Tìm kiếm mọi thứ bạn cần tại đây
  • 132 Vote(s) - Trung bình 2.5
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
Chế độ chủ đề

Đảm bảo chất lượng xét nghiệm Hóa sinh
#1
LỜI MỞ ĐẦU

[Image: IMG_20150107_135622.jpg]

- Xét nghiệm giúp cho người thầy thuốc dự phòng, chẩn đoán và điều trị bệnh, gắn liền với sự chính xác của chẩn đoán và chất lượng điều trị → quan trọng hàng đầu của một phòng XN.

- Đảm bảo chất lượng XN trong các phòng XN bao gồm: các hoạt động về tổ chức công việc, kỹ thuật tiến hành … như: kiểm tra chất lượng, thao tác lấy bệnh phẩm, chuẩn bị mẫu thử, lựa chọn kỹ thuật phân tích, tính toán báo cáo kết quả XN. Nhanh chóng chuyển đến nơi sử dụng tốt nhất kết quả đó.

- Để bảo đảm có kết quả tin cậy, đảm bảo chất lượng đòi hỏi: Quản lý tốt phòng XN; Trình độ của cán bộ, kỹ thuật viên XN; KT phân tích XN được sử dụng đúng;Trang thiết bị máy móc phân tích hiện đại, chính xác.

- Một kết quả XN được thực hiện tốt, cho kết quả tin cậy mà người sử dụng kết quả XN (thường là thầy thuốc) không am hiểu đầy đủ về sự biện luận kết quả các XN → hạn chế hiệu quả của công tác XN.

Các giai đoạn hoàn thiện một XN gồm

Giai đoạn trước xét nghiệm (preanalytical phase)

+ Bao gồm những công tác chuẩn bị cho việc làm XN: chuẩn bị BN, lấy mẫu, thuốc thử, chuẩn hóa thiết bị XN.

+ Các khoa LS chịu trách nhiệm chính trong việc lấy bệnh phẩm do các điều dưỡng thực hiện trừ kỹ thuật đặc biệt chẳng hạn như khí máu.

+ Cần bảo đảm lấy và bảo quản bệnh phẩm đúng quy cách. Nếu sai sót → sai trong kết quả XN.


Giai đoạn xét nghiệm (analytical phase)

- Gồm tất cả những bước tiến hành XN, từ khi đo thể tích mẫu bệnh phẩm, thêm các thuốc thử vào bệnh phẩm, tao phản ứng hóa học tới khi tính KQ XN.

- KQ XN chỉ được tin cậy và được sử dụng làm cơ sở cho việc chẩn đoán khi nó đã được kiểm tra chất lượng. Phải tiêu chuẩn hóa các dụng cụ và máy móc. Duy trì nội kiểm tra chất lượng hàng ngày và tham gia vào chương trình ngoại kiểm tra chất lượng.

- Phải ghi KQ đúng trị số, đúng BN, đúng đơn vị và gửi trả kết quả kịp thời


Sử dụng kết quả xét nghiệm: sau XN (post analytical phase)

- Là giai đoạn sử dụng KQ XN của thầy thuốc để biện luận LS phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá chức năng các cơ quan, điều trị và tiên lượng bệnh.

- Cần chú ý tới những điều kiện của BN như giới tính, tuổi, chế độ ăn, điều kiện sinh học của bệnh nhân… có thể ảnh hưởng tới KQ XN.

Các giai đoạn trên đều có những nguyên nhân dẫn đến các sai số cho KQ XN, nhất là giai đoạn XN.


1. Lấy mẫu máu xét nghiệm:

- Lấy mẫu XN là công việc đầu tiên của công tác XN, lấy bệnh phẩm sai quy cách có thể gây ra những sai số lớn nhất cho KQ XN. Nguyên nhân phổ biến thường không phải là bản thân việc XN mà là những sai số do lấy mẫu bệnh phẩm. Để hạn chế, phòng XN cần có bảng hướng dẫn quy định lấy mẫu.

- Máu XN có thể được lấy ở TM, MM và ít hơn là ở ĐM. Một số chất có thể có sự thay đổi giữa 3 vị trí do thay đổi chuyển hóa hoặc vì sự phân bố khác nhau giữa các khu vực của cơ thể. Ví dụ: nồng độ ôxy ở máu ĐM cao hơn ở TM, trái lại nồng độ CO2 ở máu TM lại cao hơn trong máu ĐM.


- Nồng độ glucose máu ĐM cao hơn so với máu TM.

- Nồng độ protein máu MM cao hơn so với máu TM.

+ Máu MM được lấy khi cần một thể tích nhỏ máu

Lấy máu MM là một phương pháp đặc biệt cần thiết khi lấy máu ở trẻ sơ sinh và trẻ em, nhưng nó cũng có thể áp dụng cho người lớn. Để tránh sai số do hòa loãng khi lấy máu mao mạch thì phải đảm bảo cho máu chảy tự do, không nên bóp nặn vị trí lấy máu và bỏ giọt máu đầu tiên trước khi lấy máu.

Vị trí lấy máu mao mạch: Dái tai (người lớn và TE); Đầu ngón tay ( ở TE và người lớn); Đầu ngón tay (ở trẻ sơ sinh); Ngón chân cái hoặc ở hai phía của gan bàn chân (trẻ sơ sinh).

2. Thời gian buộc garô:

Thường người ta buộc garô ở vị trí lấy máu TM để lấy máu. Sự cô máu ở thời gian 3 phút sau khi buộc garô cao hơn so với thời điểm 1 phút. Ở thời điểm 3 phút, sự ứ động máu làm tăng sự phân hủy yếm khí glucose máu và làm giảm pH máu cùng sự tích tụ của lactate. Hiện tượng thiếu ôxy dẫn đến sự giải phóng kali từ tế bào. Có sự tăng nồng độ ion Ca++ và Mg++ ở máu trong thời gian buộc garô. Tốt hơn hết là cởi garô ngay sau khi kim đã vào TM.


3. Tư thế của BN khi lấy máu:

- Tư thế khác nhau của BN khi lấy máu (nằm hay đứng) cũng có thể làm thay đổi nồng độ một số chất trong máu. Để lấy máu của BN ngoại trú tốt nhất BN cần được ngồi nghỉ 10 phút trước khi lấy máu.

- Thay đổi nồng độ của một số chất trong máu khi thay đổi tư thế BN từ nằm sang ngồi: Urê giảm 3%, Kali tăng 3%, Canxi tăng 4%, Creatinin tăng 5%, Protein tăng 10% , AST tăng 15%, ALT tăng 15%, đặc biệt Cholesterol tăng 18%.


4. Thời gian lấy máu:

Do có sự thay đổi sinh học ngày đêm (nhịp sinh học) hoặc theo chu kỳ tháng của một số chất trong máu, nồng độ một số chất có thể thay đổi theo thời gian lấy máu, ví dụ nồng độ cortisol có đỉnh cao nhất vào buổi sang (6-8 h) và giảm dần vào buổi chiều và nửa đêm. Tương tự với sắt huyết thanh và với glucose. KQ dung nạp glucose cao hơn ở buổi chiều so với buổi sáng. Bài tiết hormone tăng trưởng GH thấp khi thức.

5. Thời gian nhịn ăn trước khi lấy máu

Nhịn ăn kéo dài 48h làm tăng nồng độ bilirubin huyết thanh, làm giảm nồng độ albumin, prealbumin và transferring. Nên lấy máu ở thời gian đói qua đêm, ít nhất là 12h trước khi lấy máu vì nồng độ triglyceride máu có thể bị ảnh hưởng.



6. Chất chống đông và chất bảo quản:

- Chất ức chế phân hủy glucose trong máu như fluor cần thiết cho sự bảo quản máu, trừ trường hợp huyết thanh hoặc huyết tương có thể được tách tức thì khỏi TB. Máu lấy để định lượng glucose không có chất bảo quản sẽ bị giảm chất lượng khoảng 7% trong giờ đầu sau khi lấy máu. Chậm tách HC khỏi huyết thanh sẽ làm cho các thành phần trong HC thoát ra huyết thanh hoặc huyết tương (đặc biệt quan trọng khi XN kali máu).

- Lithium heparin với nồng độ 14,3 đơn vị/ml máu thường được dùng làm chất chống đông trong việc lấy huyết tương, không làm thay đổi trị số của điện giả và protein toàn phần. Heparin nước có thể gây sai số do pha loãng mẫu máu, có thể khắc phục bằng cách đông khô heparin trong bơm tiêm.

- Chất chống đông muối EDTA (ethylene diamin tetraacetat) tốt nhất là di-potassium EDTA, thường được dùng để lấy máu làm XN huyết học nhưng không được dùng để lấy máu làm XN định lượng kali và canxi. Nồng độ cuối cùng của chống đông EDTA là 1,5 (± 0,3) mg/ml máu. EDTA là chất chống đông lý tưởng để ổn định lipid vì nó ngăn chặn sự ôxy hóa lipid nhờ phản ứng tạo phức hợp, chelat hóa

7. Lưu giữ máu:

Thời gian lưu giữ máu làm thay đổi nồng độ chất của máu. Máu để đo khí máu, không được giữ trong nước đá sẽ giảm chất lượng trong vòng 15 phút. Lưu giữ máu ở nhiệt độ phòng sẽ làm giảm pH, CO2 , và PO2. Glucose nếu không tách huyết thanh hoặc huyết tương mỗi giờ sẽ bị giảm khoảng 7%.

Lưu giữ máu trong nước đá hoặc trong tủ lạnh (0-40) làm chậm quá trình giảm chất lượng đi 10 lần.


8. Sự tan huyết:

- Tan huyết do lấy máu không tốt, làm tăng các thành phần của hồng cầu (kali, phosphate…) trong huyết thanh hay huyết tương và làm tăng hemoglobin.

- Hemoglobin có thể gây nhiễu trong một vài phương pháp xét nghiệm mà độ hấp thụ được được đo ở bước song gần với độ hấp thụ tối đa của oxyhemoglobin ( 410, 540, 580nm)


9. Tác dụng của tiêm truyền:

Nồng độ glucose máu có thể tăng rất cao nếu máu được lấy ở cùng tay đang được truyền glucose. Vì vậy bao giờ máu cũng phải được lấy ở tay khác với tay được truyền glucose


SỬ DỤNG KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

Việc thầy thuốc nhận định sai kết quả xét nghiệm là điều thường xảy ra. Ngoài việc so sánh những kết quả XN của BN với những trị số của người bình thường, khỏe mạnh mà người ta thường gọi là giới hạn quy chiếu (reference range). Chỉ có thể biện luận đúng Kq sau khi đã xem xét cẩn thận từng BN, về các điều kiện sinh học của họ ( giới tính, tuổi, chế độ ăn …)

1. Biến thiên cá thể:

Do nhịp điệu sinh học, quá trình trưởng thành, trạng thái dinh dưỡng. Muốn xác định biến thiên sinh học cá thể, người ta xác định liên tiếp một thông số trên cùng một người trong một thời gian. Thường chỉ được thực hiện trên rất hiếm người vì khó thuyết phục nhiều người chịu xét nghiệm lặp đi lặp lại nhiều lần trong ngày hoặc trong nhiều ngày.


2. Biến thiên quần thể:

Trị số của một thông số sinh học ở những người khác nhau thường khác nhau, quần thể càng không thuần nhất thì biến thiên càng lớn. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng: tuổi, giới, hoạt động dinh dưỡng… thông số sinh học nào càng chứa nhiều yếu tố ảnh hưởng càng có hệ số biến thiên sinh học càng lớn.

3. Giới tính:

Nồng độ của một số chất trong máu và nước tiểu có khác nhau giữa nam và nữ khỏe mạnh, bình thường. Ví dụ nữ có nồng độ Hb máu bình thường thấp hơn nam. Hay nồng độ các hormone sinh dục. Khối lượng cơ của nam giới lớn hơn nên creatin ở nam cũng cao hơn nữ.

Một số thành phần có nồng độ thay đổi không đáng kể theo giới như urê, glucose, phosphatase kiềm.

Bảng 1. Nồng độ của một số chất và hoạt độ của một số enzyme giữa nam và nữ ( trong máu hoặc trong huyết thanh)

[Image: bang%2B1.jpg]

4. Tuổi

Nồng độ của một số chất thay đổi tùy theo tuổi. Đặc biệt là giữa trẻ sơ sinh và người trưởng thành, như đối với bilirubin, glucose, protein toàn phần, sắt. Những thay đổi này nếu không được lưu ý có thể dẫn đến nhầm lẫn khi biện luận kết quả XN.

Trẻ sơ sinh có nồng độ: Bilirubin, phosphatase kiềm bình thương cao hơn so với người lớn. Nhưng Urê, creatinin huyết tương, protein toàn phần, glucose máu thấp hơn so với người lớn (do thể tích huyết cầu tăng ở trẻ sơ sinh nên glucose được chuyển hóa nhanh chóng)

Nồng độ một số chất cũng thay đổi theo tuổi từ người trưởng thành đến người cao tuổi (creatinin và cholesterol).

[Image: bang%2B2.jpg]

5. Chế độ ăn và tập quán sinh hoạt:

Chế độ ăn của bệnh nhân đôi khi ảnh hưởng tới nồng độ của một số thành phần trong máu.

Bảng 2. Một số thành phần của máu liên quan với chế độ ăn

[Image: bang%2B3.jpg]

- Rượu: ở một số người nghiện rượu nặng, có sự thay đổi hoạt độ của các enzyme: ALT, AST và nhất là GGT

- Hút thuốc lá: thường không ảnh hưởng tới kết quả của các thành phần trong máu. Tuy nhiên khói thuốc lá chứa monoxide cacbon (CO) và vì CO có ái lực với Hb cao hơn so với ôxy nên nồng độ carboxy hemoglobin (HbCO) ở người nghiện thuốc lá cao.

- Cà phê: cafein ức chế phosphodiesterase ( một enzyme phân hủy AMP vòng thành 5’AMP) do vậy AMP vòng (AMPc) không được làm mất hoạt hóa thành 5’AMP. Quá trình phân hủy glucose và lipid tăng sự tăng cường phân hủy lipid làm tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương lên gấp 3 lần.


6. Tập luyện về thể lực

Tập luyện thể lực có thể gây ra sự thay đổi đáng kể về hoạt động enzyme của cơ. Creatin phosphokinase (CK) cũng như aspartat amino tranferase (AST) tăng rõ rệt sau tập luyện về thể lực, do vậy kết quả xét nghiệm ở người sau tập luyện nặng về thể lực tương tự như với ở BN nhồi máu cơ tim.

Hemoglobin niệu có thể xuất hiện sau khi luyện tập nặng, ví dụ sau khi chạy đường dài, đua ngựa và tất cả những quá trình luyện tập nặng về thể lực. Sự luyện tập nặng kéo dài cũng → tăng một số hormone (adrenalin, hormone sinh dục).

Haptoglobin, transferin và urê tăng trong máu sau hoạt động thể lực cùng với LDH. Protein huyết thanh ở người đi được cao hơn người nằm liệt giường


7. Stress.

Gây tăng triglyceride, cholesterol, uric, cortisol, glucose, hormone tăng trưởng, catecholamine và acid béo tự do trong máu. Vì vậy phải chú ý trạng thái tâm lý của BN khi lấy máu nhất là với những BN quá sợ hãi.

8. Phụ nữ

a. Có thai:
Albumin, calci, vitamin C, globulin miễn dịch, hồng cầu và urê giảm, phosphatase kiềm tăng 2 đến 3 lần do xuất hiện phosphatase kiềm nhau thai, alpha fetoprotein,a-antitrypsin, amylase, cholesterol, triglyceride, cortisol cũng tăng.

b. Chu kỳ kinh nguyệt và mãn kinh
Trong chu kỳ kinh nguyệt có những thay đổi về hormone (FSH, LH, progesterone, estrogen và aldosteron), acid amin, acid ascorbic, cholesterol, creatinkinase và magiê. Khi mãn kinh phosphatase kiềm, calci, phosphate và uric tăng, estrogen và 17-cetosteroid giảm.

9. Nhịp điệu ngày đêm.

Phosphatase kiềm giảm 25 – 50% trong buổi sáng, cortisol có nồng độ cao nhất vào 6-9 giờ sáng và thấp nhất vào 9-11 giờ tối. Nồng độ sắt huyết thanh cao nhất vào buổi chiều, thấp nhất vào 4 giờ sáng, catecholamine ban ngày cao hơn ban đêm.


10. Thuốc điều trị:

Việc lấy mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân chưa dùng thuốc là điều khó tránh khỏi. Một trong những nguyên nhân thông thường nhất để nhận định sai kết quả xét nghiệm hóa sinh là không lưu ý hoặc không có hiểu biết đầy đủ về những loại thuốc làm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả xét nghiệm. Cán bộ làm xét nghiệm cũng cần phải biết những ảnh hưởng của thuốc đối với phương pháp xét nghiệm đang tiến hành và họ cũng phải biết bệnh nhân đang dùng những loại thuốc gì.

Có thể chia thành hai nhóm ảnh hưởng của thuốc

- Nhóm ảnh hưởng đến sinh lý của BN:

Thuốc lợi niệu thiazid ảnh hưởng đến kết quả XN lipid huyết thanh

Thuốc tránh thai uống làm thay đổi nồng độ của protein gắn với hormone, làm giảm nồng độ của hormone hoặc thuốc gắn với protein. Thuốc chống lao làm tăng acid uric huyết thanh

- Nhóm làm nhiễu phương pháp xét nghiệm:

Paracetamol làm nhiễu một số xét nghiệm; Salicylat ảnh hưởng đến màng điện cực chọn lọc ion.

Tác dụng “nhiễu” đến phương pháp xét nghiệm có thể được coi như ảnh hưởng đến kết quả giai đoạn trước XN.



[Image: bang%2B4.jpg]

Tất cả những yếu tố trên được xếp vào hai yếu tố là biến thiên kỹ thuật và biến thiên sinh học và phải được đánh giá đúng khi nhận định kết quả XN.

- Biến thiên kỹ thuật là những biến thiên trước khi tiến hành xét nghiệm (do lấy, bảo quản và vận chuyển mẫu thử) và những biến thiên trong quá trình tiến hành xét nghiệm. Các thay đổi này ứng với độ lặp lại của xét nghiệm biểu thị dưới dạng hệ số biến thiên. Đối với nhiều xét nghiệm hệ số biến thiên kỹ thuật chấp nhận được là dưới 5%, đối với xét nghiệm khác như men là dưới 10 %

- Biến thiên sinh học là biến thiên cá thể và biến thiên quần thể.


KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BẢN CHẤT CỦA CÁC SAI SỐ TRONG QUÁ TRÌNH LÀM XÉT NGHIỆM

Tiến hành làm một XN hóa sinh thường có những bước sau:

- Đo thể tích nước cất hoặc dung dịch nước muối sinh lý để pha loãng mẫu bệnh phẩm

- Đo thể tích mẫu bệnh phẩm

- Đo thể tích thuốc thử dùng trong phản ứng làm XN.

- Trộn đều

- Đợi thời gian nhất định cho phản ứng thực hiện

- Đo mật độ quang của dung dịch làm XN

- Tính kết quả bằng cách đối chiếu với mật độ quang của một mẫu chuẩn có nồng độ biết trước

Với những thiết bị phân tích tự động, những giai đoạn XN và thao tác XN được đơn giản hóa và rút ngắn đi nhiều.

Trong quá trình làm XN ở mỗi bước đều có thể có những sai số không thể tránh khỏi mặc dù người làm XN thao tác rất cẩn thận, nhất là trong 3 bước ban đầu khi đo thể tích.

Mục tiêu chính của việc kiểm tra chất lượng là phát hiện những sai số xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm và hạn chế đến mức thấp nhất những sai số, vì vậy công tác kiểm tra chất lượng dựa vào lý thuyết của những sai số xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm, tức là những sai số kỹ thuật


I. CÁC SAI SỐ

1. Sai số thô bạo hay bất thường

- Không thực hiện đúng thủ tục XN

- Nhầm lẫn thuốc thử, dụng cụ đo lường, bước sóng

- Tính sai kết quả

Sai số này có thể tránh được do phụ thuộc vào chất lượng của người làm XN quá trình đào tạo họ, vì vậy có thể tránh được những sai số bất thường bằng cách làm việc thận trọng, tập trung và cần tổ chức tốt phòng XN. Một số yếu tố ngoại cảnh như vệ sinh, trật tự ngăn nắp của nơi làm việc, ánh sáng, thông gió, tiếng ồn trong phòng XN cũng tác động một phần đến chất lượngXN. Khối lượng công tác XN quá nhiều so với khả năng cũng ảnh hưởng tới kết quả XN.


2. Sai số bất ngờ hay ngẫu nhiên

Thường xảy ra ngẫu nhiên, bất ngờ, khó tránh khỏi

- Do thuốc thử hỏng - Dụng cụ thủy tinh không chuẩn xác

- Dòng điện không ổn định - Thao tác người làm XN chưa thuần thục - Thiết bị làm XN không ổn định

3. Sai số hệ thống

- Do chất lượng thuốc thử xấu

- Chuẩn sai, không chính xác

- Kỹ thuật XN không đặc hiệu

Loại sai số này chỉ tránh được khi tìm được nguyên nhân. Sai số này làm kết quả chuyển dịch theo cùng một hướng.


II. NGUYÊN LIỆU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

1. Mẫu chuẩn:

Là một dd chứa một lượng nhất định chất chuẩn (thực ra là một hóa chất có độ tinh khiết xác định, biết trước thường trên 99%) dùng để chuẩn hóa một kỹ thuật phân tích và thiết lập biểu đồ chuẩn cho kỹ thuật phân tích đó



2. Mẫu kiểm tra:


Dùng để kiểm tra độ chính xác và xác thực của kết quả phân tích

Mẫu kiểm tra làm như mẫu bệnh phẩm khi tiến hành phân tích

Chú ý: Một dd chuẩn đã được dùng để chuẩn hóa một kỹ thuật phân tích thì dd chuẩn này không được dùng như một mẫu kiểm tra. Ngược lại một mẫu kiểm tra không bao giờ được dùng làm dd chuẩn để thiết lập biểu đồ chuẩn

III. CÁC THÔNG SỐ THỐNG KÊ

1. Trị số trung bình
[Image: bang%2B5.jpg]

- X trung bình bằng tổng các giá trị đo chia cho số lần đo.

- Trị số tb cộng này đặc trưng cho kq phép đo tuân theo luật Gauss

2. Độ lệch chuẩn
[Image: bang%2B6.jpg]

- SD: standard deviation - Giá trị đo tuân theo phân bố chuẩn Gauss

- X ± SD : Chiếm 68,2% - X ± 2SD: Chiếm 95,5%

- X ± 3SD: Chiếm 99,7%

Thông thưường lấy ± 2SD là vùng của các trị số binh thường trong một quần thể gọi là chuẩn


3. Hệ số phân tán CV (coeficient of variation)

Là tỷ số biểu thị dưới dạng phần trăm của độ lệch chuẩn trên trị số trung bình:

[Image: bang%2B7.jpg]

IV. ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ XÁC THỰC

1. Định nghĩa độ chính xác

- Xét nghiệm được coi là chính xác khi những kết quả xét nghiệm thu được phân tán ít xung quanh trị số trung bình

- Sự phân tán của xét nghiệm thu được càng nhỏ (tức độ lệch chuẩn thấp) thì độ chính xác càng cao.

- Sự thiếu chính xác có thể do sai số bất ngờ khó tránh do thao tác hoặc do máy móc. Độ chính xác kém chủ yếu do thiếu cẩn thận trong quá trình làm xét nghiệm

- Sai có thể do sai số bất thường do người làm xét nghiệm mắc phải như nhầm thuốc thử, nhầm bước sóng … . Chú ý trong làm việc có thể tránh được sai số này.


2. Khái niệm về độ lặp lại

Độ lặp lại là độ chính xác của các kết quả XN được thực hiện trong thời gian ngắn bởi cùng một người làm trên cùng một phương tiện với cùng một kỹ thuật XN

3. Nguyên tắc kiểm tra độ chính xác

Để kiểm tra độ chính xác loại trừ ảnh hưởng của những sai số bất ngờ, chỉ có PP làm nhiều lần XN với cùng kỹ thuật XN của cùng một mẫu XN. Người ta thường xen vào một loạt XN một hoặc nhiều mẫu huyết thanh kiểm tra độ chính xác mà nồng độ không được biết trước. Huyết thanh này gọi là huyết thanh kiểm tra độ chính xác.

Tiêu chuẩn đánh giá độ chính xácc của một KQ là kết quả có tính lặp lại các kết quả XN trên cùng một mẫu trong cùng một điều kiện. Nếu không giống nhau thì chỉ phân tán trong một giới hạn nhất định.

Sự lặp lại có thể được thực hiện trong một loạt xét nghiệm trong một ngày hoặc trong nhiều ngày và được thống kê lại để tính toán và đánh giá.

- Huyết thanh kiểm tra độ chính xác

Có thể tự pha bằng dồn các huyết thanh thừa hàng ngày (bỏ vỡ hồng cầu, đục, bilirubin cao), ly tâm, lọc và bảo quản ở – 20 0 C.

Khi dùng phải làm tan và chú ý trộn đều huyết thanh kiểm tra.

Biểu đồ kiểm tra độ chính xác là biểu đồ Levey- Jennings

[Image: bang8.jpg]

Đường ngang ở giữa tương ứng với trị số trung bình

Hai đường ngang trên dưới trị số trung bình tương ứng với với đường giới hạn tin cậy ± 2 SD. Hai đường ngang trên dưới đường giới hạn tin cậy là đường giới hạn báo động tương ứng với ± 3SD

- Chấp nhận khi kết quả nằm trong khoảng tin cậy ± 2 SD

- Thận trọng: nếu 1 hay 2 kết quả nằm trong báo động ± 3SD

- Không chấp nhận khi kết quả nằm ngoài khoảng báo động hoặc 7 giá trị kiểm tra liên tiếp nằm một phía của giá trị trung bình hay 7 giá trị có xu hướng tăng hoặc giảm xuống liên tục

- Đánh giá độ chính xác

Dựa vào độ lệch chuẩn tức sai số tuyệt đối hoặc hệ số phân tán CV (sai số tương đối). Độ lệch chuẩn và CV càng nhỏ thì độ chính xác càng cao.

CV = 100 x

Thông thường kết quả tốt CV khoảng 2%, với đa số XN không quá 5%. Riêng Enzym, creatin, cholesterol và bilirubin CV có thể từ 5 – 10%


4. Định nghĩa độ xác thực (hay đúng)

Một phương pháp xét nghiệm được coi là xác thực khi những kết quả xét nghiệm thu được xấp xỉ bằng trị số thực.

- Kiểm tra độ xác thực để phát hiện các sai số hệ thống, khó khăn khi xác định trị số thực trong mẫu huyết thanh kiểm tra.

- Thiếu xác thực khi máy không chuẩn xác, thuốc thử xấu và đặc biệt là kỹ thuật xét nghiệm không đặc hiệu

Để xác định trị số thực cần bằng phương pháp chuẩn như hấp thụ nguyên tử với Canxi hoặc hexokinase với glucose.

Cũng tiến hành kiểm tra xen với các mẫu xét nghiệm như làm với độ chính xác.


5. Đánh giá độ xác thực

d là khoảng cách giữa trị số thực của mẫu kiểm tra và trị số trung bình của nhiều kết quả xét nghiệm

Có d tuyệt đối và D tương đối (<5%)

- Tiêu chuẩn đánh giá độ xác thực: về nguyên tắc khi độ xác thực có giá trị càng tin cậy khi hiệu số d nhỏ và tỷ số d/x càng nhỏ. Kết quả xét nghiệm chỉ được phép chênh lệch so với trị số thực trong những giới hạn nhất định. Thông thường độ xác thực chấp nhận được khi D < 5%. Với một số kỹ thuật ít đặc hiệu D chấp nhận được có khi tới 10%

Các thông số đo độ chính xác và độ xác thực

[Image: bang%2B9.jpg]

6. Nội kiểm tra chất lượng

Mỗi phòng XN cần được theo dõi và đánh giá thường xuyên chất lượng của các XN. Phải làm hàng ngày, đối với kiểm tra độ chính xác đặt một mẫu ở đầu loạt XN và một mẫu ở cuối loạt XN.

Với độ xác thực phải nằm trong khoảng tin cậy đã biết rõ nồng độ do một số labo quy chiếu xác định


7. Ngoại kiểm tra chất lượng

Thực hiện với hàng loạt phòng xét nghiệm đặc biệt là nhằm so sánh với phòng XN quy chiếu với cùng một mẫu XN và cùng một kỹ thuật XN. Kết quả chỉ đánh giá nhất thời đúng thời điểm kiểm tra

Ngoại kiểm tra chất lượng được thực hiện bởi một trung tâm kiểm chuẩn, trung tâm này phân phối mẫu XN đồng nhất cho các phòng XN tham gia chương trình ngoại kiểm để làm xét nghiệm. Sau đó thu thập số liệu kết quả XN để so sánh và đánh gía chất lượng của phòng xét nghiệm. Trung tâm sẽ phân tích, phân loại mức độ chưa đạt yêu cầu, đạt yêu cầu chất lượng tùy theo kỹ thuật XN được sử dụng (phương pháp XN, máy móc, thuốc thử). Qua thống kê theo dõi, các phòng xét nghiệm quá trình cải thiện chất lượng XN của mình theo thời gian và so sánh với các phòng XN khác. Nên nhớ công tác ngoại kiểm tra hỗ trợ cho kiểm tra chất lượng nhưng không thay thế cho nội kiểm tra.


* Mục đích của ngoại kiểm tra:


- Đảm bảo sự tin cậy cho người sử dụng, cả thầy thuốc và bệnh nhân rằng kết quả XN là chính xác và tin cậy

- Đánh giá và so sánh chất lượng xét nghiệm của các phòng XN khác nhau ở mức độ khu vực, quốc gia và quốc tế.

- Xác định được những sai số về kết quả xét nghiệm và đề xuất những biện pháp khắc phục, sửa chữa.

- Khuyến khích việc sử dụng những phương pháp chuẩn, những thuốc thử và máy móc XN chất lượng tốt.

- Khuyến khích áp dụng thường xuyên công tác nội kiểm tra.

- Tốt nhất dùng một mẫu kiểm tra khách quan (Biorad) cho cả nội và ngoại kiểm do không sản xuất cùng nguyên liệu với chuẩn (Calibrator) do nếu cùng nguyên liệu cả calibrator và control cùng xuống cấp cho kết quả bình thường nhưng thực sự là sai.


V. LUẬT WESTGARD

Luật Westgard đánh giá độ chính xác có 5 trường hợp không chấp nhận kết quả

- Luật 1:3S : Một kết quả vượt ± 3 SD

- Luật 2:2S: Hai kết quả liên tục cùng vượt quá giới hạn - 2 SD hoặc cùng vượt + 2 SD

- Luật R:4S: Một kết quả vượt + 2 SD và một kết quả vượt - 2 SD

- Luật 4: 1S: kết quả kiểm tra liên tiếp cùng vượt quá + 1SD hoặc cùng vượt quá - 1SD

- Luật 10:mean: 10 kết quả kiểm tra liên tiếp rơi vào một phía của giá trị trung bình

Luật 1:3S
[Image: bang%2B10.jpg]

Luật 1:2S
[Image: bang%2B11.jpg]

Luật 2:2S
[Image: bang%2B12.jpg]

Luật R:4S
[Image: bang%2B13.jpg]

Luật 4:1S
[Image: bang%2B14.jpg]

Luật 10: means
[Image: bang%2B15.jpg]

Ở trong mỗi trường hợp không được chấp nhận trên, phải loại trừ những kết quả XN của lô XN tương ứng, tìm nguyên nhân gây sai số, loại trừ các nguyên nhân gây sai số trước khi làm lại lô XN mới với cùng một mẫu kiểm tra độ chính xác mới.

a. Hiện tượng Shift (lệch)

Khi huyết thanh kiểm tra ngoài giới hạn 1S trong 6 ngày liên tiếp trên cùng một phía của số trung bình

* Nguyên nhân

- Điện cực bị hỏng hoặc vỡ

- Máy bẩn, bọt khí, thay đổi nhiệt độ

- Chất lượng chất chuẩn không tốt

- Máy kém nhậy

- Đặt số 0 cho blank không đúng

- Thể tích thuốc thử hoặc bệnh phẩm không đúng

- Biến thiên kỹ thuật hoặc biến thiên của bệnh nhân


b. Hiện tượng Trend (trượt)

Xảy ra khi giá trị huyết thanh kiểm tra tăng hoặc giảm trong 6 ngày liên tiếp. Còn gọi là hiện tượng trôi dạt (Drift) trượt lên hoặc trượt xuống vượt 1S.

* Nguyên nhân:

- Điện cực già, nhiễm bẩn kính lọc, cuvet bị ăn mòn bởi kiềm hay acid

- Tích tụ Protein hoặc tủa và loại Protein không hoàn toàn

- Giá trị Standard thay đổi

- Thuốc thử hỏng do nhiễm bẩn hoặc lẫn thuốc thử khác

- Nước cất không tinh khiết

- Có sự kết tinh.

Tác giả: TS. Nguyễn Gia Bình - Khoa Sinh hóa - Bệnh viện trung ương quân đội 108

#2
add có bảng thay đổi nồng độ 1 số chất trong máu khi thay đổi tư thế bệnh nhận trong quá trình lấy máu không ạ
Với Bảng thay đổi giá trị 1 số xét nghiệm hóa sinh khi garo quá lâu trong quá trình lấy máu k ạ
Em xin cảm ơn ạ

#3
(08-18-2015, 03:24 PM)tuyenlab Đã viết: LỜI MỞ ĐẦU

[Image: IMG_20150107_135622.jpg]

- Xét nghiệm giúp cho người thầy thuốc dự phòng, chẩn đoán và điều trị bệnh, gắn liền với sự chính xác của chẩn đoán và chất lượng điều trị → quan trọng hàng đầu của một phòng XN.

- Đảm bảo chất lượng XN trong các phòng XN bao gồm: các hoạt động về tổ chức công việc, kỹ thuật tiến hành … như: kiểm tra chất lượng, thao tác lấy bệnh phẩm, chuẩn bị mẫu thử, lựa chọn kỹ thuật phân tích, tính toán báo cáo kết quả XN. Nhanh chóng chuyển đến nơi sử dụng tốt nhất kết quả đó.

- Để bảo đảm có kết quả tin cậy, đảm bảo chất lượng đòi hỏi: Quản lý tốt phòng XN; Trình độ của cán bộ, kỹ thuật viên XN; KT phân tích XN được sử dụng đúng;Trang thiết bị máy móc phân tích hiện đại, chính xác.

- Một kết quả XN được thực hiện tốt, cho kết quả tin cậy mà người sử dụng kết quả XN (thường là thầy thuốc) không am hiểu đầy đủ về sự biện luận kết quả các XN → hạn chế hiệu quả của công tác XN.

Các giai đoạn hoàn thiện một XN gồm

Giai đoạn trước xét nghiệm (preanalytical phase)

+ Bao gồm những công tác chuẩn bị cho việc làm XN: chuẩn bị BN, lấy mẫu, thuốc thử, chuẩn hóa thiết bị XN.

+ Các khoa LS chịu trách nhiệm chính trong việc lấy bệnh phẩm do các điều dưỡng thực hiện trừ kỹ thuật đặc biệt chẳng hạn như khí máu.

+ Cần bảo đảm lấy và bảo quản bệnh phẩm đúng quy cách. Nếu sai sót → sai trong kết quả XN.


Giai đoạn xét nghiệm (analytical phase)

- Gồm tất cả những bước tiến hành XN, từ khi đo thể tích mẫu bệnh phẩm, thêm các thuốc thử vào bệnh phẩm, tao phản ứng hóa học tới khi tính KQ XN.

- KQ XN chỉ được tin cậy và được sử dụng làm cơ sở cho việc chẩn đoán khi nó đã được kiểm tra chất lượng. Phải tiêu chuẩn hóa các dụng cụ và máy móc. Duy trì nội kiểm tra chất lượng hàng ngày và tham gia vào chương trình ngoại kiểm tra chất lượng.

- Phải ghi KQ đúng trị số, đúng BN, đúng đơn vị và gửi trả kết quả kịp thời


Sử dụng kết quả xét nghiệm: sau XN (post analytical phase)

- Là giai đoạn sử dụng KQ XN của thầy thuốc để biện luận LS phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá chức năng các cơ quan, điều trị và tiên lượng bệnh.

- Cần chú ý tới những điều kiện của BN như giới tính, tuổi, chế độ ăn, điều kiện sinh học của bệnh nhân… có thể ảnh hưởng tới KQ XN.

Các giai đoạn trên đều có những nguyên nhân dẫn đến các sai số cho KQ XN, nhất là giai đoạn XN.


1. Lấy mẫu máu xét nghiệm:

- Lấy mẫu XN là công việc đầu tiên của công tác XN, lấy bệnh phẩm sai quy cách có thể gây ra những sai số lớn nhất cho KQ XN. Nguyên nhân phổ biến thường không phải là bản thân việc XN mà là những sai số do lấy mẫu bệnh phẩm. Để hạn chế, phòng XN cần có bảng hướng dẫn quy định lấy mẫu.

- Máu XN có thể được lấy ở TM, MM và ít hơn là ở ĐM. Một số chất có thể có sự thay đổi giữa 3 vị trí do thay đổi chuyển hóa hoặc vì sự phân bố khác nhau giữa các khu vực của cơ thể. Ví dụ: nồng độ ôxy ở máu ĐM cao hơn ở TM, trái lại nồng độ CO2 ở máu TM lại cao hơn trong máu ĐM.


- Nồng độ glucose máu ĐM cao hơn so với máu TM.

- Nồng độ protein máu MM cao hơn so với máu TM.

+ Máu MM được lấy khi cần một thể tích nhỏ máu

Lấy máu MM là một phương pháp đặc biệt cần thiết khi lấy máu ở trẻ sơ sinh và trẻ em, nhưng nó cũng có thể áp dụng cho người lớn. Để tránh sai số do hòa loãng khi lấy máu mao mạch thì phải đảm bảo cho máu chảy tự do, không nên bóp nặn vị trí lấy máu và bỏ giọt máu đầu tiên trước khi lấy máu.

Vị trí lấy máu mao mạch: Dái tai (người lớn và TE); Đầu ngón tay ( ở TE và người lớn); Đầu ngón tay (ở trẻ sơ sinh); Ngón chân cái hoặc ở hai phía của gan bàn chân (trẻ sơ sinh).

2. Thời gian buộc garô:

Thường người ta buộc garô ở vị trí lấy máu TM để lấy máu. Sự cô máu ở thời gian 3 phút sau khi buộc garô cao hơn so với thời điểm 1 phút. Ở thời điểm 3 phút, sự ứ động máu làm tăng sự phân hủy yếm khí glucose máu và làm giảm pH máu cùng sự tích tụ của lactate. Hiện tượng thiếu ôxy dẫn đến sự giải phóng kali từ tế bào. Có sự tăng nồng độ ion Ca++ và Mg++ ở máu trong thời gian buộc garô. Tốt hơn hết là cởi garô ngay sau khi kim đã vào TM.


3. Tư thế của BN khi lấy máu:

- Tư thế khác nhau của BN khi lấy máu (nằm hay đứng) cũng có thể làm thay đổi nồng độ một số chất trong máu. Để lấy máu của BN ngoại trú tốt nhất BN cần được ngồi nghỉ 10 phút trước khi lấy máu.

- Thay đổi nồng độ của một số chất trong máu khi thay đổi tư thế BN từ nằm sang ngồi: Urê giảm 3%, Kali tăng 3%, Canxi tăng 4%, Creatinin tăng 5%, Protein tăng 10% , AST tăng 15%, ALT tăng 15%, đặc biệt Cholesterol tăng 18%.


4. Thời gian lấy máu:

Do có sự thay đổi sinh học ngày đêm (nhịp sinh học) hoặc theo chu kỳ tháng của một số chất trong máu, nồng độ một số chất có thể thay đổi theo thời gian lấy máu, ví dụ nồng độ cortisol có đỉnh cao nhất vào buổi sang (6-8 h) và giảm dần vào buổi chiều và nửa đêm. Tương tự với sắt huyết thanh và với glucose. KQ dung nạp glucose cao hơn ở buổi chiều so với buổi sáng. Bài tiết hormone tăng trưởng GH thấp khi thức.

5. Thời gian nhịn ăn trước khi lấy máu

Nhịn ăn kéo dài 48h làm tăng nồng độ bilirubin huyết thanh, làm giảm nồng độ albumin, prealbumin và transferring. Nên lấy máu ở thời gian đói qua đêm, ít nhất là 12h trước khi lấy máu vì nồng độ triglyceride máu có thể bị ảnh hưởng.



6. Chất chống đông và chất bảo quản:

- Chất ức chế phân hủy glucose trong máu như fluor cần thiết cho sự bảo quản máu, trừ trường hợp huyết thanh hoặc huyết tương có thể được tách tức thì khỏi TB. Máu lấy để định lượng glucose không có chất bảo quản sẽ bị giảm chất lượng khoảng 7% trong giờ đầu sau khi lấy máu. Chậm tách HC khỏi huyết thanh sẽ làm cho các thành phần trong HC thoát ra huyết thanh hoặc huyết tương (đặc biệt quan trọng khi XN kali máu).

- Lithium heparin với nồng độ 14,3 đơn vị/ml máu thường được dùng làm chất chống đông trong việc lấy huyết tương, không làm thay đổi trị số của điện giả và protein toàn phần. Heparin nước có thể gây sai số do pha loãng mẫu máu, có thể khắc phục bằng cách đông khô heparin trong bơm tiêm.

- Chất chống đông muối EDTA (ethylene diamin tetraacetat) tốt nhất là di-potassium EDTA, thường được dùng để lấy máu làm XN huyết học nhưng không được dùng để lấy máu làm XN định lượng kali và canxi. Nồng độ cuối cùng của chống đông EDTA là 1,5 (± 0,3) mg/ml máu. EDTA là chất chống đông lý tưởng để ổn định lipid vì nó ngăn chặn sự ôxy hóa lipid nhờ phản ứng tạo phức hợp, chelat hóa

7. Lưu giữ máu:

Thời gian lưu giữ máu làm thay đổi nồng độ chất của máu. Máu để đo khí máu, không được giữ trong nước đá sẽ giảm chất lượng trong vòng 15 phút. Lưu giữ máu ở nhiệt độ phòng sẽ làm giảm pH, CO2 , và PO2. Glucose nếu không tách huyết thanh hoặc huyết tương mỗi giờ sẽ bị giảm khoảng 7%.

Lưu giữ máu trong nước đá hoặc trong tủ lạnh (0-40) làm chậm quá trình giảm chất lượng đi 10 lần.


8. Sự tan huyết:

- Tan huyết do lấy máu không tốt, làm tăng các thành phần của hồng cầu (kali, phosphate…) trong huyết thanh hay huyết tương và làm tăng hemoglobin.

- Hemoglobin có thể gây nhiễu trong một vài phương pháp xét nghiệm mà độ hấp thụ được được đo ở bước song gần với độ hấp thụ tối đa của oxyhemoglobin ( 410, 540, 580nm)


9. Tác dụng của tiêm truyền:

Nồng độ glucose máu có thể tăng rất cao nếu máu được lấy ở cùng tay đang được truyền glucose. Vì vậy bao giờ máu cũng phải được lấy ở tay khác với tay được truyền glucose


SỬ DỤNG KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM

Việc thầy thuốc nhận định sai kết quả xét nghiệm là điều thường xảy ra. Ngoài việc so sánh những kết quả XN của BN với những trị số của người bình thường, khỏe mạnh mà người ta thường gọi là giới hạn quy chiếu (reference range). Chỉ có thể biện luận đúng Kq sau khi đã xem xét cẩn thận từng BN, về các điều kiện sinh học của họ ( giới tính, tuổi, chế độ ăn …)

1. Biến thiên cá thể:

Do nhịp điệu sinh học, quá trình trưởng thành, trạng thái dinh dưỡng. Muốn xác định biến thiên sinh học cá thể, người ta xác định liên tiếp một thông số trên cùng một người trong một thời gian. Thường chỉ được thực hiện trên rất hiếm người vì khó thuyết phục nhiều người chịu xét nghiệm lặp đi lặp lại nhiều lần trong ngày hoặc trong nhiều ngày.


2. Biến thiên quần thể:

Trị số của một thông số sinh học ở những người khác nhau thường khác nhau, quần thể càng không thuần nhất thì biến thiên càng lớn. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng: tuổi, giới, hoạt động dinh dưỡng… thông số sinh học nào càng chứa nhiều yếu tố ảnh hưởng càng có hệ số biến thiên sinh học càng lớn.

3. Giới tính:

Nồng độ của một số chất trong máu và nước tiểu có khác nhau giữa nam và nữ khỏe mạnh, bình thường. Ví dụ nữ có nồng độ Hb máu bình thường thấp hơn nam. Hay nồng độ các hormone sinh dục. Khối lượng cơ của nam giới lớn hơn nên creatin ở nam cũng cao hơn nữ.

Một số thành phần có nồng độ thay đổi không đáng kể theo giới như urê, glucose, phosphatase kiềm.

Bảng 1. Nồng độ của một số chất và hoạt độ của một số enzyme giữa nam và nữ ( trong máu hoặc trong huyết thanh)

[Image: bang%2B1.jpg]

4. Tuổi

Nồng độ của một số chất thay đổi tùy theo tuổi. Đặc biệt là giữa trẻ sơ sinh và người trưởng thành, như đối với bilirubin, glucose, protein toàn phần, sắt. Những thay đổi này nếu không được lưu ý có thể dẫn đến nhầm lẫn khi biện luận kết quả XN.

Trẻ sơ sinh có nồng độ: Bilirubin, phosphatase kiềm bình thương cao hơn so với người lớn. Nhưng Urê, creatinin huyết tương, protein toàn phần, glucose máu thấp hơn so với người lớn (do thể tích huyết cầu tăng ở trẻ sơ sinh nên glucose được chuyển hóa nhanh chóng)

Nồng độ một số chất cũng thay đổi theo tuổi từ người trưởng thành đến người cao tuổi (creatinin và cholesterol).

[Image: bang%2B2.jpg]

5. Chế độ ăn và tập quán sinh hoạt:

Chế độ ăn của bệnh nhân đôi khi ảnh hưởng tới nồng độ của một số thành phần trong máu.

Bảng 2. Một số thành phần của máu liên quan với chế độ ăn

[Image: bang%2B3.jpg]

- Rượu: ở một số người nghiện rượu nặng, có sự thay đổi hoạt độ của các enzyme: ALT, AST và nhất là GGT

- Hút thuốc lá: thường không ảnh hưởng tới kết quả của các thành phần trong máu. Tuy nhiên khói thuốc lá chứa monoxide cacbon (CO) và vì CO có ái lực với Hb cao hơn so với ôxy nên nồng độ carboxy hemoglobin (HbCO) ở người nghiện thuốc lá cao.

- Cà phê: cafein ức chế phosphodiesterase ( một enzyme phân hủy AMP vòng thành 5’AMP) do vậy AMP vòng (AMPc) không được làm mất hoạt hóa thành 5’AMP. Quá trình phân hủy glucose và lipid tăng sự tăng cường phân hủy lipid làm tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương lên gấp 3 lần.


6. Tập luyện về thể lực

Tập luyện thể lực có thể gây ra sự thay đổi đáng kể về hoạt động enzyme của cơ. Creatin phosphokinase (CK) cũng như aspartat amino tranferase (AST) tăng rõ rệt sau tập luyện về thể lực, do vậy kết quả xét nghiệm ở người sau tập luyện nặng về thể lực tương tự như với ở BN nhồi máu cơ tim.

Hemoglobin niệu có thể xuất hiện sau khi luyện tập nặng, ví dụ sau khi chạy đường dài, đua ngựa và tất cả những quá trình luyện tập nặng về thể lực. Sự luyện tập nặng kéo dài cũng → tăng một số hormone (adrenalin, hormone sinh dục).

Haptoglobin, transferin và urê tăng trong máu sau hoạt động thể lực cùng với LDH. Protein huyết thanh ở người đi được cao hơn người nằm liệt giường


7. Stress.

Gây tăng triglyceride, cholesterol, uric, cortisol, glucose, hormone tăng trưởng, catecholamine và acid béo tự do trong máu. Vì vậy phải chú ý trạng thái tâm lý của BN khi lấy máu nhất là với những BN quá sợ hãi.

8. Phụ nữ

a. Có thai:
Albumin, calci, vitamin C, globulin miễn dịch, hồng cầu và urê giảm, phosphatase kiềm tăng 2 đến 3 lần do xuất hiện phosphatase kiềm nhau thai, alpha fetoprotein,a-antitrypsin, amylase, cholesterol, triglyceride, cortisol cũng tăng.

b. Chu kỳ kinh nguyệt và mãn kinh
Trong chu kỳ kinh nguyệt có những thay đổi về hormone (FSH, LH, progesterone, estrogen và aldosteron), acid amin, acid ascorbic, cholesterol, creatinkinase và magiê. Khi mãn kinh phosphatase kiềm, calci, phosphate và uric tăng, estrogen và 17-cetosteroid giảm.

9. Nhịp điệu ngày đêm.

Phosphatase kiềm giảm 25 – 50% trong buổi sáng, cortisol có nồng độ cao nhất vào 6-9 giờ sáng và thấp nhất vào 9-11 giờ tối. Nồng độ sắt huyết thanh cao nhất vào buổi chiều, thấp nhất vào 4 giờ sáng, catecholamine ban ngày cao hơn ban đêm.


10. Thuốc điều trị:

Việc lấy mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân chưa dùng thuốc là điều khó tránh khỏi. Một trong những nguyên nhân thông thường nhất để nhận định sai kết quả xét nghiệm hóa sinh là không lưu ý hoặc không có hiểu biết đầy đủ về những loại thuốc làm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả xét nghiệm. Cán bộ làm xét nghiệm cũng cần phải biết những ảnh hưởng của thuốc đối với phương pháp xét nghiệm đang tiến hành và họ cũng phải biết bệnh nhân đang dùng những loại thuốc gì.

Có thể chia thành hai nhóm ảnh hưởng của thuốc

- Nhóm ảnh hưởng đến sinh lý của BN:

Thuốc lợi niệu thiazid ảnh hưởng đến kết quả XN lipid huyết thanh

Thuốc tránh thai uống làm thay đổi nồng độ của protein gắn với hormone, làm giảm nồng độ của hormone hoặc thuốc gắn với protein. Thuốc chống lao làm tăng acid uric huyết thanh

- Nhóm làm nhiễu phương pháp xét nghiệm:

Paracetamol làm nhiễu một số xét nghiệm; Salicylat ảnh hưởng đến màng điện cực chọn lọc ion.

Tác dụng “nhiễu” đến phương pháp xét nghiệm có thể được coi như ảnh hưởng đến kết quả giai đoạn trước XN.



[Image: bang%2B4.jpg]

Tất cả những yếu tố trên được xếp vào hai yếu tố là biến thiên kỹ thuật và biến thiên sinh học và phải được đánh giá đúng khi nhận định kết quả XN.

- Biến thiên kỹ thuật là những biến thiên trước khi tiến hành xét nghiệm (do lấy, bảo quản và vận chuyển mẫu thử) và những biến thiên trong quá trình tiến hành xét nghiệm. Các thay đổi này ứng với độ lặp lại của xét nghiệm biểu thị dưới dạng hệ số biến thiên. Đối với nhiều xét nghiệm hệ số biến thiên kỹ thuật chấp nhận được là dưới 5%, đối với xét nghiệm khác như men là dưới 10 %

- Biến thiên sinh học là biến thiên cá thể và biến thiên quần thể.


KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG BẢN CHẤT CỦA CÁC SAI SỐ TRONG QUÁ TRÌNH LÀM XÉT NGHIỆM

Tiến hành làm một XN hóa sinh thường có những bước sau:

- Đo thể tích nước cất hoặc dung dịch nước muối sinh lý để pha loãng mẫu bệnh phẩm

- Đo thể tích mẫu bệnh phẩm

- Đo thể tích thuốc thử dùng trong phản ứng làm XN.

- Trộn đều

- Đợi thời gian nhất định cho phản ứng thực hiện

- Đo mật độ quang của dung dịch làm XN

- Tính kết quả bằng cách đối chiếu với mật độ quang của một mẫu chuẩn có nồng độ biết trước

Với những thiết bị phân tích tự động, những giai đoạn XN và thao tác XN được đơn giản hóa và rút ngắn đi nhiều.

Trong quá trình làm XN ở mỗi bước đều có thể có những sai số không thể tránh khỏi mặc dù người làm XN thao tác rất cẩn thận, nhất là trong 3 bước ban đầu khi đo thể tích.

Mục tiêu chính của việc kiểm tra chất lượng là phát hiện những sai số xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm và hạn chế đến mức thấp nhất những sai số, vì vậy công tác kiểm tra chất lượng dựa vào lý thuyết của những sai số xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm, tức là những sai số kỹ thuật


I. CÁC SAI SỐ

1. Sai số thô bạo hay bất thường

- Không thực hiện đúng thủ tục XN

- Nhầm lẫn thuốc thử, dụng cụ đo lường, bước sóng

- Tính sai kết quả

Sai số này có thể tránh được do phụ thuộc vào chất lượng của người làm XN quá trình đào tạo họ, vì vậy có thể tránh được những sai số bất thường bằng cách làm việc thận trọng, tập trung và cần tổ chức tốt phòng XN. Một số yếu tố ngoại cảnh như vệ sinh, trật tự ngăn nắp của nơi làm việc, ánh sáng, thông gió, tiếng ồn trong phòng XN cũng tác động một phần đến chất lượngXN. Khối lượng công tác XN quá nhiều so với khả năng cũng ảnh hưởng tới kết quả XN.


2. Sai số bất ngờ hay ngẫu nhiên

Thường xảy ra ngẫu nhiên, bất ngờ, khó tránh khỏi

- Do thuốc thử hỏng - Dụng cụ thủy tinh không chuẩn xác

- Dòng điện không ổn định - Thao tác người làm XN chưa thuần thục - Thiết bị làm XN không ổn định

3. Sai số hệ thống

- Do chất lượng thuốc thử xấu

- Chuẩn sai, không chính xác

- Kỹ thuật XN không đặc hiệu

Loại sai số này chỉ tránh được khi tìm được nguyên nhân. Sai số này làm kết quả chuyển dịch theo cùng một hướng.


II. NGUYÊN LIỆU KIỂM TRA CHẤT LƯỢNG

1. Mẫu chuẩn:

Là một dd chứa một lượng nhất định chất chuẩn (thực ra là một hóa chất có độ tinh khiết xác định, biết trước thường trên 99%) dùng để chuẩn hóa một kỹ thuật phân tích và thiết lập biểu đồ chuẩn cho kỹ thuật phân tích đó



2. Mẫu kiểm tra:


Dùng để kiểm tra độ chính xác và xác thực của kết quả phân tích

Mẫu kiểm tra làm như mẫu bệnh phẩm khi tiến hành phân tích

Chú ý: Một dd chuẩn đã được dùng để chuẩn hóa một kỹ thuật phân tích thì dd chuẩn này không được dùng như một mẫu kiểm tra. Ngược lại một mẫu kiểm tra không bao giờ được dùng làm dd chuẩn để thiết lập biểu đồ chuẩn

III. CÁC THÔNG SỐ THỐNG KÊ

1. Trị số trung bình
[Image: bang%2B5.jpg]

- X trung bình bằng tổng các giá trị đo chia cho số lần đo.

- Trị số tb cộng này đặc trưng cho kq phép đo tuân theo luật Gauss

2. Độ lệch chuẩn
[Image: bang%2B6.jpg]

- SD: standard deviation - Giá trị đo tuân theo phân bố chuẩn Gauss

- X ± SD : Chiếm 68,2% - X ± 2SD: Chiếm 95,5%

- X ± 3SD: Chiếm 99,7%

Thông thưường lấy ± 2SD là vùng của các trị số binh thường trong một quần thể gọi là chuẩn


3. Hệ số phân tán CV (coeficient of variation)

Là tỷ số biểu thị dưới dạng phần trăm của độ lệch chuẩn trên trị số trung bình:

[Image: bang%2B7.jpg]

IV. ĐỘ CHÍNH XÁC VÀ XÁC THỰC

1. Định nghĩa độ chính xác

- Xét nghiệm được coi là chính xác khi những kết quả xét nghiệm thu được phân tán ít xung quanh trị số trung bình

- Sự phân tán của xét nghiệm thu được càng nhỏ (tức độ lệch chuẩn thấp) thì độ chính xác càng cao.

- Sự thiếu chính xác có thể do sai số bất ngờ khó tránh do thao tác hoặc do máy móc. Độ chính xác kém chủ yếu do thiếu cẩn thận trong quá trình làm xét nghiệm

- Sai có thể do sai số bất thường do người làm xét nghiệm mắc phải như nhầm thuốc thử, nhầm bước sóng … . Chú ý trong làm việc có thể tránh được sai số này.


2. Khái niệm về độ lặp lại

Độ lặp lại là độ chính xác của các kết quả XN được thực hiện trong thời gian ngắn bởi cùng một người làm trên cùng một phương tiện với cùng một kỹ thuật XN

3. Nguyên tắc kiểm tra độ chính xác

Để kiểm tra độ chính xác loại trừ ảnh hưởng của những sai số bất ngờ, chỉ có PP làm nhiều lần XN với cùng kỹ thuật XN của cùng một mẫu XN. Người ta thường xen vào một loạt XN một hoặc nhiều mẫu huyết thanh kiểm tra độ chính xác mà nồng độ không được biết trước. Huyết thanh này gọi là huyết thanh kiểm tra độ chính xác.

Tiêu chuẩn đánh giá độ chính xácc của một KQ là kết quả có tính lặp lại các kết quả XN trên cùng một mẫu trong cùng một điều kiện. Nếu không giống nhau thì chỉ phân tán trong một giới hạn nhất định.

Sự lặp lại có thể được thực hiện trong một loạt xét nghiệm trong một ngày hoặc trong nhiều ngày và được thống kê lại để tính toán và đánh giá.

- Huyết thanh kiểm tra độ chính xác

Có thể tự pha bằng dồn các huyết thanh thừa hàng ngày (bỏ vỡ hồng cầu, đục, bilirubin cao), ly tâm, lọc và bảo quản ở – 20 0 C.

Khi dùng phải làm tan và chú ý trộn đều huyết thanh kiểm tra.

Biểu đồ kiểm tra độ chính xác là biểu đồ Levey- Jennings

[Image: bang8.jpg]

Đường ngang ở giữa tương ứng với trị số trung bình

Hai đường ngang trên dưới trị số trung bình tương ứng với với đường giới hạn tin cậy ± 2 SD. Hai đường ngang trên dưới đường giới hạn tin cậy là đường giới hạn báo động tương ứng với ± 3SD

- Chấp nhận khi kết quả nằm trong khoảng tin cậy ± 2 SD

- Thận trọng: nếu 1 hay 2 kết quả nằm trong báo động ± 3SD

- Không chấp nhận khi kết quả nằm ngoài khoảng báo động hoặc 7 giá trị kiểm tra liên tiếp nằm một phía của giá trị trung bình hay 7 giá trị có xu hướng tăng hoặc giảm xuống liên tục

- Đánh giá độ chính xác

Dựa vào độ lệch chuẩn tức sai số tuyệt đối hoặc hệ số phân tán CV (sai số tương đối). Độ lệch chuẩn và CV càng nhỏ thì độ chính xác càng cao.

CV = 100 x

Thông thường kết quả tốt CV khoảng 2%, với đa số XN không quá 5%. Riêng Enzym, creatin, cholesterol và bilirubin CV có thể từ 5 – 10%


4. Định nghĩa độ xác thực (hay đúng)

Một phương pháp xét nghiệm được coi là xác thực khi những kết quả xét nghiệm thu được xấp xỉ bằng trị số thực.

- Kiểm tra độ xác thực để phát hiện các sai số hệ thống, khó khăn khi xác định trị số thực trong mẫu huyết thanh kiểm tra.

- Thiếu xác thực khi máy không chuẩn xác, thuốc thử xấu và đặc biệt là kỹ thuật xét nghiệm không đặc hiệu

Để xác định trị số thực cần bằng phương pháp chuẩn như hấp thụ nguyên tử với Canxi hoặc hexokinase với glucose.

Cũng tiến hành kiểm tra xen với các mẫu xét nghiệm như làm với độ chính xác.


5. Đánh giá độ xác thực

d là khoảng cách giữa trị số thực của mẫu kiểm tra và trị số trung bình của nhiều kết quả xét nghiệm

Có d tuyệt đối và D tương đối (<5%)

- Tiêu chuẩn đánh giá độ xác thực: về nguyên tắc khi độ xác thực có giá trị càng tin cậy khi hiệu số d nhỏ và tỷ số d/x càng nhỏ. Kết quả xét nghiệm chỉ được phép chênh lệch so với trị số thực trong những giới hạn nhất định. Thông thường độ xác thực chấp nhận được khi D < 5%. Với một số kỹ thuật ít đặc hiệu D chấp nhận được có khi tới 10%

Các thông số đo độ chính xác và độ xác thực

[Image: bang%2B9.jpg]

6. Nội kiểm tra chất lượng

Mỗi phòng XN cần được theo dõi và đánh giá thường xuyên chất lượng của các XN. Phải làm hàng ngày, đối với kiểm tra độ chính xác đặt một mẫu ở đầu loạt XN và một mẫu ở cuối loạt XN.

Với độ xác thực phải nằm trong khoảng tin cậy đã biết rõ nồng độ do một số labo quy chiếu xác định


7. Ngoại kiểm tra chất lượng

Thực hiện với hàng loạt phòng xét nghiệm đặc biệt là nhằm so sánh với phòng XN quy chiếu với cùng một mẫu XN và cùng một kỹ thuật XN. Kết quả chỉ đánh giá nhất thời đúng thời điểm kiểm tra

Ngoại kiểm tra chất lượng được thực hiện bởi một trung tâm kiểm chuẩn, trung tâm này phân phối mẫu XN đồng nhất cho các phòng XN tham gia chương trình ngoại kiểm để làm xét nghiệm. Sau đó thu thập số liệu kết quả XN để so sánh và đánh gía chất lượng của phòng xét nghiệm. Trung tâm sẽ phân tích, phân loại mức độ chưa đạt yêu cầu, đạt yêu cầu chất lượng tùy theo kỹ thuật XN được sử dụng (phương pháp XN, máy móc, thuốc thử). Qua thống kê theo dõi, các phòng xét nghiệm quá trình cải thiện chất lượng XN của mình theo thời gian và so sánh với các phòng XN khác. Nên nhớ công tác ngoại kiểm tra hỗ trợ cho kiểm tra chất lượng nhưng không thay thế cho nội kiểm tra.


* Mục đích của ngoại kiểm tra:


- Đảm bảo sự tin cậy cho người sử dụng, cả thầy thuốc và bệnh nhân rằng kết quả XN là chính xác và tin cậy

- Đánh giá và so sánh chất lượng xét nghiệm của các phòng XN khác nhau ở mức độ khu vực, quốc gia và quốc tế.

- Xác định được những sai số về kết quả xét nghiệm và đề xuất những biện pháp khắc phục, sửa chữa.

- Khuyến khích việc sử dụng những phương pháp chuẩn, những thuốc thử và máy móc XN chất lượng tốt.

- Khuyến khích áp dụng thường xuyên công tác nội kiểm tra.

- Tốt nhất dùng một mẫu kiểm tra khách quan (Biorad) cho cả nội và ngoại kiểm do không sản xuất cùng nguyên liệu với chuẩn (Calibrator) do nếu cùng nguyên liệu cả calibrator và control cùng xuống cấp cho kết quả bình thường nhưng thực sự là sai.


V. LUẬT WESTGARD

Luật Westgard đánh giá độ chính xác có 5 trường hợp không chấp nhận kết quả

- Luật 1:3S : Một kết quả vượt ± 3 SD

- Luật 2:2S: Hai kết quả liên tục cùng vượt quá giới hạn - 2 SD hoặc cùng vượt + 2 SD

- Luật R:4S: Một kết quả vượt + 2 SD và một kết quả vượt - 2 SD

- Luật 4: 1S: kết quả kiểm tra liên tiếp cùng vượt quá + 1SD hoặc cùng vượt quá - 1SD

- Luật 10:mean: 10 kết quả kiểm tra liên tiếp rơi vào một phía của giá trị trung bình

Luật 1:3S
[Image: bang%2B10.jpg]

Luật 1:2S
[Image: bang%2B11.jpg]

Luật 2:2S
[Image: bang%2B12.jpg]

Luật R:4S
[Image: bang%2B13.jpg]

Luật 4:1S
[Image: bang%2B14.jpg]

Luật 10: means
[Image: bang%2B15.jpg]

Ở trong mỗi trường hợp không được chấp nhận trên, phải loại trừ những kết quả XN của lô XN tương ứng, tìm nguyên nhân gây sai số, loại trừ các nguyên nhân gây sai số trước khi làm lại lô XN mới với cùng một mẫu kiểm tra độ chính xác mới.

a. Hiện tượng Shift (lệch)

Khi huyết thanh kiểm tra ngoài giới hạn 1S trong 6 ngày liên tiếp trên cùng một phía của số trung bình

* Nguyên nhân

- Điện cực bị hỏng hoặc vỡ

- Máy bẩn, bọt khí, thay đổi nhiệt độ

- Chất lượng chất chuẩn không tốt

- Máy kém nhậy

- Đặt số 0 cho blank không đúng

- Thể tích thuốc thử hoặc bệnh phẩm không đúng

- Biến thiên kỹ thuật hoặc biến thiên của bệnh nhân


b. Hiện tượng Trend (trượt)

Xảy ra khi giá trị huyết thanh kiểm tra tăng hoặc giảm trong 6 ngày liên tiếp. Còn gọi là hiện tượng trôi dạt (Drift) trượt lên hoặc trượt xuống vượt 1S.

* Nguyên nhân:

- Điện cực già, nhiễm bẩn kính lọc, cuvet bị ăn mòn bởi kiềm hay acid

- Tích tụ Protein hoặc tủa và loại Protein không hoàn toàn

- Giá trị Standard thay đổi

- Thuốc thử hỏng do nhiễm bẩn hoặc lẫn thuốc thử khác

- Nước cất không tinh khiết

- Có sự kết tinh.

Tác giả: TS. Nguyễn Gia Bình - Khoa Sinh hóa - Bệnh viện trung ương quân đội 108

Quy trình xử lí khi nghi ngờ độ chính xác của một kết quả xét nghiệm là gì ạ ?

#4
(10-12-2018, 11:34 AM)xuantienXNYH Đã viết: Quy trình xử lí khi nghi ngờ độ chính xác của một kết quả xét nghiệm là gì ạ ?

Còn tùy thuộc vào lọaị XN bạn đang làm. Thông thường với các XN hóa sinh thế này khi nghi ngờ độ chính xác của kết quả XN bạn cần:
- Tạm dừng trả kết quả cho BN đó.
- Thực hiện chạy mẫu QC để kiểm soát chất lượng. -> Xử lý khi kết quả nội kiểm này không đạt
- Chạy lại mẫu của BN nếu cần thiết.






Thành viên đang xem chủ đề: 1 Khách

Color Skins

Change Color:

Background Patterns:

Background Images:

Background Header:

Setting Panel

Main Options: