bại não, bệnh phổi mạn, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, tim bẩm sinh... Tỷ lệ tử vong ở trẻ rất thấp (< 0,1%), hầu hết tử vong do bệnh nền.

Thời kỳ hồi phục: thường trong giai đoạn từ ngày thứ 7-10 ngày, nếu không có các biến chứng nặng trẻ sẽ hết dần các triệu chứng lâm sàng và khỏi bệnh.

2. Xét nghiệm

2.1. Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên

a) Chỉ định xét nghiệm

Tất cả trẻ nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2 cần được lấy mẫu bệnh phẩm dịch hầu họng dịch mũi hoặc dịch nội khí quản (NKQ)/rửa phế quản (nếu thở máy) để chẩn đoán xác định COVID-19.

b) Phương pháp xét nghiệm

- Sử dụng phương pháp xét nghiệm Real-time RT-PCR cho kết quả độ nhạy độ đặc hiệu cao nhất dùng để chẩn đoán xác định nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính.

- Nếu kết quả Real-time RT-PCR âm tính, nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần xét nghiệm lại hoặc lấy mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản, hoặc dịch rửa phế quản, rửa phế nang (nếu trẻ thở máy).

- Xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2, để phát hiện kháng nguyên của vi rút và cần được khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real-time RTPCR.

- Xét nghiệm SARS-CoV-2 trong quá trình điều trị được chỉ định theo yêu cầu cụ thể của phác đồ điều trị.

- Không dùng xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19 (chỉ dùng cho chẩn đoán các bệnh sau mắc COVID-19 như: hội chứng viêm đa hệ thống cơ quan (MIS-C) hoặc những tổn thương khác sau nhiễm SARS-CoV-2…).

2.2. Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu và vi sinh

- Huyết học: tổng phân tích tế bào máu, đông máu cơ bản (PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer).

- Các chỉ số viêm: CRP, máu lắng; nếu có điều kiện xét nghiệm procalcitonin và/hoặc ferritin, và/hoặc LDH và/hoặc IL-6.

- Các xét nghiệm giúp chẩn đoán biến chứng: điện giải đồ, đường máu, albumin, chức năng gan thận, khí máu, lactate, tổng phân tích nước tiểu. Nếu nghi ngờ có biến chứng tim mạch: CK-MB, troponin I/T, BNP/NT-pro-BNP).

- Với nhóm nặng, nguy kịch thường có suy giảm miễn dịch thứ phát → miễn dịch dịch thể (IgA, G, M) miễn dịch tế bào (CD3, CD4, CD8) nếu có điều kiện.

- Các xét nghiệm vi sinh: cấy máu, tìm nấm, cấy dịch, panel vi rút tùy tình trạng người bệnh.

2.3. Chẩn đoán hình ảnh

- X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ (thường 2 đáy phổi), khi nặng hình ảnh tổn thương phế nang và mô kẽ lan tỏa hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi.

- Siêu âm phổi hình ảnh B-line (trong khi chức năng tim bình thường), đông đặc dưới màng phổi, cần đánh giá (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh. Đánh giá sức co bóp cơ tim, tình trạng giãn mạch vành khi trẻ có MIS-C.

- CT scan khi có điều kiện: hình ảnh tổn thương phế nang, mô kẽ, hình ảnh kính mờ lan tỏa.

- Siêu âm tim, điện tim với các trường hợp nặng, hoặc nghi ngờ có biến chứng tim mạch.

- Chỉ định xét nghiệm phù hợp với mức độ của bệnh và điều kiện của cơ sở y tế.

3. Yếu tố nguy cơ bệnh diễn biến nặng

- Trẻ đẻ non, cân nặng thấp.

- Béo phì, thừa cân.

- Đái tháo đường, các bệnh lý gene và rối loạn chuyển hoá.

- Các bệnh lý phổi mạn tính, hen phế quản.

- Ung thư (đặc biệt là các khối u ác tính về huyết học, ung thư phổi…).

- Bệnh thận mạn tính.

- Ghép tạng hoặc cấy ghép tế bào gốc tạo máu.

- Bệnh tim mạch (tim bẩm sinh, suy tim, tăng áp phổi, bệnh động mạch vành hoặc bệnh cơ tim, tăng huyết áp)

- Bệnh lý thần kinh (bao gồm cả chứng sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần)

- Bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thalassemia, bệnh huyết học mạn tính khác

- Các bệnh lý suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

- Bệnh gan

- Đang điều trị bằng thuốc corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.

- Các bệnh hệ thống.

4. Yếu tố nguy cơ gây huyết khối

- Điều trị tại ICU phải thở máy bất động kéo dài.

- Có đường truyền trung tâm (catheter) hoặc longline.

- D-dimer ≥ 5 lần giới hạn trên bình thường.

- Béo phì (BMI > 95th percentile).

- Tiền sử gia đình có huyết khối tĩnh mạch không rõ nguyên nhân.

- Tiền sử bản thân huyết khối hoặc suy giảm miễn dịch.

- Bệnh ác tính hoạt động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, biến cố tắc mạch trên người bệnh huyết sắc tố S.

- Bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải có ứ máu tĩnh mạch (hội chẩn chuyên khoa).

- Rối loạn nhịp tim (hội chẩn chuyên khoa).

5. Biến chứng nặng của bệnh

5.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS

- Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.

- X-quang, CT scan phổi hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.

- Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy cơ.

- Thiếu ô xy máu: ở trẻ em dựa vào các chỉ số OI (chỉ số Oxygen hóa:

OI= MAP* × FiO2 × 100 / PaO2) (MAP*: áp lực đường thở trung bình) hoặc OSI (chỉ số Oxygen hóa sử dụng SpO2: OSI= MAP × FiO2 × 100 /SpO2) cho người bệnh thở máy xâm nhập, và PaO2/FiO2 hay SpO2/FiO2 cho thở CPAP hay thở máy không xâm nhập (NIV):

+ NIV BiLevel hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O qua mặt nạ: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg hoặc SpO2/FiO2 ≤ 264

+ ARDS nhẹ (thở máy xâm nhập): 4 ≤ OI < 8 hoặc 5 ≤ OSI < 7,5

+ ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤ OI < 16 hoặc 7,5 ≤ OSI < 12,3

+ ARDS nặng (thở máy xâm nhập): OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12,3

Chú ý: lâm sàng nghi ngờ ARDS khi thở ô xy mặt nạ hoặc thở không xâm lấn (NCPAP/ HFNC) với FiO2 > 40% mới giữ SpO2 88-97%.

5.2. Bão cytokin

- Bão cytokin là nguyên nhân quan trọng làm nặng hơn tình trạng hô hấp, suy đa tạng.

- Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ cao tiến triển dẫn đến bão cytokin gồm:

+ Ferritin > 300 ug/L gấp đôi trong vòng 24 giờ, Ferritin > 600 ug/L tại thời điểm làm xét nghiệm

+ CRP > 100 mg/L, LDH > 250 U/L và tăng D-dimer (> 1000 mcg/L)

+ Nghĩ đến bão cytokin khi người bệnh có biểu hiện suy hô hấp diễn biến nhanh SpO2 ≤ 93% khi thở khí trời hoặc nhu cầu oxy > 6 lít/phút; X-quang, CT scan phổi tổn thương mờ lan tỏa, đông đặc tiến triển nhanh.

5.3. Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

* Nhiễm trùng huyết:

Khi nghi ngờ hoặc khẳng định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường.

* Sốc nhiễm trùng: xác định khi có

- Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào: khi huyết áp tâm thu < 5 bách phân vị hoặc > 2SD dưới ngưỡng bình thường theo lứa tuổi, hoặc (trẻ < 1 tuổi: < 70 mmHg; trẻ từ 1-10 tuổi: < 70 + 2 x tuổi; trẻ > 10 tuổi: < 90 mmHg).

- Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau:

+ Thay đổi ý thức

+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm (< 90 nhịp/phút hoặc > 160 lần/phút ở trẻ nhũ nhi, và < 70 lần/phút hoặc > 150 lần/phút ở trẻ nhỏ)

+ Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây)

+ Hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy; thở nhanh; da nổi vân tím

+ Hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết

+ Tăng nồng độ lactate, thiểu niệu, tăng hoặc hạ thân nhiệt.

5.4. Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury)

- Tổn thương thận cấp là biến chứng nặng ở trẻ mắc COVID-19, thường gặp ở bệnh nhi điều trị tại ICU và liên quan tới MIS-C.

- Tỷ lệ AKI trong khoảng 15-30%.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán AKI dựa vào

Bang 1. Tiêu chuẩn pRIFLE chẩn đoán AKI ở trẻ em

5.5. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân khác

- Vi rút cúm mùa, vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirus, adenovirus.

- Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.

- Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia.

- Các nguyên nhân khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV, MERS-CoV.

- Cần chẩn đoán phân biệt tình trạng nặng của bệnh do COVID-19 (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan…) với nguyên nhân gây bệnh khác hoặc do tình trạng nặng của bệnh lý mạn tính kèm theo.

- Ở trẻ em nhất là sơ sinh, cần chú ý nguyên nhân nhiễm khuẩn đi kèm hay chẩn đoán phân biệt với tình trạng nhiễm khuẩn khác.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 405/QĐ-BYT ngày 22 tháng 02 năm 2022)

KỸ THUẬT BÓC NANG TUYẾN BARTHOLIN

Wed, 12 May 2021 03:02:16 +0000

BÓC NANG TUYẾN BARTHOLIN

I. CHỈ ĐỊNH
- Viêm tuyến Bartholin có rò hoặc không rò.
- Nang tuyến Bartholin
II. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Nang tuyến Bartholin đang trong giai đoạn viêm (sưng, nóng, đỏ, đau)
III. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sỹ chuyên ngành Phụ- Sản
2. Phương tiện
Bộ dụng cụ tiểu thủ thuật
3. Người bệnh
Đồng ý làm thủ thuật, có giấy cam đoan
4. Hồ sơ bệnh án
Hoàn thiện hồ sơ gồm: khám, hội chẩn, hoàn thiện bộ xét nghiệm máu.
IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Thì 1. Rạch da
- Có thể sử dụng các đường rạch để vào tuyến tùy theo tác giả.
+ Đường rạch giữa nếp gấp môi lớn và môi bé.
+ Đường rạch ở mặt ngoài môi lớn (đường Halban)
+ Đường rạch bờ môi lớn chỗ căng phồng của tuyến dọc theo cả chiều dài của khối u (Lieffring).
Thì 2. Bóc tách tuyến.
- Bờ trên ngoài của tuyến thường dính nên khó bóc tách hơn mặt trong dưới niêm mạc
- Bóc tách phải rất cẩn thận tránh vỡ khối viêm hoặc để dịch mủ thoát ra ngoài qua lỗ tiết của tuyến, vì vậy khi bóc tách đến lỗ tuyến nên cặp cổ tuyến bằng kẹp.
Thì 3. Cầm máu.
Nên sử dụng dao điện cầm máu hoặc khâu qua đáy khoang bóc tách bằng chỉ
Vicryl. Trường hợp chảy máu nhiều hoặc có mủ nên đặt mảnh cao su dẫn lưu.
Thì 4. Khâu niêm mạc.
Thắt các mũi khâu cầm máu qua khoang bóc tách sẽ làm khít hai mép rạch hoặc có thể khâu niêm mạc bằng mũi rời.
Nếu sử dụng chỉ không tiêu thì cắt chỉ sau 7 ngày.
V. THEO DÕI
- Sử dụng kháng sinh ít nhất 5 ngày sau khi làm thủ thuật
- Vệ sinh tầng sinh môn bằng dung dịch betadin hoặc các dung dịch sát trùng khác.
- Theo dõi nguy cơ tụ máu sau khi làm thủ thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn

Nguồn tài liệu

Quyết định 1377/QĐ-BYT Quyết định Về việc ban hành tài liệu “ Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản”, Bộ Y tế, 2013.

PHẪU THUẬT BÓC NHÂN UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI DI CĂN ÂM ĐẠO

Wed, 12 May 2021 02:59:51 +0000

PHẪU THUẬT BÓC NHÂN UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI DI CĂN ÂM ĐẠO

I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật bóc nhân ung thư nguyên bào nuôi di căn âm đạo là phẫu thuật
loại bỏ nhân di căn ở âm đạo
II. CHỈ ĐỊNH
- Nhân ung thư nguyên bào nuôi di căn âm đạo
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các nhân ung thư nguyên bào nuôi quá to có nguy cơ gây thủng niệu đạo,
trực tràng hoặc xâm lấn vào các mạch máu lớn ở sàn chậu
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa phụ ung thư, bác sĩ phụ sản có kinh nghiệm
2. Phương tiện
Bộ tiểu phẫu dành cho chuyên ngành sản phụ khoa
3. Người bệnh
- Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá bệnh lý phối hợp
- Tư vấn cho người bệnh và gia đình về nguy cơ phẫu thuật
- Thụt tháo phân, vệ sinh bụng và âm đạo
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo quy định
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Đặt thông bàng quang
- Giảm đau: gây tê tại chỗ nếu nhân ung thư nhỏ, nếu nhân to thì gây mê toàn
thân hoặc gây tê tủy sông
- Rạch dọc bề mặt khối di căn, dùng thìa đặc nạo sạch hết các tổ chức di căn
- Khâu lại vỏ u bằng chỉ tiêu nhỏ
- Chèn gạc nếu rỉ máu
- Nếu nhân to nguy cơ chảy máu nhiều thì phải tiêm hóa chất tại chỗ hoặc tia xạ trước rồi mới bóc.
VI. THEO DÕI
Theo dõi chảy máu
VII. TAI BIẾN
- Chảy máu
- Rò niệu quản – âm đạo, trực tràng – âm đạo

Nguồn tài liệu

Quyết định 1377/QĐ-BYT Quyết định Về việc ban hành tài liệu “ Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản”, Bộ Y tế, 2013.

PHẪU THUẬT BÓC KHỐI LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở TẦNG SINH MÔN, THÀNH BỤNG

Wed, 12 May 2021 02:58:01 +0000

PHẪU THUẬT BÓC KHỐI LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở TẦNG SINH MÔN, THÀNH BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG
Lạc nội mạc tử cung(LNMTC) tại tầng sinh môn (TSM) hoặc thành bụng là
do những tế bào nội mạc tử cung dừng lại tại TSM khi đẻ có cắt TSM hoặc mổ lấy thai mà dừng lại ở thành bụng, phát triển dần và to lên, gây các triệu chứng đau theo chu kỳ kinh.
II. CHỈ ĐỊNH
Khi khối LNMTC gây đau, khó chịu ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường hay tình dục
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Khi khối LNMTC còn quá nhỏ
- Khi đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu
- Khi đang có thai
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phụ sản hoặc ngoại
2. Phương tiện
Bộ tiểu hoặc trung phẫu (những khối LNMTC to và nằm sâu trong tổ chức)
3. Người bệnh
- Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe và phát hiện những chóng chỉ đinh.
- Được tư vấn kỹ về bệnh và kỹ thuật cũng như những tai biến có thể xảy ra.
- Vệ sinh tại chỗ
- Nên mổ sau sạch kinh khoảng 1 tuần.
4. Hồ sơ bệnh án
Được chuẩn bị theo qui định
VIII. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Bóc LNMTC tại thành bụng
- Gây tê hoặc tiền mê
- Sát khuẩn vùng phẫu thuật.
- Trải khăn vô khuẩn
- Rạch da theo đường ngang để hạn chế sẹo xấu. Rạch chiều rộng vừa đủ để
bóc nang
- Dùng kéo phẫu thuật bóc tách vỏ nang xuống tận đáy (cố gắng không làm vỡ
nang)
- Dùng kìm chắc kẹp cuống nang ở phần đáy, tránh chảy máu
- Dùng chỉ Vicryl số 2 hoặc 3 khâu cầm máu kỹ cuống khối LNMTC và ở thành của nang, sau đó khâu đáy và tổ chức dưới da một hoặc hai lớp tùy thuộc tổn thương. Lấy hết đáy tránh máu đọng hoặc chảy máu dưới đáy vết mổ
- Đóng da bằng khâu da mũi liền hoặc khâu da mũi rời theo thông thường bằng chỉ tự tiêu hoặc chỉ không tiêu
- Sát khuẩn lại vết mổ và bằng lại
- Thay băng và cắt chỉ (nếu khâu da bằng chỉ không tiêu) theo qui định thông
thường
2. Bóc LNMTC tại TSM
- Bóc sau sạch kinh 1 tuần để chức năng đông máu trở về bình thường và xa kỳ kinh sau vì hành kinh dễ làm cho vết thương bị nhiễm khuẩn, khó liền
- Gây tê hoặc tiền mê. Tùy tổn thương mà có thể gây tê đám rối thần kinh thẹn hoặc gây tê tủy sống
- Nếu LNMTC ở sâu trong lớp cơ mông hoặc vào đáy chậu hoặc trực tràng thì phải thực hiện ở phòng mổ
- Sát khuẩn âm đạo và TSM.
- Trải khăn vô khuẩn
- Rạch da theo đường ngang hoặc dọc tùy theo vị trí của LNMTC để hạn chế
sẹo xấu. Rạch chiều rộng vừa đủ để bóc nang
- Dùng kéo phẫu thuật bóc tách vỏ nang xuống tận đáy (cố gắng không làm vỡ
nang)
- Dùng kìm chắc kẹp cuống nang ở phần đáy, tránh chảy máu
- Dùng chỉ Vicryl số 2 hoặc 3 khâu cầm máu kỹ cuống khối LNMTC và ở thành của nang, sau đó khâu đáy và tổ chức dưới da một hoặc hai lớp tùy thuộc tổn thương. Nhớ lấy hết đáy tránh máu đọng hoặc chảy máu dưới đáy vết mổ.
- Nếu tổn thương nằm sâu trong lớp cơ mông thì phải khâu nhiều lớp để tránh hở đáy và gãy kim khi khâu
- Đóng da bằng khâu da mũi liền hoặc khâu da mũi rời theo thông thường bằng chỉ tự tiêu hoặc chỉ không tiêu
- Sát khuẩn lại vết mổ và bằng lại
- Thay băng và cắt chỉ (nên khâu da bằng chỉ không tiêu) theo qui định thông
thường
IX. THEO DÕI
- Theo dõi xem băng có bị thấm máu không
- Vết mổ có bị bầm tím do máu
- Sưng đỏ do viêm nhiễm
- Dặn người bệnh vệ sinh TSM ngày 2 lần hoặc sau đại tiểu tiện, sau đó lau khô
V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Nếu chảy máu vết mổ nhiều thì khâu tăng cường để cầm máu
- Nếu tụ máu thì để 3-4 ngày sau, cắt nới 1 mũi chỉ và nặn dịch máu ra rồi rửa
và thay băng bằng nước Oxy già
- Nếu nhiễm khuẩn vết mổ thì tăng liều thuốc kháng sinh
- Bóc LNMTC ở đáy chậu hoặc sát vùng hậu môn có thể làm tổn thương đến trực tràng: thấy phân và niêm mạc đỏ. Xử trí là bóc tách thành trực tràng và thành âm đạo. Khâu thành trực tràng mép lộn vào lòng trực tràng. Khâu thành âm đạo mũi rời hoặc khâu vắt, mũi nằm trong âm đạo. Ăn nhẹ hoặc nhịn ăn tùy thuộc tổn thương vào trực tràng nhiều hay ít.

Nguồn tài liệu

Quyết định 1377/QĐ-BYT Quyết định Về việc ban hành tài liệu “ Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản”, Bộ Y tế, 2013.

PHẪU THUẬT LÀM LẠI TẦNG SINH MÔN VÀ KHÂU CƠ VÒNG DO RÁCH PHỨC TẠP

Wed, 12 May 2021 02:55:13 +0000

PHẪU THUẬT LÀM LẠI TẦNG SINH MÔN VÀ KHÂU CƠ VÒNG DO RÁCH PHỨC TẠP

I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật làm lại tầng sinh môn và cơ vòng hậu môn là phương pháp khâu
phục hồi tầng sinh môn và cơ vòng hậu môn theo đúng giải phẫu đã bị rách trong
cuộc đẻ.
II. CHỈ ĐỊNH
Chấn thương tầng sinh môn phức tạp trong đó có rách cơ vòng hậu môn.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Không có chống chỉ định
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa phụ sản có kinh nghiệm
2. Phương tiện
Bộ phẫu thuật phụ khoa, kim chỉ tốt
3. Người bệnh
Khám kỹ để phát hiện các tổn thương ở tầng sinh môn và cơ vòng hậu môn
4. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án sản khoa theo quy định, có khám lâm sàng và xét nghiệm.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Thì 1: Rạch da
- Dùng dao rạch vòng cung phía trên đường ranh giới giữa hậu môn và âm đạo khoảng 15-25 mm, từ hai mép bên rạch thẳng vào âm đạo tạo thành hình thang,
đỉnh tròn.
- Mép phải và trái đường rạch xuống gần mặt bên hậu môn để có thể tách vào hố bên hậu môn tìm hai đầu cơ bị đứt cửa cơ vòng hậu môn.
Thì 2: Bóc tách mảnh niêm mạc âm đạo đến mặt trước cơ nâng hậu môn ở phía trên và đầu đứt của vòng hậu môn phía dưới,
Thì 3: Khâu cơ vòng hậu môn bằng hai mũi chỉ catgut crôm hoặc chỉ vicryl hình chữ U.
Thì 4: cắt mảnh niêm mạc âm đạo và khâu tầng sinh môn sau
- Khâu bờ trong và sâu của hai bó cơ nâng hậu môn bằng chỉ không tiêu
- Khâu niêm mạc âm đạo từ trên xuống bằng chỉ vicryl mũi rời.
- Khâu tổ chức dưới da và cân tầng sinh môn bằng chỉ vicryl số 2.0
- Mũi khâu tăng cường cuối cùng bằng chỉ vicryl xuyên từ da qua tổ chức dưới
da đến hai đầu cơ vòng bị đứt, sẽ làm tăng độ chắc của cơ vòng hậu môn.
VI. THEO DÕI
Giống như theo dõi các trường hợp mổ sản phụ khoa khác ở đáy chậu và tầng sinh môn
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Khối máu tụ và chảy máu khi bóc tách niêm mạc âm đạo: lấy hết khối máu tụ và cầm máu kỹ.
- Nhiễm trùng vết mổ: Cho kháng sinh, sát trùng âm đạo hàng ngày.

Nguồn tài liệu

Quyết định 1377/QĐ-BYT Quyết định Về việc ban hành tài liệu “ Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ sản”, Bộ Y tế, 2013.

Quy trình thử đường máu mao mạch tại giường

Thu, 06 May 2021 03:05:56 +0000

THỬ ĐƯỜNG MÁU MAO MẠCH TẠI GIƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Theo dõi diễn biến lượng đường trong máu của người bệnh bằng máy thử và que thử. Giúp bác sĩ kiểm soát và điều trị đạt kết quả tốt cho người bệnh, nhất là những người bệnh bị tiểu đường và rối loạn điện giải.

II. CHỈ ĐỊNH

– Người bệnh bị tiểu đường, viêm tụy cấp, rối loạn điện giải, hôn mê, co giật….theo chỉ định của bác sĩ .

– Trẻ sơ sinh có chỉ định kiểm tra đường huyết.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh không bị tiểu đường, hoặc người bệnh có lượng đường trong máu ổn định trong giới hạn bình thường. Không có chỉ định của bác sĩ .

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật

Bác sĩ , điều dưỡng, kỹ thuật viên…

2. Phương tiện

– Máy thử

– Que thử

– Kim thử đường máu: 01 cái

– Bông vô khuẩn

– Panh

– Găng sạch: 01 đôi

– Ống cắm panh

– Cồn 70 độ

– Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

– Xà phòng rửa tay diệt khuẩn

– Mũ: 01 cái

– Khẩu trang: 01 cái

– Xô đựng rác thải y tế

3. Người bệnh

Thông báo giải thích cho người bệnh hoặc gia đình người bệnh về việc sắp làm.

4. Hồ sơ bệnh án

Bảng theo dõi đường máu cá nhân. Tờ theo dõi chăm sóc người bệnh

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra hồ sơ theo quy định của Bộ Y tế.

2. Kiểm tra người bệnh

Thông báo giải thích động viên người bệnh và gia đình người bệnh mục đích của việc theo dõi đường máu.

3. Thực hiện kỹ thuật

– Điều dưỡng rửa tay dưới vòi nước bằng xà phòng diệt khuẩn hoặc sát khuẩn tay nhanh, đội mũ, đeo khẩu trang.

– Bộc lộ bàn tay của người bệnh. Chọn vị trí lấy (đầu ngón tay hoặc đầu ngón chân hoặc gót chân)

– Sát khuẩn tay nhanh

– Điều dưỡng đi găng tay sạch, dùng kẹp phẫu tích gắp bông có tẩm cồn 70độ sát khuẩn đầu ngón tay đã chọn (sát khuẩn 2-3 lần) để khô.

– Dùng kim tiêm vô khuẩn chích nhẹ vào ngón tay hoặc ngón chân hoặc gót bàn chân người bệnh sao cho đi qua lớp da mỏng bóp nhẹ đầu ngón tay thấy dớm máu thì dừng lại.

– Cho que thử vào máy. Khi trên màn hình máy có biểu tượng giọt máu thì đưa đầu kia của que thử vào giọt máu vừa nặn. Khi que thử hút đủ máu th bỏ máy và que thử ra khỏi giọt máu.

– Chờ trong 10 giây máy hiện kết quả lượng đường trong máu của người bệnh.

– Điều dưỡng tháo bỏ que thử khỏi máy. Thu dọn dụng cụ, tháo găng tay.

– Rửa tay và ghi kết qủa làm được vào bảng theo dõi. Báo kết quả lượng đường trong máu của người bệnh mà máy đã đo được cho bác sĩ .

VI. THEO DÕI

– Chảy máu không cầm (nếu người bệnh có rối loạn đông máu).

– Kỹ thuật làm không đúng cho kết quả sai…

Chú ý:

+ Khi sát khuẩn xong phải để khô mới được chọc kim lấy máu.

+ Phải lấy đủ máu th kết quả mới chính xác.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

– Chảy máu: băng ép, dự phòng bằng lấy cữ kim v a phải

– Nhiễm khuẩn: cần tuân thủ quy trình vô khuẩn

Quy trình lấy máu động mạch quay làm xét nghiệm khí máu

Thu, 06 May 2021 03:03:03 +0000

KỸ THUẬT LẤY MÁU ĐỘNG MẠCH QUAY LÀM

XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU

I. ĐỊNH NGHĨA

– Xét nghiệm Khí máu động mạch là xét nghiệm để đánh giá tình trạng hô hấp, chuyển hóa và toan kiềm của người bệnh

– Đây là thủ thuật lấy máu động mạch quay làm xét nghiệm khí máu.

II. CHỈ ĐỊNH

– Chẩn đoán các rối loạn thăng bằng kiềm toan.

– Đánh giá bản chất, mức độ nặng, theo dõi đáp ứng điều trị các rối loạn hô hấp và chuyển hóa.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Thận trọng đối với những trường hợp rối loạn đông cầm máu.

– Tuần hoàn động mạch quay kém.

– Nhiễm trùng da vùng định lấy khí máu.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

– Đầy đủ trang phục

– Rửa tay thường quy

– Kiến thức thái độ, tâm lý, tác phong

2. Dụng cụ

– Khay chữ nhât (khay quả đậu)

– Bông cồn, bông khô, băng dính

– Bơm tiêm 1ml có tráng heparin

– Găng tay vô khuẩn

– Dụng cụ khác: xô đựng rác thải, hồ sơ bệnh án, chỉ định xét nghiệm.

3. Người bệnh

– Thông báo, giải thích cho gia đ nh người bệnh về thủ thuật sắp làm

– Đánh giá tình trạng người bệnh

– Đặt người bệnh ở tư thế thoải mái (nằm, ngồi) để cẳng tay ngửa trên m t phẳng, cổ tay duỗi.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra hồ sơ theo quy định của Bộ Y tế.

2. Kiểm tra người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

– Rửa tay thường quy (sát khuẩn tay nhanh)

– Xác định đúng người bệnh

– Đánh giá tình trạng người bệnh

– Bắt mạch cổ tay để xác định sơ bộ vị trí động mạch quay

– Rửa tay, đi găng

– Bắt mạch bằng ngón hai, ba (không chọc khi không xác định được mạch)

– Sát khuẩn vùng da định lấy khí máu.

– Chọc kim qua da theo góc 15 độ, m t vát kim quay lên trên (Nếu chọc đúng động mạch sẽ thấy máu trào qua đốc kim, dao động theo nhịp mạch.)

– Lấy đủ lượng máu cần thiết.

– Rút kim, dùng bông khô ấn chặt vào vị trí lấy máu 5 phút.

– Thu dọn dụng cụ và chuyển bệnh phẩm làm xét nghiệm khí máu.

– Rửa tay, ghi chép hồ sơ bệnh án.

VI. THEO DÕI

Sau khi lấy máu, kiểm tra vị trí chọc xem có chảy máu kéo dài không

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Các tai biến rất ít gặp
– Phình động mạch quay (thường do chọc kim nhiều lần),
– Tụ máu tại chỗ,
– Chảy máu không kiểm soát được.

Nguồn tài liệu:
Quyết định 2831/QĐ-BYT ngày 04/7/2019 của Bộ Y tế ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nhi

Quy trình nuôi dưỡng người bệnh bằng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên

Thu, 06 May 2021 02:59:16 +0000

NUÔI DƯỠNG NGƯỜI BỆNH

BẰNG ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH NGOẠI BIÊN

I. ĐỊNH NGHĨA

Nuôi dưỡng người bệnh hoàn toàn qua đường tĩnh mạch ngoại vi là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể. Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein, carbohydrate, lipid, nước, muối khoáng và các chất vi lượng.

II. CHỈ ĐỊNH

– Người bệnh không thể nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày:

– Mới phẫu thuật ở đường tiêu hoá trên.

– Tự tử: uống acid hoặc kiềm mạnh.

– Tâm thần phân liệt thể không chịu ăn, chán ăn.

– Viêm tuỵ cấp.

– Sơ sinh thiếu tháng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Các trường hợp dị ứng với các thành phần nuôi dưỡng.

– Khi người bệnh còn Tình trạng nặng như sốc, rối loạn nội môi nặng, cần điều trị ổn định trước.

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện

– Bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu.

– Người phụ: y tá (điều dưỡng).

– Mặc áo, mũ, khẩu trang vô khuẩn.

– Người bệnh: được giải thích kĩ , ký giấy đồng ý thực hiện kỹ thuật (hoặc gia đình ký).

2. Phương tiện

– Các dụng cụ để luồn ống thông qua tĩnh mạch như kim luồn các kích cỡ.

– Các bộ dây truyền dịch và các lọ dung dịch.

– Bơm truyền đếm giọt, bơm điện tử càng tốt.

– Nơi thực hiện: tại giường khoa hồi sức cấp cứu, trong buồng vô khuẩn.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra hồ sơ theo quy định của Bộ Y tế.

2. Kiểm tra người bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật

– Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.

– Đánh giá người bệnh: dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, tình trạng dinh dưỡng hiện tại, bệnh lý hiện tại và bệnh lý nền.

– Xét nghiệm: công thức máu, điện giải đồ, đường huyết.

– Tính nhu cầu năng lượng cần thiết

– Tính nhu cầu dịch cần thiết

– Tính thành phần proein, lipid

– Tính thể tích điện giải

– Tính thể tích glucose

– Tính nồng độ thẩm thấu hỗn dịch glucose – acid amine – điện giải dựa vào công thức sau: (áp suất thẩm thấu của dịch nuôi dưỡng ≤ 900 mosm/l) – mOsm/L = [amino acid (g/L) x10 ] + [dextrose(g) x 5 ] + ([mEq Na + mEq K] x 2)/L + (mEq Ca x 1,4 )/L

– Tính năng lượng thực tế cung cấp

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Theo dõi

1.1. Hàng ngày

– Tình trạng lâm sàng: cân nặng, huyết áp, mạch, nhịp thở, nước tiểu hàng ngày.

– Số lượng dịch vào ra.

1.2. Hàng tuần

– Máu: điện giải, urê, đường, creatinin, phosphatase kiềm, GOT, GPT, bilirubin, huyết đồ.

– Nước tiểu: nitơ, urê niệu /24 giờ.

– Bilan nitơ urê niệu (+) t 0 – 4 g/ngày là đảm bảo cân bằng giữa dị hoá và đồng hoá.

2. Biến chứng và xử trí

– Viêm tắc tĩnh mạch: phải thay đường tĩnh mạch khác.

– Nhiễm khuẩn: Rút đường truyền tĩnh mạch cũ, lấy lại đường truyền mới ở vị trí khác.

– Chuyển hoá: Tăng đường máu; dùng thêm insulin.

– GOT, GPT tăng: giảm bớt dung dịch lipid.

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. The Washington Manual of Medical Therapeutics, Lippincott Williams &Wilkins, 2010, p. 58-63.
2. Thomas R Ziegler, N Engl J Med 2009; 361: 1088-1097

Quy trình theo dõi ETCO2 liên tục tại giường

Thu, 06 May 2021 02:56:02 +0000

QUY TRÌNH THEO DÕI ETCO2 LIÊN TỤC TẠI GIƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

ETCO2 (end tidal CO2) là thiết bị đo áp lực riêng phần khí CO2 cuối thì thở ra (PetCO2) được hiển thị dưới dạng sóng (capnography). Thông thường PetCO2 nhỏ hơn PaCO2 (áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch) từ 1- 5 mmHg.

II. DỤNG CỤ ĐO ETCO2

– Có 2 loại máy đo là mainstream, side stream Mainstream là phương pháp đo dòng chính, có cảm biến (sensor) nằm giữa ống nội khí quản và đường thở.

– Sidesteam là phương pháp đo dòng bên có cảm biến nằm trong máy monitor có riêng một dây dẫn lấy khí mẫu. Thường áp dụng trên người bệnh tự thở.

III. CHỈ ĐỊNH

Những người bệnh cần theo dõi CO2 liên tục: Người bệnh thở máy, bệnh lý hô hấp, người bệnh bệnh lý thần kinh có tăng áp lực nội sọ, người bệnh gây mê, cấp cứu ngừng tuần hoàn…

IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định.

V. CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện quy trình kỹ thuật

Gồm một bác sĩ và một điều dưỡng

2. Phương tiện

– Máy đo PetCO2 của gồm dây cáp và sensor cho t ng người bệnh kết nối với monitor theo dõi.

– Đo bằng phương pháp mainstream là buồng đo đặt trực tiếp vào đường thở.

– Áp dụng cho người bệnh đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. Đo bằng phương pháp sidestream trênặngười bệnh tự thở.

– Kết quả đo PetCO2 được định lượng cụ thể theo đơn vị mmHg

– Tùy theo lứa tuổi sensor có kích thước khác nhau

+ 3 -10 kg thể tích khoảng chết là 2ml

+ 10kg thể tích khoảng chết là 5ml

3. Người bệnh

– Giải thích về lợi ích và nguy cơ của thủ thuật với người bệnh (nếu người bệnh tỉnh, tự thở), với người nhà người bệnh.

– Làm thông thoáng đường thở: hút sạch đờm dãi tại mũi, miệng, nội khí quản

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi chép hồ sơ lý do và chỉ định theo dõi ETCO2

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ
2. Kiểm tra người bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật

– Lắp sensor đo PetCO2 với dây cáp và kết nối với monitor, kiểm tra đèn trên dây cáp sáng, chờ 5 phút để làm ấm bộ phận cảm nhận.

– Sensor đảm bảo vô khuẩn hoặc đã được tiệt trùng, luôn được giữ sạch trong quá trình sử dụng.

– Kết nối với đầu ống nội khí quản và đầu dây máy thở.

– Kiểm tra độ chính xác của máy (test máy) ở mức 0 theo hướng dẫn của hãng.

– Khi đồ thị ghi sóng của PetCO2 trên màn hình đã hiện rõ và ổn định.

– Ghi nhận chỉ số PetCO2 trên màn hình theo thời gian nghiên cứu.

– Sóng ổn định khi hiện đầy đủ các phase của sóng, hiển thị kết quả PetCO2 trên màn hình.

– Sóng không ổn định là một đường thẳng hoặc hình dạng sóng bất thường, cần kiểm tra lại ống nội khí quản, sensor.

– Cài đặt các chỉ số báo động giới hạn thấp, giới hạn cao, ngừng thở.

VII. THEO DÕI

– Theo dõi giá trị ETCO2 và sóng canography hiện trên monitor. Theo dõi các dạng sóng bất thường để phát hiện lỗi thiết bị như tuột nội khí quản, tắc đờm dãi.

– Theo dõi khí máu động mạch để đánh giá mối tương quan.

VIII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Người bệnh nằm lâu nên thay cảm biến tránh nhiễm khuẩn bệnh viện.

IX. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Thọ N.N. (2010). Cẩm nang về thán đồ và ứng dụng để chẩn đoán phân biệt,

2. Carlon G.C., Ray C., Jr., Miodownik S., et al. (2011). Capnography in mechanically ventilated patients. Crit Care Med, 16(5), 550-556.

3. Hess D. (2011). A Guide to Understanding Capnography, Ohmeda USA

Quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ tĩnh mạch ngoại vi cho trẻ sơ sinh

Thu, 06 May 2021 02:52:36 +0000

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

TỪ TĨNH MẠCH NGOẠI VI CHO TRẺ SƠ SINH

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

– Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm là một thủ thuật thường được sử dụng trong khoa Hồi sức sơ sinh bao gồm đặt catheter tĩnh mạch rốn, đặt catherter tĩnh mạch dưới đòn, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm từ từ tĩnh mạch ngoại vi.

– Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) từ từ tĩnh mạch ngoại vi (PICC: Periphral inserted central catheter) còn được gọi là “đặt longline , là kỹ thuật đưa một catherter bằng silicon hoặc polyurethane có đường kính rất nhỏ, dài từ từ tĩnh mạch ngoại vi vào đến TMTT với mục đích tạo một đường truyền ổn định duy trì lâu dài để nuôi dưỡng tĩnh mạch, hoặc duy trì dịch với nồng độ thẩm thấu cao, thuốc vận mạch và có thể cho phép đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).

II. CHỈ ĐỊNH

– Nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài.

– Truyền dịch với nhu cầu nồng độ thẩm thấu cao, nồng độ Glucose cao > 12,5%.

– Người bệnh có tĩnh trạng bệnh cần duy trì các loại thuốc cần đưa vào ven lớn /ven trung tâm: Các thuốc vận mạch, Natri Bicarbonat…

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Không tìm được ven ngoại vi.

– Huyết khối tĩnh mạch

– Suy thận giai đoạn cuối.

IV. CHUẨN BỊ
1. Chuẩn bị dụng cụ

– Dụng cụ vô khuẩn

+ Catheter các cỡ tùy theo người bệnh và loại catheter sẵn có tại bệnh viện

+ Vygon silicone 24G (2F) 1 nòng, dài 30cm

Loại catheter này thích hợp cho tất cả các người bệnh
Kim chọc ven kích cỡ 19G.

+ Vygon Nutrioline Twinflo polyurethane 23G (2F) 2 nòng, dài 30cm

Loại catheter này thích hợp choặcác người bệnh cần có đường truyền thứ 2 (ví dụ dùng nhiều thuốc vận mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm…)
Kim chọc ven kích cỡ 20G

+ Vygon Premicath polyurethane 28G (1F) 1 nòng, dài 20cm

Loại catheter này thích hợp chỉ dùng cho các người bệnh có cân nặng < 1. Kg hoặc khi thất bại với catheter 24G.
Kim chọc ven kích cỡ 22G.

– Bộ dụng cụ đặt catheter TMTT từ từ tĩnh mạch ngoại vi:

+ Kéo, Kẹp phẫu tích không mấu

+ Gạc vô trùng, bát kền

+ Găng tay vô khuẩn

+ Áo choàng mổ, mũ, khẩu trang

+ Khăn trải vô khuẩn có lỗ và không lỗ

+ Bơm tiêm 10ml, chạc ba không dây

+ Thuốc và dung dịch sát trùng:

+ Nước muối sinh lý 0,9%

+ Cồn 700, Betadin10% hoặc cồn Iot 1%

+ Heparine

+ Dung dịch sát trùng nhanh

– Dụng cụ sạch:

+ Giường sưởi hoặc lồng ấp

+ Băng dính trong (Tegaderm), băng dính dạng sợi (Sterile strips)

+ Thước dây

+ Bàn đặt dụng cụ

2. Người thực hiện

01 bác sĩ , 02 điều dưỡng

3. Chuẩn bị người bệnh

– Giải thích với gia đình của trẻ thủ thuật sẽ tiến hành và sự cần thiết phải tiến hành thủ thuật.

– Người bệnh cần được điều dưỡng thay bỉm sạch, bộc lộ tối đa vùng cơ thể dự định đặt catheter, đặt người bệnh ở tư thế thuận tiện nhất cho quá trình làm thủ thuật.

– Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, gắn monitoring theo dõi liên tục

– Đặt trẻ nằm trong lồng ấp hay giường sưởi ấm.

– Dùng thuốc giảm đau, an thần trước khi thực hiện thủ thuật.

4. Chuẩn bị hồ sơ bệnh án:
Theo qui định của Bộ y tế
V. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
1. Chọn vị trí đặt catheter

– Lựa chọn ven to, đường đi khá thẳng, nhìn rõ nhất.

– Các ven thường được lựa chọn:

– Chi trên: Thường được lựa chọn hơn tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch nền

– Chi dưới: tĩnh mạch hiển

– Đầu, cổ (Hạn chế sử dụng): tĩnh mạch thái dương, tĩnh mạch cảnh

– Xác định vị trí đích mong muốn của catheter:

– Trung thất trên, cạnh ức phải: Khi đặt catheter từ từ tĩnh mạch ngoại vi ở chi trên, hoặc vùng đầu, cổ

– Mũi ức: Khi đặt catheter từ từ tĩnh mạch ngoại vi ở chi dưới.

– Đo chiều dài từ vị trí xác định tĩnh mạch ngoại vi định chọc đến vị trí đích đã xác định theo đường đi của tĩnh mạch đó.

2. Các bước đặt đặt catheter

– Người thực hiện thủ thuật đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay theo đúng tiêu chuẩn, mặc áo vô trùng, đi găng vô trùng.

– Trải khăn vô trùng lên bàn đặt dụng cụ.

– Sắp xếp các dụng cụ vô khuẩn lên bàn đặt dụng cụ với sự phối hợp của điều dưỡng.

– Lấy dung dịch NaCl 0,9% pha Heparine 1 đơn vị/ 1 ml vào bơm tiêm 10 ml.

– Lắp bơm tiêm đã có dung dịch Nacl 0,9% pha Heparine vào catheter, đuổi khí trong lòng catheter.

– Với loại catheter Vygon 24G, catheter gồm 2 phần, nối 2 phần vào nhau qua nút nối màu xanh, vận chặt nút nối, sau đó lắp bơm vào catheter và đuổi khí.

– Lấy Betadine vào bát kền.

– Điều dưỡng sát khuẩn lần 1 bằng bông cồn theo hình xoáy trôn ốc tại ven đã xác định sẽ đặt catheter ra toàn bộ cánh tay/chân đó, để kịp khô, sau đó giữ những ngón tay, hoặc bàn chân và nâng tay/chân này cao để người làm thủ thuật sát khuẩn lại toàn bộ diện tích cánh tay/chân bằng gạc vô trùng tẩm betadine.

– Người làm thủ thuật dùng miếng gạc vô trùng lớn giữ vào phần cánh tay/ chân của người bệnh đã được sát khuẩn Betadine bằng 1 tay, tay kia tiếp tục sát khuẩn nốt phần những ngón tay, chân còn chưa được sát khuẩn. Chú ý sát khuẩn kẽ từng ngón tay, kẽ ngón, bàn tay. Để vài phút cho vùng sát khuẩn khô đi.

– Người làm thủ thuật vẫn một tay giữ cánh tay/ chân đã được sát khuẩn, tay kia sẽ trải săng có lỗ vô khuẩn lên người bệnh sao cho chỉ có cánh tay/ chân đã được sát khuẩn được bộc lộ trên săng.

– Có thể dùng gạc tẩm cồn 70 độ sát khuẩn lại tại chỗ định lấy ven để nhìn được rõ hơn.

– Có thể dùng gạc buộc làm garo để xác định ven rõ hơn. Nếu có thêm người phụ giúp, lúc này người phụ giúp sẽ rửa tay- mặc áo- đeo găng vô khuẩn vào cùng phối hợp.

– Nếu cần sử dụng đèn soi ven, để đảm bảo vô khuẩn cần lồng đèn soi ven vào trong 1 găng tay vô khuẩn để cầm.

– Đọc, xem lại hướng dẫn đặt catheter trong bộ dụng cụ đặt catheter, mỗi loại có cách thức riêng, có loại kim chọc ven riêng.

– Người làm thủ thuật dùng kim chọc ven chọc vào tĩnh mạch, dừng lại khi thấy có máu ra tốt ở đốc kim. Không cần đưa sâu thêm kim vào ven.

– Giữ đốc kim thật chắc bằng 1 tay, tay kia cầm kẹp phẫu tích không mấu luồn catheter vào trong lòng kim chọc ven, từ từ đưa sâu vào trong cho đến mức mong muốn.

– Giữ chắc catheter ở vị trí xâm nhập vào ven, từ từ, nhẹ nhàng rút kim chọc ven ra. Lưu ý catheter cũng thường bị kéo theo ra, vì thế khi luồn catheter vào tĩnh mạch, nên đưa sâu hơn mức mong muốn 2-3 cm.

– Để tách rời kim chọc ven khỏi catheter, mỗi loại bộ dụng cụ có cách thức khác nhau: Thực hiện theo hướng dẫn cụ thể của bộ dụng cụ đặt catheter đó

– Xé rời 2 cánh kim bướm.

– Hoặc bẻ gập 2 cánh của kim theo hướng dẫn => 2 cánh sẽ tách rời.

– Với loại catheter Vygon 24 G, vận lỏng phần nút nối xanh, rút catheter ra khỏi nút nối, rút kim chọc ven ra khỏi catheter, sau đó lắp catheter lại ở chỗ nút nối xanh, vận chặt nút nối.

– Khi rút kim ra có thể có tình trạng chảy máu tại chỗ kim chọc qua da, cần ép giữ cho đến khi ngừng chảy máu.

– Chỉnh lại vị trí catheter để có đúng vị trí mong muốn. Rút thử máu để kiểm tra, nhưng không thực hiện động tác này riêng với loại catheter Premicath 28G.

– Bơm đẩy lại máu vào trong lòng mạch. Chỉ dùng bơm 10 ml để tránh tạo áp lực quá lớn trong lòng catheter.

– Cố định Catheter

– Dùng băng dính sợi cố định ngang qua catheter cách vị trí catheter qua da khoảng 0,5 cm để luôn quan sát được vị trí catheter đi qua da.

– Sợi băng dính thứ 2 băng bắt chéo qua catheter.

– Phần catheter còn lại quấn tạo ra 1 vòng nhỏ và dùng sợi băng dính thứ 3 cố định ngang qua phần catheter này.

– Dùng cả miếng băng dính trong lớn che phủ toàn bộ phần catheter ngoài da cho đến t n đầu nối của catheter. Lưu ý điểm catheter đi qua da cần phải quan sát được rõ và ở vùng trung tâm của miếng băng dính trong.

– Chưa có nghiên cứu nào chỉ ra thời gian định kỳ thay băng dính trong. Chỉ thay băng dính trong khi băng bị bẩn, ướt, bong hoặc cần kiểm tra catheter.

– Nếu thay băng dính trong – Kiểm tra lại vị trí của catheter trên phim Xquang hoặc siêu âm tim.

– Kiểm tra vị trí của Catheter

– Vị trí đầu catheter cần được xác định bằng chụp phim Xquang

– Nếu đặt catheter tù tĩnh mạch ngoại vi ở chi trên, cần chú ý rút ống thông dạ dày ra trước khi chụp X quang.

– Bác sĩ cần phải xem kết quả chụp phim X quang để xác định vị trí đầu catheter.

– Nếu không nhìn rõ đầu catheter cần chụp phim có bơm thuốc cản quang hoặc siêu âm tim kiểm tra.

– Nếu cần phải chụp X quang có cản quang, bơm thuốc cản quang (0,35- 0,5 ml Ultravist 300) vào catheter ngay khi chụp X quang.

– Ví trí lý tưởng của đầu catheter là nằm ở tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch chủ dưới ngay ngoài tâm nhĩ.

– Một số vị trí của đầu catheter khác có thể chấp nhận bao gồm tĩnh mạch nách, tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch dưới đòn.

– Vị trí đầu catheter không bao giờ nên ở trong buồng tim vì nguy cơ gây tràn dịch, chèn ép tim.

Hình 1: Hình ảnh gợi ý Catheter đi vào động mạch và đã được xác định lại bằng siêu âm tim.

Hình 2: Đầu catheter ở vị trí thân động mạch cánh tay đầu.

Hình 3: Cathater nằm trong tĩnh mạch dưới đòn, đầu catheter quay lên tĩnh mạch cảnh

Hình 4: Đầu catheter trong thất phải.

Hình 5: Catheter đươc đặt từ tay trái, đi quá xa, qua tim phải lên đến TM dưới đòn.

Hình 6: Catherter được đặt từ từ tĩnh mạch nền, đầu trên quặt vào TM nách.

Hình 7 : Thuốc cản quang được bơm vào Catheter đặt từ TM cảnh, thuốc ngấm vào đến TM dưới đòn và TM nách.

Hình 8: Cathater được đặt từ tĩnh mạch ngoại vi chân phải, đầu catheter ở ngang đốt sống cùng 1.

3. Một số chú ý

– Trường hợp người bệnh quá nhỏ, ven nhỏ, rất khó chọc được ven bằng kim chọc ven của bộ dụng cụ, có thể sử dụng kim luồn 24G v Catheter Premicath 28G có thể luồn qua được. Tuy nhiên sau khi rút phần kim luồn ra thì sẽ phải cùng cố định cả phần kim luồn này với băng dính trong.

– Để đảm bảo catheter tĩnh mạch trung tâm hoạt động tốt, quá trình chăm sóc catheter phải thực hiện đúng quy trình (Xem Quy trình QLCL: Chăm sóc catheter tĩnh mạch trung tâm).

– Nếu thấy có máu trong catheter cần phải bơm dịch natriclorua 0,9% pha heparine tráng catheter ngay. Nếu người bệnh cần hạn chế dịch, lượng dịch có thể bơm bằng 2 lần thể tích chứa trong lòng catherter (Loại catheter 2 Fr=0.06ml)

– Để tránh làm dập, tổn thương catheter, chỉ nên dùng loại bơm 10 ml hoặc lớn hơn để bơm dịch vào catheter

4. Ghi chép hồ sơ

– Ngày, thời gian đặt catheter

– Loại catherter, kích cỡ.

– Vị trí đặt catheter

– Chiều dài catheter đưa vào tĩnh mạch.

– Vị trí của đầu catheter tại tĩnh mạch trung tâm (Cách thức kiểm tra vị trí catheter)

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Nhiễm trùng

Là biến chứng thường gặp nhất. Chưa có bằng chứng về thời gian có thể lưu “longline”. Tuy nhiên thời gian lưu catheter kéo dài là dấu hiệu dự báo nhiễm trùng.

2. Các biến chứng về mạch:
Huyết khối, nghẽn mạch

– Nghẽn mạch phổi

– Nghẽn mạch do khí.

– Huyết khối tĩnh mạch thận

– Huyết khối trong buồng tim

– Huyết khối nhiễm trùng

– Tổn thương tổ chức

– Tràn khí màng phổi

– Tràn khí trung thất

– Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

3. Tràn dịch:
Là những biến chứng nặng nhưng hiếm gặp.

– Tràn dịch màng phổi

– Tràn dịch màng tim

– Tràn máu màng phổi

– Tràn dịch dưỡng chấp

– Tràn dịch màng bụng

Do thành mạch bị thủng/ catheter sai vị trí

– Màng tim thủng/ hoại tử

– Dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch với độ thẩm thấu quá cao gây tổn thương thành mạch

4. Catheter:
Sai vị trí, tắc, dập, vỡ, xoắn…
5. Rối loạn nhịp tim
6. Liệt cơ hoành
Do tổn thương dây thần kinh hoành

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Costa D, Goggin M, Richards GJ ( 2010) “Effect of Length, Flow Rate, and Concentration of Infusate on Delivery Pressures in 1Fr and 2Fr Neonatal Picc Lines Pediatric Research (2010) 68, 570–570; doi:10.1203/00006450-201011001-01152

2. Karen Bravery ( 2011) “Flush volumes for central venous access devices Great Ormond Street Hospital (GOSH).

3. Leigh A Bowe – Geddes, Heather A. Nichols (2005) “ An Overview of Peripherally Inserted Central Catheters . Topics in Advanced Practice Nursing eJournal. 2005;5(3)

4. Mhairi G. Mac Donald, Mary Ann Fletcher “ Atlat of procedures in neonatology

5. Vygon ( 2012) “ Neonatal and Pediatrics catheters http://www.vygon.co.uk/pdf/upload/Vygon-...c-Full.pdf

6. Osborn David ( 2009) “Peripherally Inserted Central Catheters . RPA Newborn Care Guidelines. Royal Prince Alfred Hospital

7. http://www.wikiradiography.com/page/Neon...+Catheters

8. Njere I, Islam S (2011) “Outcome of peripherally inserted central venous catheters in surgical and medical neonates J Pediatr Surg. 46(5):946-50. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2011.02.037.

9. Askegard-Giesmann J, Caniano D, B rian D (2009). “ Rare but serious complications of central line insertion Kenney Seminars in Pediatric Surgery.Volume 18, Issue 2 , Pages 73-83

Quy trình liệu pháp hạ thân nhiệt trong điều trị bệnh não thiếu Oxy – thiếu máu

Thu, 06 May 2021 02:48:17 +0000

LIỆU PHÁP HẠ THÂN NHIỆT TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO THIẾU OXY – THIẾU MÁU CỤC BỘ (HIE)

I. ĐẠI CƯƠNG

– HIE hay ngạt chu sinh là một tổn thương của thai và trẻ sơ sinh do thiếu oxy và thiếu tưới máu đến các cơ quan đi kèm với nhiễm axit lactic mô.

– Liệu pháp hạ thân nhiệt là biện pháp bảo vệ não cho trẻ sơ sinh ngạt. Mặc dù thiếu những so sánh cần thiết, làm lạnh vùng đầu và làm lạnh toàn thân cho thấy hiệu quả và độ an toàn như nhau. Làm lạnh toàn thân tạo thuận lợi cho việc theo dõi điện não đồ hơn.

II. CHỈ ĐỊNH

– Tuổi thai ≥ 36 tuần và < 6 giờ tuổi, đáp ứng các tiêu chuẩn nhóm A và nhóm B

– Tiêu chuẩn nhóm A: pH ≤ 7 hoặc kiềm dư ≥16 mmol/l trong máu cuống rốn hoặc bất kỳ mẫu máu lấy trong vòng 1 giờ đầu sau đẻ.

– Hoặc Apgar 10 phút: ≤ 5điểm

– Hoặc cần tiếp tục hồi sức bắt đầu sau đẻ và kéo dài đến đến 10 phút (Hô hấp hỗ trợ, ấn ngực, hoặc cần dùng thuốc).

– Tiêu chuẩn nhóm B: Có tổn thương thần kinh mức độ vừa đến nặng qua khám lâm sàng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– > 6h tuổi

– Đẻ non <36 tuần

– Bệnh chuyển hóa bẩm sinh

– Nhiễm trùng nặng

– Đa dị tật

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật

Kíp điều trị yêu cầu ít nhất 01 bác sĩ và 02 điều dưỡng

2. Phương tiện

– Dụng cụ để hạ thân nhiệt: 01 đệm chất liệu chuyển dạng (PCM)

– Dụng cụ để theo dõi nhiệt độ: 01 máy theo dõi có sensor nhiệt độ trực tràng

– Dụng cụ để theo dõi điện não trong quá trình hạ thân nhiệt: 01 máy Cerebral Function Monitoring (CFM) + 01 bộ kim kháng trở (loại 05 điện cực hoặc 03 điện cực tùy theo máy) + bông cồn sát khuẩn

– Thuốc sử dụng trong quá trình hạ thân nhiệt: Morphin duy trì liều 10-20 mcg/kg/giờ; Phenobarbital khi có co giật (Liều tải 20 mg/kg, liều duy trì 5 mg/kg/ngày)

– Máy theo dõi SpO2, nhịp tim, huyết áp xâm nhập

– Phiếu theo dõi nhiệt độ liên tục trong 72 giờ

3. Người bệnh

Gia đình người bệnh phải được giải thích đầy đủ về lợi ích của liệu pháp hạ thân nhiệt trong bệnh não do thiếu oxy – thiếu máu cục bộ, các nguy cơ biến chứng trong quá trình điều trị, chi phí trong quá trình điều trị. Người nhà người bệnh được yêu cầu ký hồ sơ bệnh án trước khi thực hiện điều trị.

4. Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y Tế

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ
2. Kiểm tra người bệnh

Người bệnh được theo dõi liên tục các thông số: nhiệt độ, nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy trên máy monitoring. Người bệnh được đặt ống nội khí quản thở máy.

3. Thực hiện kỹ thuật

– Sau khi tiếp nhận người bệnh và đánh giá đủ các tiêu chí để điều trị hạ thân nhiệt, vận hành máy hạ thân nhiệt, hạ nhiệt độ nhanh để đạt được nhiệt độ đích và duy trì trong vòng 72h. sau đó tiến hành làm ấm trở lại trong vòng 4-6h

– Đo nhiệt độ trực tràng qua sensor nhiệt độ kết nối với máy monitoring và theo dõi nhiệt độ liên tục, duy trì nhiệt độ trung tâm 33-34 độ

– Đặt CFM để theo dõi điện não tại giường liên tục về co giật và tiến triển của bệnh

– Nhập các thông tin về người bệnh, ngày giờ sinh vào CFM và bắt đầu tiến hành theo dõi aEEG liên tục

– Duy trì Morphin liều thấp 10-20 mcg/kg/phút

– Nếu người bệnh xuất hiện co giật trên lâm sàng và/hoặc aEEG, cắt cơn giật bằng Phenobarbital.

– Đặt đường truyền ngoại vi/trung tâm để truyền dịch, thuốc và catherter động mạch ngoại vi/trung tâm để theo dõi huyết áp liên tục.

VI. THEO DÕI

– Lâm sàng: nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy, nước tiểu, cân bằng dịch

– Cận lâm sàng: các xét nghiệm cơ bản, chức năng gan- thận, điện não aEEG

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Liệu pháp hạ thân nhiệt an toàn thường không có tai biến trong quá trình điều trị. Chủ yếu điều trị bệnh lý nền, ổn định hô hấp tuần hoàn, xử trí co giật.

VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

– Quyết định 2831/QĐ-BYT Quyết định Về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nhi khoa”, Bộ Y tế, 2019.

Quy trình hỗ trợ hô hấp bằng màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO)

Thu, 06 May 2021 02:42:41 +0000

HỖ TRỢ HÔ HẤP BẰNG MÀNG TRAO ĐỔI OXY NGOÀI CƠ THỂ (ECMO)

I.ĐỊNH NGHĨA

ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation) là phương pháp hỗ trợ ngoài cơ thể để điều trị cho người bệnh suy tuần hoàn và/hoặc hô hấp nặng do những bệnh có khả năng hồi phục nhưng điều trị tích cực bằng các phương pháp thông thường thất bại

II.CHỈ ĐỊNH

– Các bệnh gồm

+ Thoát vị hoành

+ Hội chứng hít phân su

+ Tăng áp động mạch phổi dai dẳng sơ sinh (PPHN)

+ Nhiễm khuẩn nặng

+ Hội chứng suy hô hấp (bệnh màng trong)

+ Viêm phổi

+ Ngạt

+ Hen phế quản nặng thất bại với điều trị nội khoa

– Tiêu chuẩn: Một trong các bệnh lý trên kèm theo các điều kiện sau

+ Điều trị tối đa bằng các phương pháp thông thường thất bại: thở máy với FiO2: 100%, PIP tối đa (35mmHg)

+ Giảm oxy kéo dài với OI ≥ 40 kéo dài 4 giờ (OI>25 với thoát vị hoành) hoặc: VI > 90 trong 4 giờ (VI>70 với thoát vị hoành). A-a gradient > 600-624 kéo dài 4-12 giờ.

+ Các diễn biến cấp gồm

PaO2 ≤ 30-40 trong 2 giờ
pH: 7,25 trong 2 giờ

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Cân nặng < 2 kg

– Tuổi thai < 34 tuần

– Bệnh ngoài phổi không có khả năng điều trị

– Suy nhiều cơ quan nặng, không hồi phục

– Chảy máu nội sọ độ 2-4

– Bệnh đông máu hoặc chảy máu không khống chế được

– CHỐNG CHỈ ĐỊNH tương đối:

+ Thở máy trên 10 ngày

+ Xuất huyết trong sọ độ 1

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện

– Phẫu thuật viên được đào tạo về đặt cannula, bác sĩ phụ, người đưa dụng cụ, bác sĩgây mê.

– Kỹ thuật viên chạy máy hoặc điều dưỡng được đào tạo về ECMO và bác sĩ hồi sức.

2. Phương tiện

– Máy ECMO, máy trao đổi nhiệt, kiểm tra Tình trạng hoạt động, các bơm thay thế và bơm tay. Máy đo ACT.

– Bộ phổi và dây phù hợp với tuổi, cannula 2 nòng theo tuổi.

– Các dung dịch priming và máu, chế phẩm máu

– Dụng cụ phẫu thuật để đặt cannula

– Thuốc gây mê

3. Người bệnh

– Khám lâm sàng, đánh giá trước khi thực hiện thủ thuật.

– Dùng các thuốc vận mạch, hồi sức ổn định về huyết động, hô hấp trước khi tiến hành thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án

Xác định đúng tên, tuổi, chỉ định, giải thích người nhà và viết cam kết khi làm thủ thuật cũng như khi hỗ trợ ECMO, ký cam đoan.

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra hoàn thành các thủ tục hành chính khi làm thủ thuật, đúng chỉ định.

2. Kiểm tra người bệnh

– Tình trạng huyết động, hô hấp

– Vị trí đặt cannula

– Sát khuẩn, vô trùng

3. Thực hiện kỹ thuật

– Tiến hành Priming, choặchạy máy ở chế độ chờ

– Đặt cannula: bộc lộ mạch máu, tiêm Heparin, đặt cannula

– Kết nối hệ thống ECMO

– Chạy ECMO: vận flow ECMO từ từ tăng dần đến khi đạt dòng mong muốn.

– Vận dòng khí từ từ đến khi bằng dòng ECMO, nồng độ oxy 60%

– Kết nối Mornitor đo áp lực trước bơm, sau phổi

– Kiểm tra khí máu và ACT sau chạy 15 phút

– Giảm dần vận mạch và cắt

– Cài đặt máy thở theo chế độ hỗ trợ

– Ghi các thông số ban đầu trên vào tờ theo dõi.

VI. THEO DÕI

– Theo dõi người bệnh: Theo dõi huyết động, mạch, huyết áp, SPO2, thân nhiệt, nước tiểu.

– Theo dõi máy: Flow máy đạt được, các chế độ báo động, áp lực trước bơm, áp lực sau phổi.

– Theo dõi ACT: Kiểm tra ACT để đạt được mục đích chống đông.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

– Chảy máu: Truyền máu và các chế phẩm máu, duy trì tiều cầu > 150 G/L, Fibrinogen > 1,5 g/L, dùng transamin, FFP

– Nhiễm khuẩn: thực hiện chặt chẽ quy trình kiểm soáTìnhiễm khuẩn và các thủ thuật vô trùng, cấy máu, nội khí quản và vị trí cannula. Dùng kháng sinh thích hợp.

– Tắc Cannula, dây ECMO, phổi nhân tạo: Theo dõi, kiểm tra hàng ngày và chủ động thay.

– Suy thận: Lọc máu, lọc màng bụng

– Xuất huyết não

– Tắc mạch máu: phẫu thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

David J.C. et al (2009), ‘’Extracorporeal membrane oxygenation’’ Cardiopulmonary bypass, Cambridge University Press; PP:176-183.

Glenn P.G., et al (2008), ’’ECMO for infant and children’’ Cardiopulmonary bypass: principles and practice; Lippincot Williams and Wilkins, pp: 736-753.
Peter B. et al (2009), ‘’ECMO for neonatal respiratory failure’’, Respir Care; 54(9):1244–1251.

Kỹ thuật hỗ trợ hô hấp – tuần hoàn bằng màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO)

Tue, 27 Apr 2021 07:50:54 +0000

I. ĐỊNH NGHĨA
ECMO (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation) là phương pháp hỗ trợ ngoài cơ thể để điều trị cho người bệnh suy tuần hoàn và/hoặc hô hấp nặng do những bệnh có khả năng hồi phục nhưng điều trị tích cực bằng các phương pháp thông thường thất bại.

II. CHỈ ĐỊNH
Sốc tim nặng trơ không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường do các nguyên nhân có thể hồi phục được như:

+ Sốc tim do viêm cơ tim

+ Sau ngừng tuần hoàn hoặc dùng để cai máy tim phổi nhân tạo trong phòng mổ sau phẫu thuật tim.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
– Cân nặng < 2 kg

– Tuổi thai < 34 tuần

– Bệnh tim không có khả năng điều trị

– Suy nhiều cơ quan nặng, không hồi phục

– Chảy máu nội sọ độ 2-4

– Bệnh đông máu hoặc chảy máu không khống chế được

– Chống chỉ định tương đối

+ Thở máy trên 10 ngày

+ Xuất huyết trong sọ độ 1

IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
– Phẫu thuật viên được đào tạo về đặt cannula, bác sĩ phụ, người đưa dụng cụ, bác sĩ gây mê.

– Kỹ thuật viên chạy máy hoặc điều dưỡng được đào tạo về ECMO và bác sĩ hồi sức.

2. Phương tiện
– Máy ECMO, máy trao đổi nhiệt, kiểm tra tình trạng hoạt động, các bơm thay thế và bơm tay. Máy đo ACT.

– Bộ phổi và dây phù hợp với tuổi, cannula theo tuổi.

– Các dung dịch priming và máu, chế phẩm máu

– Dụng cụ phẫu thuật để đặt cannula

– Thuốc gây mê

3. Người bệnh
– Khám lâm sàng, đánh giá trước khi thực hiện thủ thuật.

– Dùng các thuốc vận mạch, hồi sức ổn định về huyết động, hô hấp trước khi tiến hành thủ thuật.

4. Hồ sơ bệnh án
Xác định đúng tên, tuổi, chỉ định, giải thích người nhà và viết cam kết khi làm thủ thuật cũng như khi hỗ trợ ECMO, ký cam đoan.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra hoàn thành các thủ tục hành chính khi làm thủ thuật, đúng chỉ định.

2. Kiểm tra người bệnh
– Tình trạng huyết động, hô hấp

– Vị trí đặt cannula

– Sát khuẩn, vô trùng

3. Thực hiện kỹ thuật
– Tiến hành Priming, choặchạy máy ở chế độ chờ

– Đặt cannula: bộc lộ mạchậmáu, tiêm Heparin, đặt cannula

– Kết nối hệ thống ECMO

– Chạy ECMO: vận FLOW ECMO từ từ tăng dần đến khi đạt dòng mong muốn.

– Vận dòng khí từ từ đến khi bằng dòng ECMO, nồng độ oxy 60%

– Kết nối Mornitor đo áp lực trước bơm, sau phổi

– Kiểm tra khí máu và ACT sau chạy 15 phút

– Giảm dần vận mạch và cắt

– Cài đặt máy thở theo chế độ hỗ trợ

– Ghi các thông số ban đầu trên vào tờ theo dõi.

VI. THEO DÕI
– Theo dõi người bệnh: Theo dõi huyết động, mạch, huyết áp, SPO2, thân nhiệt, nước tiểu.

– Theo dõi máy thở: Flow máy đạt được, các chế độ báo động, áp lực trước bơm, áp lực sau phổi.

– Theo dõi ACT: Kiểm tra ACT để đạt được mục đích chống đông.

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
– Chảy máu: Truyền máu và các chế phẩm máu, duy trì tiểu cầu> 150 G/L, Fibrinogen> 1,5 g/L. Dùng transamin, FFP

– Nhiễm khuẩn: thực hiện chặt chẽ quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn và các thủ thuật vô trùng, cấy máu, nội khí quản và vị trí cannula. Dùng kháng sinh thích hợp.

– Tắc Cannula, dây ECMO, phổi nhân tạo: Theo dõi, kiểm tra hàng ngày và chủ động thay.

– Suy thận: Lọc máu, lọc màng bụng

– Xuất huyết não

– Tắc mạch máu: phẫu thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. David J.C. et al (2009), “Extracorporeal membrane oxygenation’’ Cardiopulmonary bypass, Cambridge University Press; PP:176-183.

2. Glenn P.G., et al (2008), “ECMO for infant and children’’ Cardiopulmonary bypass: principles and practice; Lippincot Williams and Wilkins, pp: 736-753.

3. Peter B. et al (2009), ‘’ECMO for neonatal respiratory failure’’, Respir Care; 54(9):1244–1251.