Viêm tụy cấp
I. Đại cương
* Tụy nặng 70-80g, dài 15cm, nằm phía sau phúc mạc, ngang D12-L2. Tụy vừa có chức năng nội tiết, vừa ngoại tiết.
II. Chẩn đoán viêm tuỵ cấp
A. Đau bụng
- Là triệu chứng hay gặp nhất, rất đặc trưng, liên quan với tăng các men tụy tạng.
- Đau điển hình vùng thượng vị hay ở hạ vị trái, và đau được mô tả như không đổi, khó xác định vị trí;
- Lan xuyên vào chính giữa lưng, và thường thấy có thể trở nên xấu hơn trong tư thế nằm ngửa.
- Nôn và buồn nôn gặp khoảng 85%, nôn dữ dội và không giảm bớt đau bụng sau khi nôn.

B. Sốt vừa (là bình thường, sốt cao có thể do tai biến nhiễm trùng).

C. Giảm thể tích máu thường gặp trong viêm tụy cấp, biểu lộ như huyết áp thấp hay sốc; do nôn, chảy máu, hay dịch tụ ở khoảng thứ ba.

D. Căng phồng bụng dưới, nhạy cảm đau vùng thượng vị và có thể có phản ứng phúc mạc khu trú.

E. Dấu bầm máu: Chảy máu thân tụy tạng đôi khi thấy dấu bầm máu mạng sườn lưng hai bên (dấu hiệu Grey Turner) hay quanh rốn (dấu hiệu Cullen).

III. Bệnh nguyên.
* Các nguyên nhân: Nhận ra của bệnh nguyên quan trọng tấn công gây viêm tụy giúp cho việc ngăn ngừa tái diễn.

A. Rượu bia là nguyên nhân chung nhiều nhất, và viêm tụy điển hình xuất hiện sau khi tiêm thụ 100 mL rượu, cồn mỗi ngày trong 5-10 năm.

B. Sỏi mật
1. Siêu âm chỉ ra có sỏi mật trong 75% bệnh nhân với chẩn đoán viêm tụy cấp "tự phát ".
2. Tình trạng dễ tạo ra sỏi mật. Như ăn kiêng kéo dài (nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá chung, ăn kiêng), mang thai.

C. Tăng triglycerid - huyết> 1000mg/dL có thể gây ra viêm tụy; điều trị giảm lipid huyết sẽ ngăn ngừa tái diễn.

D. Chấn thương Bụng. Chấn thương như một tai nạn xe ô tô có thể dẫn đến viêm tụy cấp.

E. Hậu phẫu. Viêm tụy có thể xuất hiện sau phẫu thuật bụng trên, thận, hay tim mạch.

F. Tăng canxi - huyết. Viêm tụy đã được báo cáo gặp nhiều liên quan với tăng canxi-huyết.

G. Mang thai. Viêm tụy thường gặp nhất có lẽ trong thời gian mang thai quí thứ ba và trong 6 tuần sau khi đẻ; thường liên quan đến rượu cồn hay sỏi mật.

H. Do giải phẫu. Túi thừa tá tràng, choledochoceles, hẹp bóng tụy, hay có khối u.

I. Do truyền nhiễm: virut, ký sinh trùng, vi khuẩn có thể gây ra viêm tụy.

J. Viêm mạch. Viêm tụy có thể là một sự biểu thị viêm mạch.

K. Do thuốc. thuốc chống viêm Nonsteroid, erythromixin, thiazides, dideoxyinosine (ddI), pentamidine, sunfamit, aminosalixilat.

L. Những nguyên nhân khác. Trào ngược sau Nội soi cholangiopancreatography, viêm tụy di truyền, thuốc trừ sâu...



IV. Xét nghiệm đánh giá
A. Amylaza cao
+ thể hiện rõ ràng hơn những tình trạng khác, nhưng là không đặc trưng của bệnh viêm tụy.
+ Vì Xảy thai, ap xe tử cung-buồng trứng, u nang buồng trứng, dò tá tràng và nhồi máu mạc treo đều có thể làm tăng amylaza-huyết.
+ Thanh thải amylaza cũng giảm trong suy thận, kết quả là amylaza tăng cao gấp ba lần.
+ Trong viêm tụy cấp, amylaza thường là tăng ít nhất gấp 3 lần bình thường.
+ Tăng amylaza-huyết nhẹ có thể thấy ở người nghiện rượu không triệu chứng và trong viêm túi mật hay viêm đường mật cấp.

B. Bạch cầu (White Blood Cell) cao là bình thường trong Viêm tụy.

C. Xác định Isoamylase. Phân biệt amylaza từ tụy tạng với amylaza nước bọt. Isoamylase nước bọt xuất hiện với quai bị, viêm phổi, u phổi và ngực hay ung thư tuyến tiền liệt.

D. Macroamylasemia
1. Tăng cao amylaza huyết thanh có thể là kết quả từ sự bài tiết thận thấp của amylaza, và không phải một kết quả khác thường trong tập hợp XN chuẩn.
2. Những bệnh nhân với macroamylasemia và viêm tụy có thể chẩn đoán trên cơ sở của một lipaza huyết thanh cao.

F. Lipaza lipaza đặc hiệu hơn so với amylaza (!).


V. Chẩn đoán hình ảnh
A. X Quang
1. Phim thẳng bụng trên giúp loại trừ thủng nội tạng (không khí tự do dưới cơ hoành).
2. Cho các hình ảnh không đặc hiệu của viêm tụy cấp: tắc liệt ruột chung hay tắc ruột khu trú hỗng tràng. Vôi hoá Tụy tạng có thể thấy ở người bệnh viêm tụy mãn.

B.Siêu âm
1. Hữu ích để đánh giá đường dẫn mật, sỏi mật.
2. Viêm tụy cấp được chỉ thị bởi giảm bớt hồi âm. (echogenicity), phồng to tụy, hay giãn nở khung tá tràng (ductal). Tụy không thể thấy được khoảng 40% vì quá nhiều khí trong ruột.

C. Chụp cắt lớp vi tính
1. CT scanning được tăng cường bởi thuốc tương phản, có độ nhạy 90% và tính đặc thù là 100% cho chẩn đoán viêm tuỵ cấp.
2. CT có giá trị trong phát hiện tụy phì đại (Macrosis) và những tai biến phức tạp.
* CT scan là đáng tin cậy trong chẩn đoán viêm tuỵ cấp. Tiêu chuẩn chẩn đoán được Balthazar chia vào trong 5 mức, mức D, E là nặng:
- Mức A: tụy bình thường
- Mức B: Có tiêu điểm hay tuyến phình lớn
- Mức C: bất thường tuyến được nhìn thấy trên nền mờ (xoá bờ do viêm quanh tụy)
- Mức D: một kén hay viêm tấy (phlegmon)
- Mức E: hai kén hoặc nhiều hơn, hay có khí gần bên cạnh, hoặc trong tụy (nhiễm khuẩn kỵ khí)

D. Nội soi mật-tụy ngược dòng (ERCP) Không chỉ định trong thời gian tấn công của viêm tụy cấp, nhưng nó có thể hữu ích trong những trường hợp sau đây:
1. Đánh giá trước phẫu thuật của viêm tụy tổn thương.
2. Nghi ngờ viêm tụy mật với bệnh trầm trọng không tiến bộ và có thể cần thủ thuật cắt cơ thắt và lấy sỏi ra.
3. Ở những bệnh nhân >40 tuổi mà không có nguyên nhân có thể nhận biết, ERCP chỉ thị giai đoạn tấn công của viêm tụy đã rút xuống để xác định về bệnh lý học

[A. b]VI. Đánh giá tiên lượng[/b]
Tiêu chuẩn của Ranson
- Thường dùng để đánh giá dự đoán sớm tình trạng viêm tụy cấp.
- Mỗi dấu hiệu là một điểm
+ Tại lúc thu nhậ̣n bệnh :
- Tuổi hơn 55
- WBC> 16, 000/mm3
- Glucoza máu> 200mg/dL (>10 mmol với người không đái đường)
- LDH máu> 350 IU/L
- AST> 250 U/L
+ Phát triển trong 48 giờ đầu:
- Hematocrit 10%
- BUN tăng > 5mg/dL
- PO2 độngmạch< 60mmHg
- Kiềm giảm (BE)> 4 miliEq/L
- Can xi máu < 8.0mg/dL (2 mmol/L)
- Đánh giá dịch bị ứ > 6 L

B. Tương quan điểm Ranson:
Số người chết từ viêm tụy cấp, xấp xỉ là
+ 1% với ít hơn 3 dấu hiệu (hay điểm)
+ 15% với 3 hay 4 dấu hiệu;
+ 40% với 5 hay 6 dấu hiệu, và
+ 100% với 7 hoặc hơn dấu hiệu.

* Viêm tụy nặng thường tiến triển 2 pha:
- pha đầu gồm các biến chứng chung (sốc, suy HH, vô niệu);
- pha sau là các biến chứng tại chỗ (nhiễm khuẩn tổ chức hoại tử, chảy máu, thủng ống TH và suy đa phủ tạng).

VII. Tai biến của viêm tụy
A. U giả nang là một tập hợp dịch lỏng tụy có thể tiêu dần, hay nó có thể tiến triển tới một u nang giả hoàn toàn.

B. Viêm tụy hoại tử thường xuất hiện sau nhiễm trùng mô tụy hoại tử, thường trong vòng 6 ngay sau thời kỳ bùng phát.

C. Sốc, hội chứng ARDS, suy thận và chảy máu dạ dày - ruột non là những tai biến có thể gặp.

VII. Điều dưỡng - Điều trị nội
A. Điều dưỡng
+ Sinh hiệu: q1-4h, gọi thầy thuốc nếu HA> 160/90, 120, 25, 38.5 _C; nước tiểu < 25 cc/hr trong hơn 4 giờ.
+ Hoạt động: nghỉ tại giường với WC cạnh giường.
+ Chăm sóc: Cân đối đầu vào và đầu ra, Glucoza fingerstick qid, ngừa Táo bón. Foley để dẫn lưu kín.
+ Ăn uống: NPO
+ Dịch IV: 1-4 L NS trong 1-3h, Rồi D51/2 NS với 20 mili Eq KCL/L trong 125 ml/hr.
* Săn sóc đặc biệt với các biến chứng tại chỗ và hệ thố́ng.
* Phần lớn bệnh nhân (> 80%) có quá trình viêm nhanh tiến bộ và không biến chứng.

B. Bù thể tích tuần hoàn
+ Bằng RL, NS và keo (albumin) để duy trì ổn định huyết động và lượng nước tiểu đạt 0.5-1 ml/kg/giờ.
+ Monito áp lực tĩnh mạch TW và bổ xung can xi và magie thiếu hụt.

C. Cho Tụy nghỉ.
+ Không ăn uống đường miệng cho đến khi sự buồn nôn, nôn, đau bụng đã thuyên giảm.
+ Dinh dưỡng ngoài đường tiêm hoá hoàn toàn thường là cần thiết.
+ Những nhũ tương béo là chống chỉ định nếu tăng triglixerit-huyết, và cần phải từ chối nếu amylaza huyết thanh và lipaza tăng sau khi sự sử dụng nó.
+ Sau khi những triệu chứng cấp đã giảm, amylase & lipase đã về bình thường thì cho ăn có thể bắt đầu, với tăng dần dần từ những chất lỏng đến ăn kiêng, ăn uống bình thường.

D. Hút dạ dày qua sonde mũi được sử dụng nếu tắc ruột hiện diện. Sonde dẫn lưu dạ dày hút liên tục áp lực thấp (nếu còn tắc nghẽn).

E. Thuố́c giảm tiế́t, viêm:
- Ranitidine (Zantac) 12.5mg/h (300mg trong 250 mL D5W truyền 11 mL/h) hay 50mg IV q6-8h hoặc
- Cimetidine (Tagamet) 100mg/h IV hay 300mg IV q8h hoặc
- Famotidine (Pepcid) 20mg IV q12h.
- Heparin 5000 U SQ q12h.

F. Kháng sinh.
+ KS dự phòng không nên sử dụng trong hầu hết trường hợp viêm tuỵ cấp.
+ Đa số trường hợp viêm tụy nhiễm trùng hoặc đề phòng abce, điều trị thích hợp với cefoxitin, cefotetan, ampicillin/sulbactam, hay imipenem. Liều dùng:
- Ceftriaxone (Rocephin) IM/IV: 1-2 g một lần hay bid
- Cefoxitin 1-2 gm IV mỗi 6 giờ.
- Cefotetan 1-2 gm IV q12h.
- Ampicillin/sulbactam (Unasyn)1.5-3.0 gm IV mỗi 6 giờ.
- Imipenem/cilastatin (Primaxin) 500mg IV mỗi 6 giờ.
- Ticarcillin/clavulanate (Timentin) 3.1 gm IV hay

G. Giảm đau. Meperidine 50-100mg IM/IV q3-4h prn khi đau. Meperidine (Demerol) được dùng bởi morphine có thể gây co thắt cơ trơn Oddi

H. Xử trí thuốc đặc biệt
1. Somatostatin 250mcg IV bolus, sau cho tiếp 100 mcg/h x 48 giờ, hay
2. Octreotid (Sandostatin) 100-200 mcg SC tid có thể làm giảm tử vong.
3. Insulin có thể cho nếu đường huyết quá cao.
4. Dự phòng hội chứng cai rượu với:
- Chlordiazepoxide 25-100mg IV/IM mỗi 6 giờ x 3 ngày,
- Thiamine 100mg IM/IV qd x 3ngày;
- Folic acid 1mg IM/IV qd x 3ngày;
- Multivitamin qd.

VIII. Xử trí ngoại viêm tuỵ
A. Chỉ định phẫu thuật để xử trí loại trừ những phát triển trong ổ bụng, hay nếu abxe, viêm tuỵ hoại tử, hay có triệu chứng u nang giả tuỵ lớn.

B. ERCP được chỉ định cho những bệnh nhân với viêm tụy sỏi mật trầm trọng đau liên tục 24-48 giờ. Nếu rõ ràng do sỏi, thủ thuật cắt cơ thắt cần được bổ sung.

IX.U nang giả Tụy tạng
A. Dấu hiệu của u nang giả tuỵ bao gồm tiếp tục đau bụng, nôn, buồn nôn, nhạy cảm thượng vị, khối u trong bụng và tăng amylaza-huyết. CT và siêu âm chẩn đoán xác định.

B. Xử trí U nang giả tuỵ
1. Chờ trong 6-8 tuần cho đến khi tường u nang phát triển đầy đủ.
2. Những u nang giả mà đường kính ít hơn 5 cm thường tiêu đi tự động.
3. Sau khi một u nang đã có tường vách hoàn chỉnh, nội soi thực hiện dẫn lưu. Một u nang giả ác tính cần được loại trừ bởi sinh thiết tường u nang.
4. Dẫn lưu dưới da, hay dẫn lưu điều khiển dưới CT được xem xét sau khi tường u nang dày đã xuất hiện.
X. Làm thêm khi cần:
+ XQ ngực - bụng tại giường, ECG, siêu âm, CT với thuốc tương phản. Hội chuẩn với ngoại và nội tiêu hoá.
+ Hội chuẩn phẫu thuật cần phải được tiến hành trong những trường hợp sau đây:
- Viêm tấy Tụy (phlegmon): mổ để dẫn lưu abce hay vét các mô tụy chết khác. Cần phải được tưới rửa vùng tuỵ trong hậu phẫu tiếp theo sau.
- Viêm tụy Xuất huyết: chỉ định mổ để đạt được sự cầm máu, đặc biệt từ những mạch máu lớn bị ăn mòn trong viêm tụy cấp.
- Những bệnh nhân không cải thiện tối ưu trong điều trị đúng cách, hay những bệnh nhân điểm Ranson quá cao. Phẫu thuật trong những trường hợp này có thể dẫn tới một kết qủa tốt còn hơn xác nhận một chẩn đoán khác (tử vong...).
(*) Gần đây phối hợp phẫu thuật và lọc máu liên tục cũng đã cứu sống được nhiều trường hợp trước kia tử vong 100% theo như tiêu chuẩn điểm Ranson !
- Viêm tụy Mật: Thủ thuật cắt cơ thắt (làm thông ống mật chủ) giải tỏa sự tắc nghẽn. Một thủ thuật cắt bỏ túi mật có thể thực hiện để làm sạch sỏi trong hệ thống đường mật.
+ XN khác:
CBC, Tiểu cầu, SMA 7&12, calcium, triglycerides, amylase, lipase, LDH, AST, ALT; HbAg, INR/ptT, nhóm máu sau truyền 4-6 đơn vị PRBC và 2-4 đơn vị FFP. Pancreatic isoamylase, UA...